口腔颌面外科-基本知识和基本操作2

口腔颌面外科手术的基本操作
二、止血 （二）阻断止血 临床上止血效果最明显、最可靠的方法 钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大 血管的血流，达到区域止血的目的
口腔颌面外科手术的基本操作
二、止血 （三）压迫止血 使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到 止血效果 对于较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤切除时 的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血 对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区， 可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血 如组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可 转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血 骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血 腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则 可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。 对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫 供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。
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二、止血 （五）热凝止血 使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。钳夹止 血后使用电凝，可减少线扎，缩短手术时间。 （六）低温止血 低温降压麻醉（体温降至32℃左右）可减少机体周围组 织的血容量，从而有效地减少术中出血。局部冷冻降温（通 常使用液氮）后再行手术，也可明显地减少出血。 （七）降压止血 术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地减 少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟左右为宜， 且对有心血管疾患的病员禁用。
口腔颌面外科治疗技术 基本知识与基本操作
学习目标
1、了解口腔颌面外科病史记录、专科检查（步 骤和方法） 2、了解口腔颌面外科手术的消毒、灭菌和基本 操作，创口的处理
口腔颌面外科手术的基本操作
—显露 —止血 —解剖分离 —打结 —缝合 —引流
口腔颌面外科手术的基本操作
一、显露 手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件 , 在 良好的显露情况下 , 可使手术野内 解剖关系清楚 , 不但操作 容易、方便 , 也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手 术切口设 计、患者体位以及照明有直接关系 , 手术野显露还 可使用牵引拉钩和张口器等器械。
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法 用于无组织缺损，整齐、无张力的创 口复位缝合 （1）单纯缝合 将切开的组织边缘对正缝合，可分为间断缝 合和连续缝合两种。 间断缝合即每缝一针打一个结，常用于肌、筋膜和皮肤 的缝合，优点是创缘对合整齐，且在万一出现一针断线或松 脱时不致影响全局；缺点是缝合速度较慢。 连续缝合又可分为单纯连续缝合和连续锁边缝合（毯边 缝合），前者少用，仅用于移植皮片自身嵌接处和供组织区 的缝合；后者现多用于口内牙槽的粘膜缝合。连续缝合的优 点是速度快，缺点是可能发生断线引起的缝线松脱，且创口 对位较差。
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法 （1）单纯缝合
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 1、创口原位缝合法 （2）外翻缝合（褥式缝合） 适用于创缘较薄的粘膜、松弛 的皮肤以及有内卷现象口愈合。 有纵式和横式之分，选择时应考虑创缘血供方向，使其 与缝线方向一致。为防止横式外翻缝合造成创缘缺血、坏死， 缝合时边距不宜过大（一般不超过3～4mm），针距也应适当 加大，其间若加以间断缝合则效果更为理想。
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一、显露 （二）切开： 切口确定后,以亚甲蓝画线标记,以确保其准确性,长切口 在其两侧加以标记,以便缝合时对位。 切开时,皮肤用手绷紧或固定,手术刀与组织面垂直(起刀 时垂直将刀尖刺入,移动时转至45度角切开皮肤,切完时又使 刀呈垂直位)。 准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。 注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)肿瘤手术宜使 用电刀或光刀,而整复手术不用,以期减少瘢痕。
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一、显露 （一）切口设计：为保证手术效果和减少术后搬痕畸形 , 必 须全面、综合地加以考虑。 1、解剖 :切口应尽量与手术区的神经、血管、腮腺导管等 重要组织结构行径 平行 , 以免意外损伤。 2、部位 : 功能和美观的要求 , 切口应选择比较隐藏的部 位和天然皱褶处 , 如下颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口 的方向要尽量与皮纹方向一致 （因皮肤张力方向与皮纹方向 一致 ）, 以获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求 与再次手术的切口一致。 3、长短 : 切口的长短原则上以能充分显露为宜。避免过 长或过 短。过长损伤组织多 , 术后瘢痕大 ; 过短则显露不 清 , 易造成意外损伤 , 且过分牵拉反而加重损 伤。
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三、解剖分离 显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变 组织从而完成手术 应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层 剖入 （一）锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢 痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织 损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行 （二）钝性分离：用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性 肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱 布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 2、张力创口缝合法 组织缺损在缝合时即产生张力，若不处理而勉强缝合时， 势必发生创口裂开、继发感染和愈合不良等问题。因此，对 有张力创口应在缝合前后采取减张措施。 （1）潜行分离 适用于张力较小的创口，即在创口两侧行锐 性潜行分离，使其在无张力的状态下拉拢缝合。 （2）辅助减张法 潜行分离后仍感有一定张力，即可采取此 法，常用的有纽扣减张法，火棉胶、松香乙醚无菌纱布、蝶 形胶布粘贴减张法和唇弓减张法等。 （3）附加切口减张法 组织缺损过多、广泛潜行分离后仍感 张力很大时，可采取此法扩大潜行分离的范围，分散和松弛 创缘张力；也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力， 保证创口愈合。
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五、缝合 （二）缝合的基本要求 5、皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度 （针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求 因手术性质和部位而有所不同。 整复手术以缝合边距2～3mm、针距为3～5mm 颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜 而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至 5mm以上。
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四、打结 打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的 技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。 打结的速度和质量决定着手术时间的长短和效果的好坏。 颌面外科手术中的打结应与其他外科的手术打结一样，要求 打方结、外科结，从而防止打滑结，如此才能保证质量，避 免返工重打和术后脱结出血。 口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结剧为常用， 前者在结扎和一般缝合时使用，后者则多用于口腔内及深部 缝合，在缝线过短和缝扎时也常应用。口腔内打结应打三重 结，以防松脱。
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五、缝合 （二）缝合的基本要求 4、缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、 使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻， 以免导致感染的愈合后瘢痕明显。 为此，缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直， 并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达 到满意效果。 切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷； 相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 2、张力创口缝合法
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五、缝合 （三）缝合的基本方法 3、一些特定情况下的缝合法 （1）组织内死腔缝合法 死腔可形成创口内积液或积血，继 而发生感染，故在缝合时应特别注意消灭死腔，以保证创口 顺利愈合。其方法是分层次地把相同组织对位缝合，必要时 可带缝深层组织，如组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移 一块组织（皮下组织、肌肉组织等）即可奏效。 （2）三角形皮瓣的尖端缝合法 整复手术中三角形皮瓣的尖 端缝合最为重要，处理不当则影响血运，造成尖端组织坏死。 其正确的缝合原则是：三角前尖角在90以上者，可直接缝合。 尖角小于90，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再 穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即 可使尖端嵌入对侧创缘中。
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二、止血 （四）药物止血 1、全身用药止血 主要用于凝血机制障碍的病员或在大量 输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止 血芳酸、止血敏等。 2、局部用药止血 术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、 止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以 盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血， 还可局部注射含有1：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水， 也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。
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五、缝合 （二）缝合的基本要求 1、切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等 量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会 延迟愈合过程，而且易导致感染。 2、缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈 后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针 距和边距，整形手术对此要求更高。 3、缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。
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一、显露 （二）切开：
执弓式
执笔式
抓执式
皮肤切开方法
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二、止血 止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损 伤、保证手术安全以及术后创口愈合等均具有重要意义 （一）钳夹、结扎止血 最基本、最常用的止血方法 表浅的微小血管，单纯的钳夹即可达到止血目的 较大的出血点，钳夹后用丝线结扎，或者使用电凝 某些钳夹组织较多、钳夹组织的游离端过短以及钳夹的 组织内有明显的血管者，为避免滑脱出血，可加用缝扎 大块的肌束先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠， 常用的缝扎方法为贯穿缝合法
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