残疾人基本情况登记表
残疾人基本状况登记表之欧阳语创编
残疾人基本状况登记表欧阳语创编填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或欧阳语创编“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”欧阳语创编。
残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
全国持证残疾人基本状况调查《残疾人登记表》调查情况统计表
全国持证残疾人基本状况调查
《残疾人登记表》调查情况统计表
单位：（盖章）望城区镇（街道）.已完成调查人,其中：入户调查人；电话调查
人；其它方式调查人。
1.未完成调查人，其中：查无此人人；已搬迁
人；空挂户人；外出人；迁移中人；
注销人；死亡人。
.
核查人声明：上述统计情况真实可靠，如有失真，本人愿意承担相关责任。
核查人员（签字）：
街镇残联理事长（签字）：
街镇分管领导（签字）：街镇（盖章）：
全国残疾人基本状况调查保密规定为顺利开展全国持证残疾人基本状况调查，加强数据安全，做好数据应用，各街镇残联、村（社区）残协工作人员在状况调查工作开始及信息数据使用过程中除遵守国家相关法律、法规外，要严格遵守以下保密规定：
一、对工作中接触到的残疾人信息、统计信息严格保密，不得擅自泄露或者私自向第三方提供。
二、状况调查管理系统实行实名登记制度，系统用户对进入和管理系统的用户账号及相关信息及在系统中进行数据统计分析查询和信息提取等行为本身具有保密义务，不得泄露给其他单位和个人使用。
三、相关数据仅限在涉残相关工作中使用，不得用于与残疾人工作无关及营利性活动。
但根据政府要求、命令或法律法规规定必须提供的除外。
四、未经授权，不得发布任何状况调查统计类数据。
附件：3：
望城区持证残疾人专社区（村）盖章：玉本状况调查工作信息采集进度登记表（底册）时间：调查人员签名：。
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新--残疾人登记表
2.财产性收入
3.社会救助与社会福利
4.家庭成员供养
5.其他
1.在校学习（跳转R25） 2.退休（跳转R22）
3.无意愿就业（跳转R22）
4.无就业技能
5.丧失劳动能力（跳转R2） 6.农用土地被征用
7.其他
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 5.其他帮扶
3.农村实用技术培训 6.无
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
3.治疗无效果
R34.针对自身残疾，
动态更新年度内是否 1.手术
得到或使用过以下服 4.辅助器具
务（★1-5项可多选）
基 本 康
R35.未得到康复服务 的原因（★R34选6的填 1.不了解相关知识和信息 报此项，其他跳过此项： 3.交通不便
复 可多选）
2.药物 5.护理
2.家庭经济困难 4.其他
3.功能训练 6.未得到
R36.针对自身残疾， 目前是否还需要以下 服务（★1-5项可多选）
1.手术 4.辅助器具
2.药物 5.护理
3.功能训练 6.不需要
无障碍
R37.动态更新年度内你家是 否进行过无障碍改造
R38.目前你家有哪些无障碍 改造需求 （★1-8项可多选）
1.是
2.否
1.家门口坡化、扶手
2.房门改造
5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）
8.其他ห้องสมุดไป่ตู้
9.无需求
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
补充问题： B1.若本人户中还有其他持证残疾人，请登记他们的姓名和残疾人证号（2人以上可附表后）：
姓名
残疾人证号
姓名
残疾人证号
申报人：
全国持证残疾人基本状况调查登记表(模板)
5.未得到 5.不需要
R25.目前您家有哪些无障碍改造需 1.出入口改 2.卫生间改造 3.厨房改造 4.卧室改造
求（★1-7 可多选）
5.闪光门铃、可视门铃等 6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等 7.其他 8.无需求
文化体育（6-69 周岁填报）
R26.过去一年内是否经常参加文化 体育活动 R27.不能经常参与文化体育活动的 原因（★R26 选否的填写此项，可 多选）
4.其他
R11.目前就业帮扶需求（★ 1.职业技能培训
1-5 项可多选）
4.资金信贷扶持
2.职业介绍 5.其他帮扶
3.农村实用技术培训 6.无需求
社会保障
R12.参加职工社会保险情况 （★16 周岁及以上填报；13 项可多选）
1．养老保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）
R13.是否参加城乡居民基本 1.是
1．是
1.没有适合自己的活动项目 3.没人组织指导
2.否
2.没有适合的场所和设施 4.其他
B1:补充问题： 户主姓名
申报人:
户主身份证号 信息采集员：
填表日期：20 年 月 日
全国持证残疾人基本状况调查登记表
个人登记表
县（区、市）
乡（镇、街道）
村（社区）
表 号 ：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2021]70 号 有效期至：2024 年 6 月
R1.姓 名
R2.残疾人证号
R3. 婚 姻 状
况（★20 周 岁及上以填
1.未婚
报）
R4.联系人姓名（★智力、
精神和 17 周岁及以下残疾
人填报）
2.已婚有配偶
残疾人基本情况登记表
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
dengjibiao残疾人--全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
dengjibiao残疾人--全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表残疾人登记表一、个人信息1、姓名：____________________2、性别：____________________3、出生日期：__________________4、残疾类别：__________________5、残疾程度：__________________6、户籍地质：__________________7、现居住地质：_______________二、家庭状况1、家庭成员：__________________2、家庭经济状况：_______________3、家庭社会保障情况：____________三、教育情况1、就读学校：__________________2、教育阶段：__________________3、学习情况：__________________四、就业状况1、目前职业：__________________2、就业单位：__________________3、就业待遇：__________________五、医疗保健服务1、就医情况：__________________2、医疗康复服务需求：____________六、文化娱乐需求1、参加文化娱乐活动情况：________2、文化娱乐设施需求：____________七、普通生活需求1、卫生设施需求：_______________2、生活辅助用具需求：____________3、家政服务需求：_______________八、社交交往需求1、社交活动参与情况：____________2、社交交往辅助服务需求：________九、辅助就业需求1、就业技能培训需求：____________2、就业辅助设施需求：____________十、法律援助需求1、法律援助需求：_______________2、法律援助机构联系情况：________十一、其他需求_____________________________附件.1、残疾证明材料2、相关医疗报告3、就业情况证明文件4、教育相关证明文件法律名词及注释：1、残疾类别：- 视力残疾：指眼球或视觉通路的异常或缺陷，导致视力受损的情况。
残疾基本情况筛查表1
（）2、盲杖（）7、装配假肢
（）3、助听器（）8、装配矫形器
（）4、辅助坐卧翻身站立器具（）9、无此方面需求
（）5、拐杖及助行器具（）10、其他＿＿＿
生产生活
需求状况
（）1、申请低保（）2、社会救助（）3、康复救助（）4、教育救助（）5、托养（）6、法律援助（）7、无障碍设施（）8、志愿者服务（）9、其他（）10、无此方面需求
受教育状况
1、（）未上过学2、（）小学3、（）初中4、（）高中5、（）中专及技校
6、（）大学专科7、（）大学本科8、（）研究生
在读学生
是（）否（）
残疾学龄儿童少年未上学原因
（18岁以下人员填写）
1、（）家庭困难2、（）行动不变3、（）其他
康复需求状况
康复医疗服务需求
功能训练服务要求
辅助器具服务要求
（）1、白内障复明手术（）5、精神病服药
（）2、肢体矫治手术（）6、无此方面需求
（）3、精神病住院治疗（）7、其他-＿＿＿＿＿＿
（）4、人工耳蜗植入手术
（）1、盲人定向行走训练（）6、感知能力训练
（）2、低视力视功能训练（）7、认知能力训练
（）3、听觉言语能力训练（）8、工疗
（）4、运动功能训练（）9、无此方面需求
（）5、生活自理训练（）10、其他＿＿＿
个人基本情况
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（）男（）女
·
身份证号码
婚姻
状况
1、（）未婚2、（）已婚
3（）.离异；4.（）丧偶
家庭基本情况
家庭人口数
就业人数
残疾人口数
联系人
联系电话
山东残疾人基础信息登记表
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况Fra bibliotek○无类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
!( 残疾程度较重 *( 交通不便
"( 家庭经济困难 %( 推迟入学年龄
就业扶贫 周岁填报
'!$( 是否就业 '!&( 残疾人就业形式 O YZ +!") '!+( 未就业主要生活来源 '!,( 未就业主要原因 '"#( 动态更新年度内得到
的就业扶贫帮扶
!( 是 !( 按比例就业 *( 公益性岗位就业 !( 退休金 养老金 *( 家庭成员供养 !( 在校学习 O YZ +!() *( 无就业技能 !( 职业技能培训 *( 资金信贷扶持
人联系电话
村 社区
')( 户口性质
!( 农业
"( 非农业
!( 未婚
"( 已婚有配偶
)( 离婚
*( 丧偶
'%( 联系人姓名 ! *+,-./ #$ "0$ %1234'(5 '&( 是否在敬 养 老院
福利院 荣军院等居住
固话
手机
!(6 7 8'(9:,;<=>/?@ABCDEFGHI)
#$ 最低生活保险 "$ 特困人员救助供养 &$ 其他救助 教育救助 住房救助 就业救助和其他临时救助 #$ 困难残疾人生活补贴 %$ 其他福利补贴 #$ 是 & <= *&"% #+ 居家托养 "$ 重度残疾人护理补贴 &$ 未享受 "$ 否 "+ 日间照料
基本医疗与康复
!"-$ 是否享受
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
xx残疾人基本情况调查表
xx残疾人基本情况调查表xx残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号：本人编号：差不多信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾类别(可多项选择)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 2不能自理★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多项选择) 8外语9 计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多项选择)：1有老有残2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1 平房2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多项选择)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1一般学校随班就读2一般学校特教班 3特教学校〔院〕康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复〔可多项选择〕1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具适配〔可多项选择〕1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练〔可多项选择〕1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导〔可多项选择〕1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享受就业状况★〔16岁以上填报〕农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工4经商 5其他 6无种养能力非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政治理人员4私营企业主〔无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7一般工人 8技术工人位者不填〕 9零散务工人员 10其他同意就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多项选择) 5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有同意过社会保障与服务社会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多项选择) 6商业保险7其他保险8意外损害保险 9任何保险都没有生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多项选择) 5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7 以上均没有本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助11无任何需求已同意的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。
合 肥 市 残 疾 人 状 况 登 记 表
合肥市残疾人状况登记表家庭详细住址：残疾人证号：
填表日期：年月日
填表说明：
1、户口性质：指农业非农业 7、训练：接受聋儿语训或智残儿童、肢体残疾者功能训练的
2、医疗费性质：指公费、自费划“√”，否则划“×”
3、残疾部位：指肢体残疾部位 8、精神病综合防治：指按试点要求采取防治措施的，有的划
4、法定监护人：指精神、智力残疾和老年、未成年残疾人的亲属“√”，没有的划“×”
或抚养、赡养人 9、器具：指特殊用品和辅助用具
5、享受优惠政策主要项目：主要指农村残疾人已落实的减免、优 10、现所在单位：填所在单位名称；学生填所在学校名称
惠项目 11、从业性质：指全民、集体、个体：
6、手术：接受白内障复明或肢体残疾矫治手术的划“√”，否则 12、家庭情况：只填写与本人共同居住、生活的家庭成员
划“×”。
残疾人基本状况登记表完整
残疾人基本状况登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）残疾人基本状况登记表填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”附件3：残疾人精准康复服务入户信息登记表日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。
厦门市思明区残疾人状况登记表
政治面貌 婚姻状况 残疾类别 致残时间 社会救济 元 / 年 手术 训练 手术 训练
亲属供养 元/年 精神病综合防治 其它 精神病综合防治 其它 填表时间：
已 康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接
受 复
已使用 器 具
需 康
接
受 复
需使用 器 具
居委会：
厦门市思明区残疾人状况登记表
家庭详细住址： 姓 名 性 别 出 生 年 月 医疗费性质 等 级 残 疾 部 位 截肢（ ） 假肢（ ）
单 位 社 医 保（ ） 全 民 医 保（ ） 自 费（ ）
电话： 民 族
残疾人证号： 文化程度 户口性质 身份证号 致残原因 法定监护人 享 惠 受 政 优 策 主要项目 折款（元/年） 助 听 器（ ） 人工耳蜗（ ） 助 视 器（ ） 盲 杖（ ） 拐 杖（ ） 轮 椅（ ） 代 步 车（ ） 是否低保（ ） 二 寸 免 冠 照 片
09 国家基本公共卫生服务项目省增残疾人管理项目-残疾人基本情况登记表-定稿
辖区残疾人基本情况登记表
姓名性别出生年月
家庭住址
联系电话
残疾类型
视力□听力□言语□智力□肢体□残疾原因
先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详□诊断
诊断结果
诊断机构
分级（有残疾证）
重度□中度□轻度□不详□
日常生活评价
完全正常□功能下降□功能明显障碍□
康复治疗情况
康复机构医院□学校□护理院□康复中心□卫生院（社区卫生服务中心）□其他□
康复方案
现存主要健康问题
脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建衰竭5充血性心力衰竭 6
心前区疼痛7其他
血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
神经系统疾病1未发现2有
其他系统疾病1未发现2有
是否纳入慢病患者管理：
健康状况提供者：责任医生：登记时间：。
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残疾人基本情况调查表
姓名
性别
年龄
照片
学历
民族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房