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中医执业医师《中医内科学》预习知识：血证
中医执业医师《中医内科学》预习知识：血证【概说】一、▲概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。
二、沿革：1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。
2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。
3、《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。
4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。
5、《济生方失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。
”而对血证的病机，则强调因于热者多。
6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。
7、《医学正传血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。
自此之后，血证之名即为许多医家所采用。
8、《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。
提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。
10、★晚清唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。
(自己的看法：止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治，包括适当选用止血药。
消瘀是谓在血止之后，应考虑有无瘀血内留，而适当使用活血化瘀方药。
宁血是谓要针对病人的具体情况，消除导致血证的原因。
补血是谓出血之后，尤其是出血量多者，多有血虚，应予益气生血，以促进康复。
)三、讨论范围：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】1、共同病机：火热熏灼，破血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类2、病理性质有虚实之分，并可从实转虚。
中医内科学之血证
标本兼顾：在治疗血证时，既要针对病因进行治疗，也要针对症状进行治疗，以达到标本兼顾的效果。
4
预防为主：在治疗血证的同时，也要注重预防，通过调整生活方式、饮食习惯等，降低血证的发生率。
常用方剂
归脾汤：用于治疗心脾两虚、气血不足的血证
补中益气汤：用于治疗脾虚气弱、血虚气滞的血证
02
桃仁红花煎：用于治疗血瘀气滞、脉络不通的血证
02
饮食不节：暴饮暴食、偏食、过食辛辣刺激食物等，导致脾胃功能失调，气血运行失常，出现血证。
03
劳倦过度：过度劳累、熬夜、思虑过度等，导致脏腑功能失调，气血运行失常，出现血证。
04
2
血证的诊断与治疗
诊断方法
01
望诊：观察患者的面色、舌象、脉象等
02
闻诊：询问患者的症状、病史等
03
问诊：询问患者的症状、病史等
2
生活习惯：保持良好的作息习惯，避免熬夜、过度劳累
3
运动锻炼：适当进行有氧运动，如慢跑、游泳、瑜伽等
4
情绪调节：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，影响身体健康
生活习惯注意事项
保持良好的作息时间，避免熬夜和过度劳累。
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和过度饮酒。
保持良好的心理状态，避免过度焦虑和紧张。
保持良好的运动习惯，避免久坐和缺乏运动。
保持良好的卫生习惯，避免感染和疾病。
定期进行体检，及时发现和治疗疾病。
谢谢
演讲人
中医内科学之血证
目录
壹
血证概述
贰
血证的诊断与治疗
叁
血证的预防与调养
1
血证概述
血证的定义
A
血证是指血液在脉道中运行失常，导致脏腑、经络、形体、官窍等出现异常表现的一类病证。
中医内科学血证资料
寒
寒邪侵袭，凝滞血脉，血行不畅 而引起痛经、闭经等。
暑
暑邪侵袭，耗伤津液，血液浓缩 而引起血证。
火
火热内盛，迫血妄行，导致血溢 脉外而引起各种血证。
燥
燥邪侵袭，耗伤阴液，导致血液 黏稠而引起血证。
湿
湿邪侵袭，困阻脾胃，影响气血 生化而引起血证。
内伤七情
01
02
03
喜
过喜伤心，导致心气涣散 ，血脉失养而引起血证。
食疗调养
根据血证的证型，选用相应的食疗方 进行调养，以辅助治疗和恢复健康。
THANKS.
非药物治疗
针灸治疗
通过针刺相关穴位，调节气血 ，达到治疗目的。
推拿按摩
通过按摩相关部位，促进血液 循环，缓解症状。
拔罐疗法
通过拔罐吸附相关部位，促进 气血流通，缓解症状。
气功疗法
通过调心、调息、调身，达到 治疗目的。
食疗与养生
饮食调养
根据血证的病因病机，选择相应的食物进行 调理。
环境调节
保持室内空气清新，避免接触有害物质。
养生保健
保持良好的生活习惯，如规律作息、适当运 动等。
心理调适
保持心情愉悦，避免情绪波动。
血证的预防与调护
06
预防措施
饮食调理
起居调护
保持饮食清淡，避免过度辛辣、刺激、油 腻的食物，多食用养血补血的食物，如红 枣、桂圆、黑芝麻等。
保持规律作息，避免过度劳累，保证充足 的休息和睡眠时间。
情志调护
预防外感
房事过度导致肾气不 固，血溢脉外而引起 血证。
过度安逸导致气机不 畅，血脉运行不畅而 引起血证。
瘀血内阻
• 瘀血内阻导致气血运行不畅，脉络不通而引起血 证。
血证(中医内科学)
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握各种常见血证的诊断要点、辨证论治。 2.熟悉血证的常见病因病机，各种血证的类证鉴别、预防调护方法。 3.了解血证的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对各种血证患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为血证患者开展预防与调护指导。
案例导入
患者张某，男，42岁，工人，2013年8月13日就诊。 患者自述：上腹部疼痛，时断时续，达11年之久；10天前，不起火热熏灼或气虚不摄， 致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄 于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性 疾患。
历史沿革
《黄帝内经》中，对血的生理及病理有较深入的认识，对部分 血证有所论述，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论 述，其中关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种血证病 机的重要理论依据之一。
(3)病理性质：有虚实之分，实证常向虚证转化。由气火亢盛所致 者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。且出 血之后常留瘀，使出血反复难止。
(4)病理转化：虚实常发生转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行， 但在反复出血之后，阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去 气伤，气虚阳衰，不能摄血。因此，有时阴虚火旺及气虚不摄， 既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血 之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血， 妨碍新血的生长及气血的正常运行，又会导致血虚，使出血加重 或反复不止。
2）病史：有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
1.常见病因
(1)感受外邪
六淫外邪侵袭，以热邪及湿热之邪为主，均可损 伤脉络，而致出血。
(2)情志过极
恼怒过度，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，上 逆犯肺，损伤肺络，则咯血、衄血；横逆犯胃， 胃络损伤则吐血。
中医内科学——血证
中医内科学——血证一、概念凡血液不循常道，或上溢口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
在古代医籍中，亦称为血病或失血。
二、病因病机1.外感六淫2.酒食不节3.情志过极4.劳倦过度5.病后诱发三、诊断要点鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻窍溢出者，都可诊断为鼻衄。
齿衄：血从牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
咳血1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血。
2.患有慢性咳嗽，喘证或肺痨等肺系疾患的病史。
3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。
吐血1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。
血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。
2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、徵积等宿疾。
3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。
便血1.大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。
2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。
3.实验室检查，大便潜血阳性者。
尿血1.小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。
2.部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。
紫斑1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。
2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。
四、鉴别诊断鼻衄1.外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。
2.经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。
中医执业医师考试中医内科学必考考点气血津液病证
1郁证
肝气郁结
证
疏肝解郁，理气畅中
柴胡疏肝散
气郁化火
证
疏肝解郁，清肝泻火
丹梔逍遥散
痰气郁结
证
行气凯郁，化痰散结
半夏厚朴汤
心神失养
证
甘润缓急，养心安神
甘麦大枣汤
心脾两虚
证
健脾养心，补益气血
归脾汤
心肾阴虚
证
滋养心肾
天王补心丹&六味地黄丸
2血证
畀衄
热邪犯肺
证
证
益气健脾，生津止
渴
七味白术散
下消
肾阴亏虚
证
滋阴固肾
六味地黄丸
阴阳两虚
证
滋阴温阳，补肾固
涩
金匮肾气丸
5癌病
脑瘤
痰瘀阻窍
证
息风化痰，祛瘀通
窍
通窍活血汤
风毒上扰
证
平肝潜阳，清热解
毒
天麻钩藤饮&黄连解毒汤
阴虚风动
滋阴潜阳息风
大定风珠
证
肺癌
瘀阻肺络
证
行气活血，散瘀消
结
血府逐瘀汤
痰湿阻肺
证
健脾燥湿，行气化
痰
二陈汤&舌蒌薤白半夏汤
血
知柏地黄丸
脾不统血
证
补中健脾，益气摄
血
归脾汤
肾气不固
证
补益肾气，固涩止
血
无比山药丸
紫斑
血热妄行
证
清热解毒，凉血止
血
十灰散
阴盛火旺
证
滋阴降火，宁络止
血
茜根散
气不摄血
中医执业医师考试辅导：血证的基本病机及转化
考试需要掌握内容：
血证的病位：根据出血部位，分属不同脏腑。
共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。
病理性质：由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。
虚实常发生转化。
如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。
因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。
中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证
中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证中医执业医师《中医内科学》必考内容血证细目一：概述一.血证的概念及源流1.血证的概念凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。
2.血证的源流《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。
有关篇章对血溢.血泄.衄血.咳血.呕血.溺血.溲血.便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。
《金匮要略》最早记载了泻心汤.柏叶汤.黄土汤等治疗吐血.便血的方剂。
《诸病源候论》将血证称为血病。
《备急千金要方》收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤。
《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起。
并以“血证”之名概之。
《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血.补肝.降气在治疗吐血中的重要作用。
《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
《血证论》是论述血证的专书，提出了止血.消瘀.宁血.补血的治血四法。
二.血证常见病证鼻衄.齿衄.咳血.吐血.便血.尿血.紫斑的概念鼻腔出血，称为鼻衄。
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄.牙宣。
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。
便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。
小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。
三.《血证论》.《景岳全书》.《先醒斋医学广笔记》关于血证病机.治则的论述《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机.辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血.消瘀.宁血.补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
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5．病后诱发 久病热病之后， 一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血 行而致出血； 二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉 外而致出血； 三则久病人络，瘀血阻滞，血难归经， 因而出血。
三、诊查要点
（一）诊断依据：
1.鼻衄 2.齿衄 3.咳血 4.吐血 5.便血 6.尿血 7.紫斑
四.病性
有虚有实 实以热、瘀为主 虚为气虚或阴虚火旺
六、病因病机
外感六淫 酒食不节 情志过极 劳倦过度 大病久病之后 等均可引起血液不循经脉运行，溢之于 外而导致血证的发生。
1．外感六淫 外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄； 湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血； 热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿 血。 2．酒食不节 饮酒过多或过食辛辣， 一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，而 致衄血、吐血、便血。 二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血 溢脉外也可导致出血。
（三）、范围
多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统 疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起 的出血性疾病
二、病因病机
（一）病因：多种 （二）病机：迫血妄行，气虚不摄 “火盛，气伤” （三）预后
二、病象
咳、吐、（鼻、齿、肌）衄、尿、便 热：血色鲜红+热象（实热、虚热） 虚：血色淡红+气虚（疲乏、气短、脉虚） 瘀：出血夹有血块+瘀主证（颜面黎黑，皮肤 干涩，舌有瘀斑） 三、病位 咳血在肺 衄血在五官、皮肤 吐血在胃 便血在胃及在肠 尿血在肾与膀胱
实证可向虚证转化。 血证始为火热偏亢者，若反复发作，阴 分必伤，虚火内生； 或火热伤络，反复发作不愈，出血既多， 气亦不足，气虚阳衰，更难摄血。 因此，在一定情况下，属实的火热之邪 引起的反复不止的出血，可以导致阴虚 和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是 导致出血日久不愈和反复发作的病因。 如此循环不已，则是造成某些血证缠绵 难愈的原因。
中内-血 证
齿衄
1 ．胃火炽盛---------加味清胃散合泻 心汤 2．阴虚火旺----------知柏地黄丸合茜 根数
咳血
1、燥热伤肺--------桑杏汤
2、肝火犯肺--------泻白散合黛蛤散 3、阴虚肺热--------百合固金汤
临床进展：
支气管扩张
实证 肺胃实火型 肝火犯肺型 痰热蕴肺型 虚证—阴虚肺热
1、血热妄行--------十灰散 2、阴虚火旺--------茜根散 3、气不摄血--------归脾汤
小结：
热邪：实热： 外邪—鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤 胃热—鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、 肝火—鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散 肠道湿热—便血：地榆散 下焦熱盛—尿血：小蓟饮子
鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血
紫斑
胃、脾（血）
3．辨证候之寒热虚实 实火（火热炽盛） 火热熏灼，迫血妄行 虚火（阴虚火旺） 气虚不摄或阳虚、虚寒
．治疗原则
．治火：实火—清热泻火
虚火—滋阴降火
．治气：实证—清气降气 虚证—补气益气 ．治血：凉血止血，收敛止血， 活血止血
收敛止血药：仙鹤草、白及、藕节、 紫珠 凉血止血药：大小蓟、槐花、地榆、 茜草、侧柏叶、白茅根、 活血止血药：丹参、川芎、益母草、 三七 收涩止血药：血余炭、棕榈炭、蒲黄 温经止血：艾叶、灶心土
诊断与鉴别诊断
1、诊断要点 ①、依据病史与起病情况 咳血 多有咳嗽，喘证或肺痨等病史； 咳血之前多有胸闷或喉痒等症； 吐血 常有饮食内伤，或胃痛 , 胁痛等病 史；一般发病较急，吐血前多有 恶心，胃脘不适头晕等； 便血 多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或 肝硬化病史； 尿血、衄血、紫斑无特殊病史；
中医执业医师考试中医内科学复习整理：第四十一节血症
(一)鼻衄1热邪犯肺证——桑菊饮桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶; 清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。
2胃热炽盛证——玉女煎(牛膝滋补肾水，引热下行)玉女煎中熟地黄，滋肾清胃效力强，石膏知母麦牛膝，牙痛齿衄用之良。
3肝火上炎证——龙胆泻肝汤(柴胡引经药)龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻开; 木通甘草当归同，肝经湿热力能排。
4气血亏虚证——归脾汤归脾汤用参朮芪，归草茯神远志齐; 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。
(二)齿衄1胃火炽盛证——加味清胃散合泻心汤泻心汤：大黄+黄芩+黄连清胃散清胃散中当归连，生地丹皮升麻全; 或加石膏泻胃火，能消牙痛与牙宣。
(黄连+生麻上炎之火得降，内郁之热得降，阳明引经药)2阴虚火旺证——六味地黄丸合茜根散六味地黄益肝肾，山萸山药泽苓丹。
茜根散方歌一茜根散方真好记，阿胶芩草干生地; 苔黄脉数血鲜红，侧柏颜色要翠绿。
方歌二阿柏黄芩地黄甘(三)咳血1燥热伤肺证——桑杏汤桑杏汤中浙贝宜，沙参栀豉与梨皮; 干咳鼻涸又身热，清宣凉润燥能祛。
2肝火犯肺证——泻白散合黛蛤散泻白散(清泻肺中伏火，清郁热，小儿稚阴)泻白甘草地骨皮，桑皮再加粳米宜; 泻肺清热平咳喘，又可和中与健脾。
黛蛤散：青黛+蛤蚧3阴虚肺热证——百合固金汤(肺肾阴虚)百合固金二地黄，玄参贝母桔草藏; 麦冬芍药当归配，喘咳痰血肺家伤。
(四)吐血1胃热壅盛证——泻心汤合十灰散泻心汤：大黄+黄芩+黄连十灰散用十般灰，柏茜茅荷丹榈随; 二蓟栀黄皆妙黑，凉降止血此方推。
2肝火犯胃证——龙胆泻肝汤(柴胡引经药)3气虚血溢证——归脾汤(五)便血1肠道湿热证——地榆散合槐角丸地榆散 (茯苓茜根栀芩连)地榆散可止便血，山栀芩连冷若雪; 云苓薤白紫茜根，此方能将邪热解。
组成：地榆、山栀、云苓、薤白、茜草、黄芩、黄连共七味药。
槐角丸槐角丸有地榆防，当归黄芩枳壳匡; 血热得凉自可止，擅治肠风又脱肛。
2气虚不摄证——归脾汤3脾胃虚寒证——黄土汤(组方特点：甘苦合用，刚柔互济) (黄土：君药温中止血，又叫灶心土)方歌一黄土汤中朮附芩，阿胶甘草地黄并; 便后下血功独擅，吐衄崩中效亦灵。
中医师-中医内科学-血证
第二十六单元至第二十八单元合并讲解第二十六单元血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
在古代医籍中，亦称为血病或失血。
病因病机1.血证的基本病因感受外邪，情志过极，饮食不节，劳倦过度，久病或热病等。
2.各类血证与脏腑的关系同一血证，可以有不同的脏腑病变而引起。
例如同属鼻衄，病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。
诊断和类证鉴别1.各类血证的诊断要点（1）鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
（2）齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
（3）咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。
多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
（4）吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。
多有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。
（5）便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。
多有胃肠或肝病病史。
（6）尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
（7）紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。
紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作，重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。
小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
2.咳血与吐血的鉴别咳与吐血血液均经口出，但两者截然不同。
咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。
吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
3.便血之远血与近血的鉴别便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。
中医内科学——血证(2)
中医内科学——血证(2)真题演练1、尿血宜与何种淋证鉴别A.膏淋B.血淋C.石淋D.劳淋E.热淋2、治疗尿血肾气不固者，应首选A．六味地黄丸B．十灰散C．春泽汤D．保真汤E．无比山药丸3、患者小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。
其治法是A．清肝凉血，化瘀止血B．清利湿热，凉血止血C．清热泻火，凉血止血D．清心泻火，宁络止血E．清热生津，宁络止血4、患者便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治疗应首选 A．当归补血汤B．归脾汤C．黄土汤D．无比山药丸E．黄芪建中汤5、紫斑的病位在A.颜面B.躯干部C.臀部D.四肢E.皮肤答案：BECCE知识点：五、便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证。
肠道湿热：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治以清化湿热，凉血止血之法。
方用地榆散合槐角丸。
气虚不摄：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
治以益气摄血之法，方用归脾汤。
脾胃虚寒：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治以健脾温中，养血止血之法。
方用黄土汤。
六、尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病症，称为尿血。
随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。
下焦湿热：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
治以清热泻火，凉血止血之法，方用小蓟饮子。
肾虚火旺：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸饮，舌质红，脉细数。
治以滋阴降火，凉血止血之法，方用知柏地黄丸。
脾不统血：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
治以补脾摄血之法，方用归脾汤。
肾气不固：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
治以补益肾气，固摄止血之法，方用无比山药丸。
中医执业医师内科学练习题：血证
中医执业医师内科学练习题：血证血证的概念凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
在古代医籍中，亦称为血病或失血。
血证的病因病机病因感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等。
病机1.火热熏灼、迫血妄行。
2.气虚不摄、血溢脉外。
3.瘀血阻络、血不循经。
病理性质——有虚有实。
火热——实火、虚火。
外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火属实火，阴虚火旺属虚火。
气虚——仅见气虚;气损及阳，阳气亦虚。
在疾病发展变化过程中，常实证虚证：1.火盛气逆，迫血妄行反复出血，阴血亏损，虚火内生;2.出血过多，血去气伤气虚阳衰，不能摄血。
因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
【A2型题】患者，男，37岁。
有饮酒史。
脘腹胀闷作痛，吐血紫黯，夹有食物残渣，口苦口臭，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。
诊为吐血，其证候是A.胃热壅盛B.肝火犯胃C.气虚血溢D.络瘀血溢E.以上均非『正确答案』A『答案解析』吐血，胃热壅盛证——泻心汤合十灰散。
关格【A1型题】关格肝肾阴虚，肝风内动证的治法为()A.温补脾肾，化湿降浊B.温阳固脱，降浊开窍C.滋肝补肾，平肝息风D.温补肾阳，化气行水E.升清降浊，化气行水『正确答案』C『答案解析』肝肾阴虚，肝风内动治法：滋补肝肾，平肝息风。
代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。
与关格关系最为密切的脏腑是()A.肺B.脾C.肾D.膀胱E.大肠『正确答案』C『答案解析』关格病变脏腑——脾肾，总属肾与膀胱的病变，但以肾为主。
郁证郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
郁证的病因病机(一)病因七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。
(二)病机基本病机——肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。
病位——肝，涉及心、脾。
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中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证
细目一：概述
一、血证的概念及源流
1.血证的概念
凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。
2.血证的源流
《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。
有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。
《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。
《诸病源候论》将血证称为血病。
《备急千金要方》收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤。
《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起。
并以“血证”之名概之。
《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
《血证论》是论述血证的专书，提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。
二、血证常见病证鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念
鼻腔出血，称为鼻衄。
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。
便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。
小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。
三、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述
《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
四、血证与西医病名的关系
西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
细目二：病因病机
一、血证的常见病因
内因：情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后（久病阴伤、气虚、血瘀）。
外因：感受外邪，以热邪及湿热所致者为多。
二、血证的基本病机及转化
血证的病位：根据出血部位，分属不同脏腑。
共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。
病理性质：由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。
虚实常发生转化。
如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。
因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。
细目三：诊断和类证鉴别
一、各类血证的诊断要点
（一）鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
（二）齿衄
血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
（三）咳血
1.血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。
2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
（四）吐血
L发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
2.血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。
3.有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。
（五）便血
1.大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。
2.有胃肠或肝病病史。
（六）尿血
小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
（七）紫斑
1.肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。
2.紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。
3.重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。
4.小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
二、尿血与血淋的鉴别
血淋与尿血均表现为血由尿出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。
三、咳血与吐血的鉴别
咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。
咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；
吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
四、便血之远血与近血的鉴别
远血其位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。
近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化道），血便分开，或便外裹血，色多鲜红或黯红。
五、紫斑与出疹、丹毒的鉴别
1.与出疹相鉴别：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。
紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。
且二者成因、病位均有不同。
2.与丹毒相鉴别：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。
细目四：辨证论治
细目五：预后
一、影响血证预后的三个因素
血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。
二是与出血量的多少密切有关。
出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。
三是与兼见症状有关。
出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。
二、吐血严重的预后
吐血若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症，预后较差，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。