感染性休克病例

诊断
• 1、直肠癌 直肠癌根治性切除术 吻合口瘘 乙状结肠造瘘术后 • 2、感染性休克 • 3、MODS（呼吸、循环、胃肠、 肾脏） • 4、电解质紊乱 低钾血症 • 5、高血压病 高血压2级 高危组
诊疗计划
• • • • • • • • • • 给予ICU重症监护，生命体征监测； 呼吸机辅助呼吸； 补液，加强容量管理；血管活性药维持血压； 纠正贫血，改善凝血功能； CRRT清除炎症因子（CVVH，机器零平）； 血流动力学监测； 留取外周及中心静脉血培养； 抗感染（亚胺培南+替硝唑）； B超动态观察腹腔变化； 等综合治疗。
收缩压低于 90mmHg或较原 基础值下降的幅 度超过40mmHg， 至少一小时，或 血压依赖输液或 药物维持；
病历
• 患者男性，57岁，主因腹胀伴腹痛3年于 2011-3-4入住外三科。 • 肠镜提示距肛缘8cm可见一溃疡病变， 病理为腺癌。 • 完善术前检查：心脏EF67%，SV75ml； 肺功能VCmax97，FEV1 82.3。
• 推荐意见13：严重感染与感染性休 克早期复苏应达到：中心静脉压 8~12mmHg,平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h,中心静脉血氧饱和 度或混合静脉血氧饱和度≥70%。 （B级）
针对该患者，入科后 给予液体复苏，6小时 CVP、MAP、尿量均 达标。SvO258%。
• 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早
• 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管 活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗 的基础上，并通过深静脉通路输注。（E 级） • 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可 作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。 （B级）
患者在液体复苏的 同时，去甲肾上腺 素用量为 0.3ug/kg/min
多巴胺用量为 5ug/kg/min.
治疗过程
• 患者体温高，间断寒战发作。 • CVVH于2011-3-18 10：30滤器凝血 下机，停用血管活性药。 • 3-18抽血培养（3-14）结果提示屎肠 球菌，抗生素加用替考拉宁。 • 3-19~3-23患者24小时液体均为负平衡。 • 3-24转出ICU。
容量管理
15000 10000 5000 0 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 -5000 -10000 3.2 3.21 3.22 3.23 入量 出量 平衡
辅助检查
血气分析
血常规
PH 7.296，PCO225.4， PO2 116.9， BE -12.9，FiO20.4。 WBC 3500/mm3， NE 71.7%， HG86.7， PLT 79.3*109/L。
电解质 K+ 3.13mmol∕L。 肾功能 Cre220.7ummol/L。 APACHE Ⅱ评分30分。
1.18
29.4 3.34 15.4 0.84 1.06 1.3 113.5
5
5
5
4
4
2
2
成人严重感染与感染性休克血流动 力学监测与支持指南
• 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血 流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况 下的组织缺氧。（E级） • 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个 进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助 于早期诊断。（E级）
休克
• 有效循环血容量减少 • 组织灌注不足 • 细胞代谢紊乱和功能受损
休克分类
• • • • 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、梗阻性休克 4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克
感染及感染性休克相关概念
全身炎性反应综合征(SIRS)
全身性感染(SEPSIS) 严重感染与感染性休克
多脏器功能障碍综合征
①T﹥38或﹤36℃②P ﹥90次/分
SIRS
③R ﹥20次/分或PCO2 ﹤32mmHg
④WBC ﹥12000或﹤4000mm3或 幼稚型细胞﹥10%
SEPSIS
致病微生物引起的SIRS
全身感染伴有器官功能不 全、组织灌注不足或低血 压
SEVERE SEPSIS
SEPSIS SHOCK
术前手术危险程度handerson评分
1分 2分 3分
VCmax
FEV1 年龄 吸烟 COPD 手术部位 呼吸道症状、临床体征
<50
65-75 >65 有 有 开腹 有 上腹开胸 50-64 <50
其他
据营养、电解 质等进行评分 可加减1分
• 2011-3-9直肠癌根治性切除术（Dixon） 骶前吻合术，术后体温37.3~38.7之间。 • 2011-3-14 2:30患者寒战、高热，体温最
血小板数量变化
300 250 200 150 100 50 0 3.14 3.16 3.18 3.2 3.22 3.24 血小板
项目
PT PA PTR INR APTT FIB TT APTT-R TT-R DD PLT 评分
3.14
15.9 61 1.45
3.14
13.8 73 1.25
3.15
• 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映 • 推荐意见10：严重感染与感染性休
• 推荐意见11：对于严重感染或感染
推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人 应积极实施早期液体复苏。（B级）
• 6h内达到复苏目标： • ①中心静脉压（CVP）8～ 12mmHg； • ②平均动脉压>65mmHg； • ③尿量>0.5ml/kg/h； • ④ScvO2或SvO2>70%。
• 早期目标性血流动力学支持治疗 是严重感染及感染性休克治疗指 南的关键性内容，但除了积极有 效的血流动力学支持外，还需要 同时联合其他有效的治疗，也就 是形成一个联合治疗的套餐，称 之为“严重感染的集束化治 疗”(sepsis bundle)。
BUNDLE
• 早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗 生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h 内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸 >4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压 不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg； 持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静 脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束 化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时 间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测 CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述 目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
ALI诊断标准：
①急性起病； ②氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg [不管呼气末正压(PEEP)水平]； ③正位X线胸片显示双肺均有斑片 状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无 左心房压力增高的临床证据。
2002年，急性透析质量倡议组（ADQI），制定了 ARF的RIFLE分级诊断标准。 RIFLE标准依据Scr、GFR和尿量的变化将ARF分 为3个等级——risk、injury和failure，以及2个预后 级别——1oss和ESRD，并发表于2004年，使AKI 的定义和诊断标准化。
• 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应
尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E 级）
• 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确
解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治 疗。（E级）
• 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，
应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）
平均动脉压（MAP）和尿量减少、 皮肤温度降低或花斑、毛细血管 再充盈速度减慢和神志改变。
期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压 达标,而ScvO2中心静脉或混合静脉血氧饱和 度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红 细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）
推荐意见15：复苏液体包 括天然胶体、人造胶体和 晶体，没有证据支持哪一 种液体复苏效果更好。 （C级）
患者入科时HCT为0.255， 予以浓缩红细胞2u静点。 当天共予以浓缩红细胞 4u+血浆400ml，第二天查 血常规HG116g/L， HCT0.336。SvO269.2。
高41.5度，考虑吻合口瘘
• 2011-3-14 9:00剖腹探查，腹壁切口呈化
脓性感染，腹腔有约1000ml脓性液体，骶 前吻合有一小瘘口，行乙状结肠造瘘、腹 壁减张缝合术
• 术后血氧饱和度82~92%
入住ICU
• 查体：T 37.6，P 126次/分 ，R 21 次/分，ABP 108/72mmHg • 带左侧桡动脉置管 • 带左侧脾窝、左侧盆腔、右侧肝下、 骶前引流管各一根 • 既往高血压病史10余年，最高 160/100mmHg。
将AK1分为3期，分别与 RIFIE标准的R、I和F等 级相对应，仍强调Scr和 尿量的变化。
分期 血肌酐 尿量 增加的绝对值 ≥26.4umol/L 少于0.5ml/kg 1期 期 增加的绝对值 ， .h， ≥26.4umol/L ，或增加值 至少 ≥基础值的 1.5倍～ 1.96h 或增加值 倍 ≥基础值的 1.5 1.9 倍～ 倍 少于0.5ml/kg .h，至少6h ≥基础值的 2倍～ 2 0.5ml/kg 少于 2期 ≥基础值的 2.9倍 .h， 期 增加值 增加值 倍～ 2.9 12h 倍 至少 0.5ml/kg .h，至少 12h 少于
14 71 1.27
3.17
11.6 93 1.05
3.18
12.1 87 1.1
3.19 3.21
12.9 80 1.17 13.1 78 76 1.22
1.36
65.3 2.78 14.8 1.87 1.02 3.7 79.3
1.21
44.6 3.26 15 1.27 1.03 73