慢性血栓栓塞性肺动脉高压指南解读

慢性血栓栓塞性肺动脉高压指南解读

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。法国NICE 会议针对CTEPH进行了系统的阐述，在诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和治疗效果评估等方面提出了推荐意见，本文以主要的推荐要点做简要阐述和解读。

一、CTEPH诊断方法评价

影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT 肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)以及肺动脉造影检查。目前CTEPH诊断推荐如下：（1）V/Q显像作为CTEPH筛选的首选检查方法；CTPA可能会导致误诊为PAH及存在远端血管疾病的CTEPH患者漏诊；（2）肺动脉仍然是CTEPH确诊及评估手术的金标准；（3）对于有经验的CTEPH专家治疗组，高质量的CTPA可以替代肺动脉造影。

二、CTEPH外科手术技术的进步与介入治疗的选择

手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术是目前CTEPH患者最主要的治疗方法，不少CTEPH患者可经手术而达到治愈标准。所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性。详细的术前患者评估和选择，手术的技术与经验，术后的精确管理是手术成功的必要前提条件。

CTEPH治疗团队包括有经验的外科医师及内科医师，CTEPH团队各个协作组之间应该进行紧密的联系。在选择其它方法治疗CTEPH之前应该进行充分的手术评估。目前推荐更新的外科治疗方法如下：（1）深低温停循环（DHCA）的肺动脉内膜剥脱术（PEA）仍然是治疗CTEPH的经典手术方法，应该作为首选推荐；（2）体外膜氧合（ECMO）作为PEA 术严重的并发症的支持治疗手段，在手术中心应该配备；（3）介入治疗（经皮肺血管腔内成型术）的效果应该进一步评价，在治疗CTEPH患者时不能够取代PEA术。

三、CTEPH的内科靶向药物治疗的作用

内科药物治疗是CTEPH综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗，近年来，新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的CTEPH出现新的希望。新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。

目前认为，新型药物主要适用于以下情况：①无法行手术治疗，包括血栓主要集中在远端不适合进行手术和可能出现严重的并发症而存在手

术禁忌证；②术前准备，适当改善术前高危患者的血流动力学状态；③术后症状性残余/复发的CTEPH，术后大约10％~15％的患者仍有PH，这些患者可以从药物辅助治疗中获益。对于可行手术的CTEPH患者，药物治疗反而可能延迟，从这一角度看药物治疗没有益处。因此，对于可以手术的CTEPH患者，靶向药物治疗是不推荐的。

内科靶向药物治疗的推荐意见如下：（1）对CTEPH患者进行手术评估至关重要，应该由有经验的CTEPH治疗团队进行评估是否可以手术治疗；（2）对于无法进行手术的CTEPH患者或者是PEA术后仍存在残余肺动脉高压的患者，推荐内科靶向药物治疗。截至目前，Riociguat是所有RCT研究中终点事件提示有阳性结果的第一种药物；（3）有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术，不应该延迟。内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究证据，尚需要进行严格的对照研究进行进一步证实。

四、CTEPH治疗结果的评价问题

早些年，应用PEA治疗CTEPH，其它的替代治疗尚未问世。另外，PEA手术的死亡率显著比现阶段的死亡率明显增高。该疾病早期关注手术后血流动力学的改善及住院死亡率。随着肺动脉高压疾病诊断率提高及全球的关注的增加，有关CTEPH的理论及临床经验也随之增加。关于CTEPH 的治疗效果评价，有如下观点：（1）PEA术后的CTEPH患者应该比非手术及药物治疗患者的长期生存率要高；（2）PEA手术中心应该努力使PEA 术后患者的早期血流动力学得到改善及住院病死率控制在7％以下。然而，目前尚需要通过长期预后的结果进行PEA手术成功的评价。（3）针对CTEPH，应该开展多中心协助研究，解决CTEPH治疗的问题，探讨尚不明确的病理机制，充分评估患者的长期预后。