颈内静脉穿刺置管术PPT课件

了穿刺点，其实已经成功了一大半。
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穿刺时注意：
（1）穿刺角度和深度：
建议穿刺角度为45°，如图，穿刺进针深度为等腰直 角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初 中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414， 正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进 针深度约为1.5-3cm，进针深度一般1.5～3cm，肥胖 者2～4cm。
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头左摆之后，颈内静脉的位置也发生了微妙的变化，从右侧转到了颈动脉 的右上侧，这样的位置，会让穿刺变得更加容易。
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还有一种方法，可以让颈内静脉穿刺变得容易，就是让患者头低脚高位， 肩背部垫一薄枕，这样会让静脉“怒张”，充盈的更好，如下图：
请在此添加您的标题
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四、操作步骤
1、操作前准备： （1）完善血小板计数及凝血功能检查 （2）交代穿刺目的及风险，注意事项，并签署知情同意书 （3）物品准备：20～40mg/dl肝素生理盐水、中心静脉导管包全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌
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（2）手指固定与针尖斜面
建议用左手食指和中指固定皮肤，不要 用力按压皮肤，因为有时候患者血管充 盈不好（比如血压低）时，用力按压会 压瘪颈内静脉，导致穿刺失败。这个时 候，应该让患者头低脚高，轻压皮肤， 穿刺针针尖的斜面向上，以锐角方式刺 穿血管，如果针头已经较深，必要时可 负压回抽空针。
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※颈内静脉在颈部前面是被胸锁乳突肌所覆盖的，只有在胸锁乳突肌的 胸骨头和锁骨头之间露出一点点，在这个点理论上最容易穿刺，但是位置 比较低，容易误穿到胸腔，引起气胸，所以位置得上移，尽量在颈三角 （胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，以及与锁骨形成的三角）的顶部穿刺。
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现实情况下，遇到的患者不是每个都这般美丽清晰，很多患者不明显，那该， 如何浮现？方法也是有的，让胸锁乳突肌绷紧收缩，嘱患者抬头即可显现。
右颈内静脉穿刺置管术
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一、穿刺目的及适应症
1、迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 2、监测中心静脉压，指导补液量。 3、静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） 4、需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血 滤）、静脉支架的放置等。 6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化 疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
3、成功率可高达９０％～９９％。 4、位于患者头部，给快速用药，中心静脉压的监测和管理提供了方便。 5、颈内静脉压力较低，易压迫止血。颈部易于保护，不易感染，使用时间相对 较长。
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三、穿刺置管方法
1、前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总 动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。（此进路 造成气胸的不多，但易误入颈总动脉） 2、中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨 上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°。
（3）判断是否是静脉血
临床上有时候会比较复杂，尤其是患者血压低、贫血、氧饱和度低，以及股动脉容易误穿。 通常判断是否是静脉血，一看颜色，二看压力，如果颜色和压力都很难分清的情况，可以急送血气辅 助判断。关于颜色和压力，静脉的颜色通常是暗红色，而动脉的颜色是“新鲜、有活力”，新鲜是指 颜色正红，有活力指的是动脉压力会比较高。
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如果患者不能做抬头的动作，那只能靠摸来确定颈三角了，是摸肌肉， 而不是摸血管的搏动。建议买一个手术记号笔，来画出三角的界限，如 下图：这样，即使盖上手术洞巾，自己心里有数，因为直接看的见。
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但是这个部位有肌肉覆盖，穿起来有点麻烦，如何充分暴露颈内静脉呢？ 方法有的，让患者立正平躺，尽量向左侧摆头，如下图：
2二、Biblioteka 颈内静脉解剖以乳突尖和下颌角连线中点至右胸锁关节的连线作为颈内静脉的体表投影。
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选择右颈内静脉穿刺原因：
1、右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、 胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。
2、右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿 破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。
笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定了穿刺点，其实已经成功了一大半。
超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也
可以在B超显示下，用棉签的尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。
初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定
3、后侧径路 ：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌 锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内）
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3
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中路
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推荐中路法：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形 成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。
手套。 （4）患者准备：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。
2、中路法穿刺： （1）标记穿刺点：在锁骨以上三横指左右，接近于颈三角的顶点区域。还有就是患者如果颈部较长，
位置可以再靠上一点，较短的患者，靠下一点。 （2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，检查导管，用0.5～1%利多卡因作穿刺点局麻。 （3) 用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，
进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。
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助手视角
术者视角
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大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
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其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观， 会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
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超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的 尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号