循证医学 第3讲临床证据的资源及评价
合集下载
(医学课件)循证医学证据的评价
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
5Hale Waihona Puke 三、证据的分类（一）按照产生证据的研究方法分类 1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以
研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是
否合理等
15
2. 影响证据临床重要性的因素
效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 可信区间范围：95%可信区间 检验效能：检验power
临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治 疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对 照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得 的研究证据。
这类证据数量庞大，更新速度快。
6
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更 高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少 于原始研究。
《循证医学》
循证医学证据的评价 （The evaluation of evidencebased medicine evidences）
1
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
5Hale Waihona Puke 三、证据的分类（一）按照产生证据的研究方法分类 1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以
研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是
否合理等
15
2. 影响证据临床重要性的因素
效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 可信区间范围：95%可信区间 检验效能：检验power
临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治 疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对 照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得 的研究证据。
这类证据数量庞大，更新速度快。
6
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更 高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少 于原始研究。
《循证医学》
循证医学证据的评价 （The evaluation of evidencebased medicine evidences）
1
《循证医学》第三章临床研究证据资源及其检索方法[]
![《循证医学》第三章临床研究证据资源及其检索方法[]](https://img.taocdn.com/s3/m/beb4752bff00bed5b9f31da5.png)
Evidence-based Medicine
国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和 更新系统评价(systematic review，SR)的国际性、非盈利 的民间学术团体。
其制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界 公开发行。
长 治
循证医学证据的资源
医
学
院 预
7个子库：
长 治
循证医学证据的资源
医
学
院 预
1、证据系统（system）
防
医
学 教
即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某
研 室
个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究
证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据
相结合的决策支持系统。
Evidence-based Medicine
如电子病历系统，可以根据患者个体的 特征自动链接到当前与该患者具体情况相关 的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的 关键所在。
防 医 学
Cochrane系统评价库（the Cochrane database of systematic reviews, CDSR)
学
教
计算机决策支持系统（极少）
研
系统 Systems
室
循证教科书
总结 Summaries
Evidence-based Medicine
循证期刊摘要
摘要 Synopses
系统评价
综述 Syntheses
期刊原始研究
原始研究 Studies
由加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Briຫໍສະໝຸດ n Haynes提出教 研
个具体的临床问题，系统、全面地收集全世界
循证医学 第3讲临床证据的资源及评价
二、 医学文献的主要类型
2.二次研究证据：对原始文献的系统阅 读、综合分析、加工提炼和概括论述
如：Meta-分析、系统评价、综述、评 论、述评、实践指南、决策分析和经济学 分析等。
三、临床证据的来源
1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。 最有名的收集一级来源证据的数据库包括: 美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据 库和中国的“中国生物医学文献数据库”和 “中国期刊全文数据库”。
3.选择性地阅读文献
只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献 集中阅读文献的方法学部分 可保留对文献的最后裁决权
六、如何评价临床研究证据
评价临床研究证据的步骤
1.初筛临床研究证据的真实性和相关性 2.确定研究证据的类型 3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性
六、如何评价临床研究证据
(1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据
的核心。
例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配 到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？ 统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳 入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性 有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。
六、如何评价临床研究证据
PPI用于维 持治疗更有 效。
四、最佳临床证据的特征
应用于循证医学实践的证据，应该是最佳 证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学 的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三 个特征：
真实性 重要性 实用性
五、如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的 2.熟悉文献的基本结构 3.选择性地阅读文献
研究结果的适用性
1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？ 2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你
循证医疗证据评价的基本原则和方法课件
13
系统评价（ Systematic review，SR）二次研究证据
循证医学实践的最佳证据
一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针 对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全 面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结 果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法， 对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量 标准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评 价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真， 最终得出综合可靠的结论。
2/23/2021
循证医疗证据评价的基本原网则和上方信法 息
1
按研究方法分类
1、原始研究证据（Primary research evidence）
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预 防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据， 进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、 前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对 照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述 性研究等。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
2/23/2021
循证医疗证据评价的基本原则和方法
9
非传统病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病 例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－ 双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例 研究。
第一节 证据的分类与分级
按研究方法分类：
按用户需要分类：
原始临床研究证据 二次临床研究证据
按研究问题分类：
病因临床研究证据
系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床证据手册 卫生技术评估
诊断临床研究证据
【课件-循证医学】_临床医学文献的评价和利用
无法进行RCT或有伦理 问题的疗效评价
暴露不良环境的危害
队列研究 病例对照研究
研究临床医学
微观
宏观
主要手段
观察单位
需要基础 学科
实验室方法 动物实验 组织、细胞 亚微结构、体液 生化、免疫 形态学等
临床观察，调查研究 统计分析 整个人体
流行病学 医学统计学
• 设计 • 机遇 • 偏倚 • 依从性
• 试验结果对金标准的实施有无影响？ • 方法描述是否足够详细？
• 有无金标准(组织学检查、手术、冠脉 造影、尸体解剖、长期随访等)
• 金标准是否正确
• 有无盲法比较
• 比较方法
– 验前概率、似然比(LR) – 四格表：敏感性、特异性、ROC曲线、
预测值，etc
• 研究对象是否包括轻的、重的、治疗 过的、未治疗过的以及患有极易混淆 的疾病的病例？
• 均数加或减2倍标准差 • 中位数或百分位数 • 临界点的确定
– Cutting point
• ROC曲线
• 联合试验(平行或系列)方法是否正确 • 是否在评价总的诊断价值外还评价了
每一试验的价值
• 联合试验应用是否正确
• 试验对象、方法 • 结果判断方法
– 客观？主观？
• 对检查对象饮食、活动药物的限制 • 注意事项 • 副反应
• 有否对照 • 是否做到真正随机化
– 题目 – 具体操作
• 如何随机？
• 结果的判断方法
– 是否盲法？为什么？
• 疗效终点的表示
– 死亡？检查指标值的改变？
• 是否同时报导副作用 • 是否报导用药后病死率改变 • 病人主观感受改变，生活质量(QOL)
改变
• 病例来源
《循证医学》第三章临床研究证据的资源及其检索方法
Evidence-based Medicine
共7177条信息。
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
NHS卫生经济评价数据库（NHS economic evaluation database， NHS EED) 提供有关卫生保健干预过程中的经济评价文章。 结构式文献。（摘要形式：目的，方法，结果， 结论） 文章通过检索医学核心期刊、数目数据库等方式 获得，并且只有符合标准的文章才会被收录。
Evidence-based Medicine
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
疗效评价文摘库（database of abstracts of reviews of effectiveness, DARE) 该库包括了非cochrane协作网成员发表的普通 系统评价的摘要和目录，是对cochrane协作网系统 评价的补充，由英国YORK大学的国家卫生服务部 评价和传播中心提供。
Evidence-based Medicine
最理想化系统
证医学证据的资源
2、总结 （Summaries）
指整合了较低层次当前可得的最佳证据，针对 某一具体疾病提供有关其决策选择的全面证据。 “Summaries”相当于某种健康状况各方面相关的 “synopses”、“Syntheses”或“Studies”的总和， 是一种好的临床决策辅助工具。 检索系统和功能比较完善，使用方便，可以快 速解决临床问题； Summaries资源： Clinical Evidence (CE) ACP PIER (PIER)
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
循证医学证据的资源
1、证据系统（system）
即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某 个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究 证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据 相结合的决策支持系统。 如电子病历系统，可以根据患者个体的 特征自动链接到当前与该患者具体情况相关 的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的 关键所在。
临床试验证据的评价 ppt课件
临床意义的评价
一、疗效的评价指标：
二、治疗的精确度 95％可信区间的计算
实用性的评价
一、临床研究资料是否和我们经治的患者 病情一致？
病情、病理损害的程度、社会人口特 点的比较。
二、临床研究资料的可行性？
1. 技术的可行性 2. 病人接受的可行性 3. 经济的可行性
三、对于治疗措施和药物必须考虑利弊比。
包含的内容：
一、循证治疗的意义 二、循证治疗的基本要求（自学） 三、治疗证据的评价
一、循证治疗的意义：
（一）先明确“5D”
（*二Di）ag循nos证tic治ri疗ght应(诊确断保正安确全）：； *（D*a三m无a）论ge循何of证p时h治y，s疗io都lo措应gy施遵(生应循理满“损足害利有及大效其于程性弊度：”清的楚）原；则； * D*ur力*at求i治on有愈of量与ill化n根es指治s(病标；程的判依断据恰。当）；
三、试验组和对照组之间除是否接受治 疗措施外，其他的处理是否存在组间一致 性？
防止干扰、沾染和主观因素的影响。
四、治疗性证据是否来源于双盲观 测的结果。
在判断是否为盲法试验时，应注意 其报道的具体方法和内容。
五、是否报告了全部临床有关的结果？
治疗性研究是否报告了治疗措施正、 反两方面的作用，即疗效和不良反应？ 是否同时报告了治疗措施近期和远期的 作用？
问：
• 这个研究存在什么样的一些问题？
老年人
口服液
流行病学实验研究示意图
一、基本概念
临床治疗性研究也称临床试验 （clinical trial），是以病人为研究对 象，评价药物或疗法是否安全和有效 的研究方法。
二、临床试验的三要素：
研究对象：一般指患病人群，也可指健康人。 研究因素：疫苗、方法、康复措施、治疗方案 （如肿瘤化疗），某种特定形式的治疗单元等。
第四章循证医学证据的评价
2020/12/1
7
三、证据的分类
（二）按照使用证据者的需求分类
1.系统评价 2.临床实践指南 3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料
2020/12/1
8
三、证据的分类
（三）按照临床研究问题的类型分类
1.病因研究 2.诊断研究 3.治疗研究 4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究
23
（2）非随机对照试验的评价工具
MINORS条目（methodological index for non-randomized studies，MINORS）
评价指标共12条，每一条分为0～2分。 前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8 条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。 计分方法：0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分； 2分表示报道了且提供了充分的信息
根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据 （单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是 原始研究证据等级 1b级，质量较高；
根据GRADE证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症 状方面，是高质量的。
2020/12/1
41
证据评价、应用：
2020/12/1
24
表4-6 MINORS评价条目
2020/12/1
25
（3）观察性研究常用的评价工具
Ø NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量 表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面 共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。
Ø AHRQ横断面研究评价标准：美国卫生保健质量和研究机构 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 推荐评价横断面研究（cross-sectional study）的标准包 括11个条目。
循证医学-五年制-3-证据的来源与查询-2013
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
19
2．Embase数据库(Embase Database)
Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约
3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。 可在互联网上-17
循证医学----证据的来源与检索
系统评价和 Meta分析
高级别的证据 比低级别的证 据能更可靠地 预测你的病人 的临床后果。
随机对照研究 队列研究 病例对照研究 病例系列/病例报告
专家意见 动物实验/实验室研究
证据金字塔 (Evidence Pyramid)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
11
Levels of evidence 证据的分级
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
13
Good Evidence
Type of Question Suggested best type of Study RCT> cohort study > case control > case series Prospective, blind comparison to a gold standard
Effectiveness; DARE)
④卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
25
⑤NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
19
2．Embase数据库(Embase Database)
Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约
3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。 可在互联网上-17
循证医学----证据的来源与检索
系统评价和 Meta分析
高级别的证据 比低级别的证 据能更可靠地 预测你的病人 的临床后果。
随机对照研究 队列研究 病例对照研究 病例系列/病例报告
专家意见 动物实验/实验室研究
证据金字塔 (Evidence Pyramid)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
11
Levels of evidence 证据的分级
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
13
Good Evidence
Type of Question Suggested best type of Study RCT> cohort study > case control > case series Prospective, blind comparison to a gold standard
Effectiveness; DARE)
④卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
25
⑤NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane
循证医学证据的评价
不良反应循证证据
病因和不良反应的循证证据
03
循证医学证据的评价标准与方法
证据的质量评估
研究设计是否合理，是否能够得出准确的结论
研究的科学性
样本的代表性
研究的可重复性
研究的发表偏倚
样本是否具有代表性，研究结果是否能够推广到总体
研究方法和结果是否具有可重复性，以保证研究的可靠性
评估研究结果发表偏倚的风险，避免结果被夸大或歪曲
制定清晰、严格的入组标准和排除标准，以确保纳入研究的证据质量。
证据质量的提高与控制
优化研究设计
提倡采用随机对照试验、系统评价和荟萃分析等高级研究设计，提高证据质量。
统一评价标准
建立和完善统一、透明的证据质量评价标准，避免评价结果的主观偏倚。
证据更新的及时性与临床实用性
开展快速更新评价
对新兴领域和热点问题及时开展快速更新评价，以指导临床实践。
当前研究中尚存在一些方法学局限性，例如证据质量评价标准不够完善等，需要进一步完善。
需要进一步探讨如何更好地将循证医学证据应用于医疗实践中，提高医疗质量和安全性。
研究不足与展望
对未来研究的建议
THANKS
感谢观看
要点二
临床实践指南的制定
从循证医学的角度出发，说明制定临床实践指南的流程和方法，包括证据的收集、评价和整合。
临床实践指南的实施
探讨如何有效地实施临床实践指南，包括指南的宣传、培训和监督等方面，同时注意指南的个体化和灵活性问题。
要点三
治疗效果与安全性的循证评价
治疗效果与安全性评价的重要性
介绍治疗效果与安全性评价对于临床实践的重要性，强调其对于提高医疗质量、预防医疗差错和促进医疗发展的作用。
AMSTAR评分系统包括11个条目，每个条目根据回答的肯定程度分为是、否、不适用三种答案，总分为0-11分
病因和不良反应的循证证据
03
循证医学证据的评价标准与方法
证据的质量评估
研究设计是否合理，是否能够得出准确的结论
研究的科学性
样本的代表性
研究的可重复性
研究的发表偏倚
样本是否具有代表性，研究结果是否能够推广到总体
研究方法和结果是否具有可重复性，以保证研究的可靠性
评估研究结果发表偏倚的风险，避免结果被夸大或歪曲
制定清晰、严格的入组标准和排除标准，以确保纳入研究的证据质量。
证据质量的提高与控制
优化研究设计
提倡采用随机对照试验、系统评价和荟萃分析等高级研究设计，提高证据质量。
统一评价标准
建立和完善统一、透明的证据质量评价标准，避免评价结果的主观偏倚。
证据更新的及时性与临床实用性
开展快速更新评价
对新兴领域和热点问题及时开展快速更新评价，以指导临床实践。
当前研究中尚存在一些方法学局限性，例如证据质量评价标准不够完善等，需要进一步完善。
需要进一步探讨如何更好地将循证医学证据应用于医疗实践中，提高医疗质量和安全性。
研究不足与展望
对未来研究的建议
THANKS
感谢观看
要点二
临床实践指南的制定
从循证医学的角度出发，说明制定临床实践指南的流程和方法，包括证据的收集、评价和整合。
临床实践指南的实施
探讨如何有效地实施临床实践指南，包括指南的宣传、培训和监督等方面，同时注意指南的个体化和灵活性问题。
要点三
治疗效果与安全性的循证评价
治疗效果与安全性评价的重要性
介绍治疗效果与安全性评价对于临床实践的重要性，强调其对于提高医疗质量、预防医疗差错和促进医疗发展的作用。
AMSTAR评分系统包括11个条目，每个条目根据回答的肯定程度分为是、否、不适用三种答案，总分为0-11分
循证医学证据资源和检索课件
提出明确的临床问题：PICO原则
• 案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连 续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予 吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助 呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重<1000 克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？
2021/8/6
1177
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
循证医学证据类型（2S证据分类）
随机对照实验 (Randomized Controlled Trials, RCT）
• 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验 组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案 完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇 偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及 准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试 验
循证医学证据类型
– 证据分类方法很多
• 按研究方法（ 2S证据分类） • 按研究问题 • 按证据来源 • 按用户需求 • 按证据加工的深度（ 5S证据分类）
2021/8/6
1155
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
循证医学证据类型（2S证据分类）
– 原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence – 二次研究证据(二级来源证据): Secondary evidence
Meta分析是一种定量系统评价循证医学证据资源
[例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 当时地位不明确、存在争议 有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。
• 案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连 续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予 吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助 呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重<1000 克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？
2021/8/6
1177
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
循证医学证据类型（2S证据分类）
随机对照实验 (Randomized Controlled Trials, RCT）
• 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验 组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案 完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇 偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及 准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试 验
循证医学证据类型
– 证据分类方法很多
• 按研究方法（ 2S证据分类） • 按研究问题 • 按证据来源 • 按用户需求 • 按证据加工的深度（ 5S证据分类）
2021/8/6
1155
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
循证医学证据类型（2S证据分类）
– 原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence – 二次研究证据(二级来源证据): Secondary evidence
Meta分析是一种定量系统评价循证医学证据资源
[例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 当时地位不明确、存在争议 有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。
医学课件循证医学证据资源和检索
循证医学
5
6
6
循证医学证据资源及检索
一、循证医学证据概述 二、循证医学证据资源 三、循证医学证据检索
8
循证医学证据资源及检索
（一） 循证医学基本概念
一、循证医学证据概述
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据分级
9
（一）循证医学基本概念
• 循证医学的含义
–Evidence Based Medicine EBM –遵循科学依据的医学
–循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证 医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床 经验和病人的意见。
——David L. Sackett
2019/12/26
1100
（一）循证医学基本概念
• 循证医学的四大原则
– ①基于问题的研究；②参考当前最好的证据； ③关注实践的效果及后效评价；④止于至善。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重 （体重<1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确
性如何？
• PICO
–P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿 –I：临床体征 –C：超声心动图（金标准） –O：诊断动脉导管未闭
13
（一） 循证医学基本概念
一、循证医学证据概述
（二） 循证医学证据类型
–二次研究证据(二级来源证据，Secondary evidence）：指在全面收集针对某一问题的所有原始研
究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形 成的研究报告。常见的有：
• 系统评价 • Meta分析 • 实践指南 • 卫生技术评估
2019/12/26
1199
循证医学证据类型
系统评价(Systematic Review)与Meta分析
5
6
6
循证医学证据资源及检索
一、循证医学证据概述 二、循证医学证据资源 三、循证医学证据检索
8
循证医学证据资源及检索
（一） 循证医学基本概念
一、循证医学证据概述
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据分级
9
（一）循证医学基本概念
• 循证医学的含义
–Evidence Based Medicine EBM –遵循科学依据的医学
–循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证 医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床 经验和病人的意见。
——David L. Sackett
2019/12/26
1100
（一）循证医学基本概念
• 循证医学的四大原则
– ①基于问题的研究；②参考当前最好的证据； ③关注实践的效果及后效评价；④止于至善。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重 （体重<1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确
性如何？
• PICO
–P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿 –I：临床体征 –C：超声心动图（金标准） –O：诊断动脉导管未闭
13
（一） 循证医学基本概念
一、循证医学证据概述
（二） 循证医学证据类型
–二次研究证据(二级来源证据，Secondary evidence）：指在全面收集针对某一问题的所有原始研
究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形 成的研究报告。常见的有：
• 系统评价 • Meta分析 • 实践指南 • 卫生技术评估
2019/12/26
1199
循证医学证据类型
系统评价(Systematic Review)与Meta分析
【课件-循证医学】_临床证据资源及检索方法
2500000 2000000 1500000 1000000
500000 0
55 per day
Trials
5,000? per day
1,500 per day
MEDLINE
BioMedical
选用最快捷的检索途径发现循证资源
计算机决策支持系统
针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要 的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者 的情况自动联系起来，为医生提供决策信息
一个完善的基于实证的临床信息系统应能综合 某一临床问题的所有重要的相关实证研究，并 通过电子病历将特定病人情况自动链接至相关 信息，从而使医生在制定医疗决策时，可随时 通过此系统获得相关参考。
计算机决策支持系统
Best Practice（/） UpToDate()
临床医生实际应用角度
考虑时效性
临床指南： 指南一般分布在
专业数据库中的指南（Best Practice、MDC） 发表在专业期刊中的指南 学协会网站（专业网站）发布
系统综述和Meta分析：Cochrane系统综述 期刊中的系统综述
RCT ：发表在期刊中的原始研究 未发表的原始研究
检索方案的制定
明确被检索的问题/主题 制定纳入和排除标准 确定特定专题资源 编制特定资源的检索策略
问题性质：评估证据的背景材料和依据； 证据来源：原始研究或综述性二次研究； 评估标准：评估证据质量、可靠性和适用性的标准； 评估结果：报告形式可以是证据摘要、证据评述和
特 定文献评估报告
系统评价摘要
ACP Journal Club（） Evidence-Based Medicine（） Database of Abstracts of Reviews of
循证医学证据的评价
对个别患者的病例进行详细描 述和分析，以提供对某种罕见
或特殊疾病的深入了解。
常见证据来源
01
02
03
04
学术期刊
发表最新的研究成果和临床试 验数据，是获取最新循证医学
证据的重要来源。
学术会议
展示最新的研究成果和进展， 可以获取到最新的循证医学证
据。
政府和非政府组织
发布权威的医学指南和政策文 件，提供基于最新证据的建议
02
证据类型及来源
研究证据类型
观察性研究
通过观察和分析数据来评估某 种现象或结果，如病例对照研 究、横断面研究和回顾性队列
研究等。
实验性研究
通过实验来评估某种干预措施 或治疗的效果，如随机对照试 验和交叉试验等。
系统评价和元分析
对多个相关研究进行综合评估 ，以获得更全面和准确的结论 。
病例报告和个案分析
结局指标
结局指标的选择也会影响证据的相关性。选择的结局指标应该是临床实 践中关注的重点，并且应该是可靠的、客观的以及可测量的指标。
证据实用性评价
临床适用性
评估证据的实用性需要考虑其临 床适用性。如果一项试验的结论 无法在临床实践中得到应用，那
么该证据的实用性就有限。
经济性
证据的实用性还需要考虑其经济 性。如果一项治疗方法的成本过 高，无法在大多数医疗系统中使 用，那么该证据的实用性就有限
THANKS
治疗方案比较
对比不同治疗方案的有效 性和安全性，为医生提供 最佳治疗建议。
预后评估
评估疾病自然病程、预测 疾病结局和死亡风险。
政策制定
卫生技术评估
对卫生技术的效果、安全 性、成本等进行综合评估 ，为政策制定者提供决策 依据。
或特殊疾病的深入了解。
常见证据来源
01
02
03
04
学术期刊
发表最新的研究成果和临床试 验数据，是获取最新循证医学
证据的重要来源。
学术会议
展示最新的研究成果和进展， 可以获取到最新的循证医学证
据。
政府和非政府组织
发布权威的医学指南和政策文 件，提供基于最新证据的建议
02
证据类型及来源
研究证据类型
观察性研究
通过观察和分析数据来评估某 种现象或结果，如病例对照研 究、横断面研究和回顾性队列
研究等。
实验性研究
通过实验来评估某种干预措施 或治疗的效果，如随机对照试 验和交叉试验等。
系统评价和元分析
对多个相关研究进行综合评估 ，以获得更全面和准确的结论 。
病例报告和个案分析
结局指标
结局指标的选择也会影响证据的相关性。选择的结局指标应该是临床实 践中关注的重点，并且应该是可靠的、客观的以及可测量的指标。
证据实用性评价
临床适用性
评估证据的实用性需要考虑其临 床适用性。如果一项试验的结论 无法在临床实践中得到应用，那
么该证据的实用性就有限。
经济性
证据的实用性还需要考虑其经济 性。如果一项治疗方法的成本过 高，无法在大多数医疗系统中使 用，那么该证据的实用性就有限
THANKS
治疗方案比较
对比不同治疗方案的有效 性和安全性，为医生提供 最佳治疗建议。
预后评估
评估疾病自然病程、预测 疾病结局和死亡风险。
政策制定
卫生技术评估
对卫生技术的效果、安全 性、成本等进行综合评估 ，为政策制定者提供决策 依据。
循证医学-证据评价的基本原则与方法-研
5、是否为临床实践中常见问题，涉及的干预措施或试 是否为临床实践中常见问题， 验方法在你的医院是否可行？ 验方法在你的医院是否可行？ 如果文章涉及的问题在临床实践中经常遇到， 如果文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究 的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文 的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行， 章值得深入阅读。 章值得深入阅读。
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者 如果研究证据提供的信息是真实的， 所关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 所关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。 例如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患 例如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法， 者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 但对于患者、医生来说， 但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动， 体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。 是你的患者所关心的问题。
3、该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果 、该研究是否由某个组织所倡议， 可能受到影响？ 可能受到影响？ 这个问题主要考虑研究资金的来源可能导致的偏倚。 这个问题主要考虑研究资金的来源可能导致的偏倚。 大多数杂志要求研究人员说明研究资金的来源。 大多数杂志要求研究人员说明研究资金的来源。 如果一个研究有药厂或其它商业组织资助， 如果一个研究有药厂或其它商业组织资助，应要求研究 人员保证其研究的设计和结果并未因此而受到影响。 人员保证其研究的设计和结果并未因此而受到影响。
循证医学-五年制-5-证据的评价-2012
研究结果的重要性
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
循证医学-证据评价的基本原则与方法-研
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者所 关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
举例
原文题目：《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》，慢性 乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例，接受肝炎灵与丹参注射液 联合治疗，对照组44例，接受肌苷、维生素C的治疗，两组在性别、 年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复 正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作
分析：根据常识，动物的进食量对体重的增长具有重要作用，如 果不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同， 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时，应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在实验时记录小鼠每 天的进食量，这样可通过协方差分析，消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。
用。
从文中可以看出，原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效，但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论，因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符，并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没 有说服力的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
研究结果的重要性
1.干预措施的效应如何 2.效应值的精确性如何
研究结果的适用性
1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的 患者
2.该治疗方案在你的医院能否实施 3.你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
五、如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的
例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的 应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质 量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献 信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献 的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者 逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和 有效地获取有价值的信息资源。
研究结果的临床重要性 1.暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.危险度的精确度如何
研究结果是否改变你的患者的治疗 1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.是否有备选的治疗措施
PPI用于维 持治疗更有 效。
四、最佳临床证据的特征
应用于循证医学实践的证据，应该是最佳 证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学 的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三 个特征：
真实性 重要性 实用性
五、如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的 2.熟悉文献的基本结构 3.选择性地阅读文献
七、各类研究证据的评价原则
评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其 中，由Moher领导的专家小组对Meta－分析报告 的质量进行了方法学的评价，并提出了一套评 价原则称为QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses),成为目前公认的评估系统 评价报告质量的标准。
是 继续 继续 暂停
否 停止 停止 继续
继续 继续 继续
停止 停止 停止
六、如何评价临床研究证据
2.确定研究证据的类型
பைடு நூலகம்
表2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案
临床问题
病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性
或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术， 或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局
研究结果的适用性
1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？ 2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你
的验前概率 3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并
二、 医学文献的主要类型
2.二次研究证据：对原始文献的系统阅 读、综合分析、加工提炼和概括论述
如：Meta-分析、系统评价、综述、评 论、述评、实践指南、决策分析和经济学 分析等。
三、临床证据的来源
1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。 最有名的收集一级来源证据的数据库包括: 美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据 库和中国的“中国生物医学文献数据库”和 “中国期刊全文数据库”。
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
表6 评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
1.研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3.是否采用客观的标准和盲法判断结果 4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素
1.初筛临床研究证据的真实性和相关性
表1 初筛临床研究证据的真实性和相关性
这篇文章是否值得花时间精读 这篇文章是否来自同行评审（peer--reviewed）的杂志 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响
阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践
3.选择性地阅读文献
只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献 集中阅读文献的方法学部分 可保留对文献的最后裁决权
六、如何评价临床研究证据
评价临床研究证据的步骤
1.初筛临床研究证据的真实性和相关性 2.确定研究证据的类型 3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性
六、如何评价临床研究证据
⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身
是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用 客观指标，而不同的研究类型其指标不同。
六、如何评价临床研究证据
例如： ➢ 治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危
险度降低率（ ARR ）和防止一例某种事件的发生需要 治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及 其临床价值； ➢ 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴 性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验 的价值。
临床证据的资源及评价
吉林大学公共卫生学院 姚燕
主要内容
评价临床研究证据的重要性 医学文献的主要类型 临床证据的来源 最佳临床证据的特征 如何高效率阅读医学文献 如何评价临床研究证据 各类研究证据的评价原则
一、评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂 证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况
研究结果的重要性
1.研究结果是否随时间改变 2.对预后估计的精确性如何
研究结果的适用性
1.研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策
七、各类研究证据的评价原则
(二)、二次研究证据
1.系统评价 2.临床决策分析 3.经济学分析 4.临床实践指南
七、各类研究证据的评价原则
六、如何评价临床研究证据
⑶研究证据的外在真实性：是指文章的结果或
结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推
广应用价值。
例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞 剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿 病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用β-受体 阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结 论。
例如：Ⅰ-Ⅱ级心功和射血分数降低的患者问医师：服用 螺内酯是否能延长寿命？
为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验 的文章，有研究对象1663例，但该研究的研究对象为ⅢⅣ心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随访两 年，效果较好，是否适用你的患者？
七、各类研究证据的评价原则
表5 评价治疗性研究证据的基本原则
对患者有益 6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询 医师以了解治疗方案的利弊。
表3 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则
研究结果的真实性 1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可 比 2.测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用 盲法） 3.研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确 剂量-效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
1.病因学/不良反应研究证据
临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种 可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、 物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施， 因此暴露者常常提出各类问题。
二、 医学文献的主要类型
1. 原始研究证据，即原始论著:作者根据自己
的工作实践经验和科研成果写成的原始论文， 主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：
试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随 机对照实验和非随机对照实验。 观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研 究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案 报道。
研究结果的真实性
1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分
析结果） 4.是否对患者和医师采用盲法 5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.组间基线是否可比
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
2.诊断性研究证据
要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此， 临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和 解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度。如应用 CT扫描诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必须明确每种诊断 试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应 用性。
1.干预措施的效应如何 2.效应值的精确性如何
研究结果的适用性
1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的 患者
2.该治疗方案在你的医院能否实施 3.你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
五、如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的
例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的 应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质 量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献 信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献 的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者 逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和 有效地获取有价值的信息资源。
研究结果的临床重要性 1.暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.危险度的精确度如何
研究结果是否改变你的患者的治疗 1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.是否有备选的治疗措施
PPI用于维 持治疗更有 效。
四、最佳临床证据的特征
应用于循证医学实践的证据，应该是最佳 证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学 的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三 个特征：
真实性 重要性 实用性
五、如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的 2.熟悉文献的基本结构 3.选择性地阅读文献
七、各类研究证据的评价原则
评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其 中，由Moher领导的专家小组对Meta－分析报告 的质量进行了方法学的评价，并提出了一套评 价原则称为QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses),成为目前公认的评估系统 评价报告质量的标准。
是 继续 继续 暂停
否 停止 停止 继续
继续 继续 继续
停止 停止 停止
六、如何评价临床研究证据
2.确定研究证据的类型
பைடு நூலகம்
表2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案
临床问题
病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性
或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术， 或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局
研究结果的适用性
1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？ 2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你
的验前概率 3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并
二、 医学文献的主要类型
2.二次研究证据：对原始文献的系统阅 读、综合分析、加工提炼和概括论述
如：Meta-分析、系统评价、综述、评 论、述评、实践指南、决策分析和经济学 分析等。
三、临床证据的来源
1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。 最有名的收集一级来源证据的数据库包括: 美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据 库和中国的“中国生物医学文献数据库”和 “中国期刊全文数据库”。
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
表6 评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
1.研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3.是否采用客观的标准和盲法判断结果 4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素
1.初筛临床研究证据的真实性和相关性
表1 初筛临床研究证据的真实性和相关性
这篇文章是否值得花时间精读 这篇文章是否来自同行评审（peer--reviewed）的杂志 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响
阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践
3.选择性地阅读文献
只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献 集中阅读文献的方法学部分 可保留对文献的最后裁决权
六、如何评价临床研究证据
评价临床研究证据的步骤
1.初筛临床研究证据的真实性和相关性 2.确定研究证据的类型 3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性
六、如何评价临床研究证据
⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身
是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用 客观指标，而不同的研究类型其指标不同。
六、如何评价临床研究证据
例如： ➢ 治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危
险度降低率（ ARR ）和防止一例某种事件的发生需要 治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及 其临床价值； ➢ 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴 性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验 的价值。
临床证据的资源及评价
吉林大学公共卫生学院 姚燕
主要内容
评价临床研究证据的重要性 医学文献的主要类型 临床证据的来源 最佳临床证据的特征 如何高效率阅读医学文献 如何评价临床研究证据 各类研究证据的评价原则
一、评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂 证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况
研究结果的重要性
1.研究结果是否随时间改变 2.对预后估计的精确性如何
研究结果的适用性
1.研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策
七、各类研究证据的评价原则
(二)、二次研究证据
1.系统评价 2.临床决策分析 3.经济学分析 4.临床实践指南
七、各类研究证据的评价原则
六、如何评价临床研究证据
⑶研究证据的外在真实性：是指文章的结果或
结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推
广应用价值。
例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞 剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿 病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用β-受体 阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结 论。
例如：Ⅰ-Ⅱ级心功和射血分数降低的患者问医师：服用 螺内酯是否能延长寿命？
为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验 的文章，有研究对象1663例，但该研究的研究对象为ⅢⅣ心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随访两 年，效果较好，是否适用你的患者？
七、各类研究证据的评价原则
表5 评价治疗性研究证据的基本原则
对患者有益 6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询 医师以了解治疗方案的利弊。
表3 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则
研究结果的真实性 1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可 比 2.测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用 盲法） 3.研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确 剂量-效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
1.病因学/不良反应研究证据
临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种 可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、 物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施， 因此暴露者常常提出各类问题。
二、 医学文献的主要类型
1. 原始研究证据，即原始论著:作者根据自己
的工作实践经验和科研成果写成的原始论文， 主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：
试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随 机对照实验和非随机对照实验。 观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研 究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案 报道。
研究结果的真实性
1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分
析结果） 4.是否对患者和医师采用盲法 5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.组间基线是否可比
七、各类研究证据的评价原则
(一)、原始研究证据
1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据
七、各类研究证据的评价原则
2.诊断性研究证据
要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此， 临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和 解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度。如应用 CT扫描诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必须明确每种诊断 试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应 用性。