如何认识氧合指数对ARDS的价值-

１９９４年，美国胸科学会和欧洲危重病学会召 集北美和欧洲约５０名专家召开了欧美共识会议 （Ａｍｅｒｉｃａｎ—Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ， ＡＥＣＣ），制定了ＡＲＤＳ诊断标准Ｈ Ｊ，其两大突出 贡献：①将低氧血症患者分为重度和轻度，有利于 临床研究分组；②简便的标准有利于开展大规模的 流行病学研究∞］。标准如下：①急性起病；②氧 合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）≤２００ ｍｍＨｇ（不考虑 ＰＥＥＰ）；③正位胸片显示双肺斑片状浸润影；④ ＰＡＷＰ、＜１８ ｍｍＨｇ，或无左心房压力增高的临床证 据。如ＰａＯ，／ＦｉＯ，。＜３００ ｍｍＨｇ，且满足上述其他标 准，则诊断为Ａｕ。
此外，ＡＲＤＳ是复杂的临床综合征，其涉及自 身免疫性疾病、肺炎或脓毒症、误吸、外伤和胰腺 炎等。但是，Ｖｉｌｌａｒ等¨¨研究发现不同病因的 ＡＲＤＳ，其发病机制也可能不同。因此，亦有建议 不同病因的ＡＲＤＳ应有不同的诊断标准。但ＡＲＤＳ 患者的发病因素不明确，相关疾病众多，尽管相关 疾病不同，但均表现为急性进行性非心源性的缺氧 性呼吸衰竭为主要表现的临床综合征，因此很难在 临床上作出界定。
［３］Ｍｕｒｒａｙ ＪＦ，Ｍａｔｔｈａｙ ＭＡ，Ｌｕｃｅ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｅｘｐａｎｄｅｄ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｕｌｔ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ １９８８．１３８（３）：７２０－７２３．
［４］Ｂｅｒｎａｒｄ ＧＲ，Ａｒｔｉｇａｓ Ａ，Ｂｒｉｇｈａｍ ＫＬ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ—
然而，受原发病因和机械通气条件的双重影 响，氧合指数也不能完全反映病情程度，就ＡＲＤＳ 的病因而言，它涉及肺炎、误吸、肺挫伤、脓毒 症、胰腺炎、药物过量／中毒等，不同相关疾病导 致的ＡＲＤＳ，其临床转归存在较大差异。Ｂｒｉｔｏｓ 等¨２１报道，北美４０所医院的ＩＣＵ中２３１２例肺损 伤患者，根据氧合指数数值分组（ＰａＯ：／ＦｉＯ：＞１７５
万方数据
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Ｆｉ０２（２４６．５±２５．６）ｍｍＨｇ］，１６例氧合指数＞
３００ ｍｍＨｇ。
１．３ Ｄｅｌｐｈｉ标准一氧合指数条件量化 ２００５年，Ｆｅｒｇｕｓｏｎ等【８１为提高ＡＥＣＣ标准的
２０１３年，西班牙学者Ｖｉｌｌａｒ等¨刈参照柏林标 准的氧合指数分类方法，在其ＳＩＥＳＴＡ Ｎｅｔｗｏｒｋ （Ｓｐａｎｉｓｈ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，Ｓｔｒａｔｉｃａｔｉｏｎ，ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ ＡＲＤＳ）关于ＡＲＤＳ患者的氧合指数 的研究中，首次报道了利用氧合指数动态评估病情 的方法，２８２例氧合指数＜２００ ｍｍＨｇ的患者肺保 护性通气２４ ｈ（Ｆｉ０２≥０．５和ＰＥＥＰ≥１０ ｃｍＨ２０） 后，４７例轻度ＡＲＤＳ病死率１７％，１４９例中度 ＡＲＤＳ病死率４０．９％，８６例重度ＡＲＤＳ病死率 ５８．１％．各组间病死率的比较有统计学意义（Ｐ＝ ０．００ ００１）。与之相对应的，依据柏林标准的病死 率０１０］分别为轻度２７％，中度３２％，重度４５％。因 此，Ｖｉｌｌａｒ等提出，对ＡＲＤＳ患者发病后设定统一 的机械通气参数（肺保护性通气、Ｆｉ０２≥０．５和 ＰＥＥＰ≥１０ ｃｍＨ，０），２４ ｈ后测定其的氧合指数， 对中、重度ＡＲＤＳ患者病死率的预测更接近２８ ｄ 病死率，更能如实反映病情程度。此为ＡＲＤＳ的 “通用定义”。因此，动态观察氧合指数，制定动 态的诊断标准，评估病情可能是今后研究要关注的 方向。
综上所述，就像休克、中毒等诊断明确后，需 动态观察其实验室指标以明确脏器病变程度。 ＡＲＤＳ诊断明确后，将机械通气的参数同质化后２４ ｈ获得“狭义”的ＡＲＤＳ诊断，其实反映的是患者 病情对治疗的反馈，有助于预测病死率。从而对某 些高危患者“尽早地”实施某些可能有效的治疗， 如ＥＣＭＯ，这有利于重度ＡＲＤＳ的临床研究。为 此，我们期望有更，Ｂｉｇｅｌｏｗ ＤＢ，Ｐｅｔｔｙ ＴＬ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９６７，２（７５１１）：３１９·３２３．
［２］Ｈｏｍｖｉｔｚ ＪＨ，Ｃａｒｒｉｃｏ ＣＪ，Ｓｈｉｒｅｓ ＧＴ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｍａｊｏｒ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９７４，１０８（３）：３４９－３５５．
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３ ＡＲＤＳ诊断标准的前沿热点
ＡＲＤＳ的柏林诊断标准仍然是基于Ａｓｈｂａｕｇｈ 等【ｌ ｏ提出的生理学和临床异常。而现阶段诊断的 前沿热点主要包括寻找下列指标：诊断敏感性和特 异性相对较可靠的生物学标记物，反映肺毛细血管 损伤或通透性的无创监测指标等。
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·述评·
如何认识氧合指数对ＡＲＤＳ的价值？
张劲松
１９６７年，Ａｓｈｂａｕｇｈ等‘１ ｏ在Ｌａｎｃｅｔ杂志上首次 报道１２例原因不同、而临床表现相似的呼吸衰竭， 即使机械通气（设定ＰＥＥＰ、提高ＦｉＯ：），病情仍 会急剧恶化，后命名为急性呼吸窘迫综合征 （ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）。其临 床特征表现为：①严重呼吸窘迫；②顽固性低氧血 症；③Ｘ线胸片的非充血性心衰或容量负荷过重所 致的肺水肿征象；④无慢性呼吸系统疾病。
近年来，随着临床研究的深入，使用了１８年 的ＡＥＣＣ标准的诊断效度引起引起了较多的质疑。 就氧合指数而言，其局限性如下：（Ｄ许多非相关专 业的临床医生不知道ＡＬＩ和ＡＲＤＳ以及两者间的关 系，特别是２００ ｍｍＨｇ＜Ｐａ０２／Ｆｉ０２一＜３００ ｍｍＨｇ的 低氧血症Ｍ Ｊ。②机械通气参数（如ＰＥＥＰ、ＦｉＯ：） 不同，氧合指数数值亦不同。２００４年至２００５年 Ｖｉｌｌａｒ等＂１的一项多中心研究发现，在１７０例符合 ＡＲＤＳ诊断标准的患者中，其ＰａＯ：／ＦｉＯ：值为 （１２８±３３）ｍｍＨｇ，机械通气（容控／压控模式、 Ｖｔ ７ ｍＬ／ｋｇ ＰＢＷ、吸呼比＜１：１、呼吸频率确保 ＰａＣ０２ ３５—５０ ｍｍＨｇ条件）时，设置不同的Ｆｉ０２ 和ＰＥＥＰ参数后３０ ｍｉｎ计算诊断当天和第１天的氧 合指数。以Ｆｉ０２ｔ＞０．５和ＰＥＥＰ≥１０ ｃｍＨ２０组，机 械通气第１天为例，９９例符合ＡＲＤＳ［ＰａＯ：／ＦｉＯ：， （１５５．８－４－２９．８）ｍｍＨｇ］，５５例符合Ａｕ［Ｐａ０２／
准确性，制订了Ｄｅｌｐｈｉ标准：①ＰＥＥＰ≥１０ ｃｍＨ２０ 时（１ ｃｍＨ２０＝０．０９８ ｋＰａ），Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜２００ ｍｍＨｇ；②７２ ｈ内急性起病；③正位胸片提示病变 累及双肺，至少２个象限；④无心衰的临床证据， 包括肺动脉导管和／或超声心动图检查；⑤患者镇 静状态下，Ｖｔ ７ ｍＬ／Ｋｇ ＩＢＷ、ＰＥＥＰ≥１０ ｃｍＨ２０ 时，静态的呼吸系统顺应性差（＜５０ ｍＬ／ ｃｍＨ：Ｏ）；⑥存在直接或间接肺损伤的诱因。该标 准对氧合指数的贡献，在于提及计算时必须设定
ｍｍＨｇ、１１０ ｍｍＨｇ＜Ｐａ０２／Ｆｉ０２≤１７５ ｍｍＨｇ、
Ｐａ０２／Ｆｉ０２≤１１５ ｍｍＨｇ），ＰＥＥＰ数值分组（ＰＥＥＰ
≤５ ｃｍＨ２０、５ ｃｍＨ２０＜ＰＥＥＰ≤１０ ｃｍＨ２０、ＰＥＥＰ
≥１１ ｃｍＨ２０），ＰＥＥＰ增高，病死率无明显增高。 同理，Ｆｉ０２分组（Ｆｉ０２≤０．５、０．５＜Ｆｉ０２＜０．７、 Ｆｉ０２／＞０．７），Ｆｉ０２增高其病死率越高（Ｐ＜０．０５）。 即ＰＥＥＰ不影响氧合指数的预测效度，而ＦｉＯ：反 之。因此，这种出于临床试验为目的的分组方案究 竟是否合适，这还需要大量的流行病学数据。
①采用的数据均为已发表文献的二次数据，并 非为修订标准而有目的采集的数据，轻、中、重度 氧合指数可便于临床研究的分组，但能否如实反映 轻、中、重度ＡＲＤＳ的病理改变，这种闽值的分级 是否恰当，询证的依据是否充分，还有待进一步的 探索。
②柏林标准的病情分级可以预测患者的病死 率，但二次数据中的氧合指数未提及ＦｉＯ：和ＰＥＥＰ 设定参数及时间点，且部分剔除病例是因为ＰＥＥＰ 小于５ ｃｍＨ，Ｏ或ＰＥＥＰ数据不详。现有研究已发现 上述因素都能影响氧合指数及病死率的判断。
１ 氧合指数的量化标准演变
１．１ Ｍｕｒｒａｙ肺损伤评分一氧合指数繁琐量化 １９８８年，Ｍｕｒｒａｙ等提出量化的肺损伤评分‘３１
来评估轻、中、重度肺损伤，胸片、氧合指数、 ＰＥＥＰ数值和肺顺应性四部分之和除以４（０．１— ２．５，轻、中度肺损伤；＞２．５，诊断为ＡＲＤＳ），
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１４．０３．００３ 基金项目：江苏高校优势学科建设工程资助项目 （ＪＸｌ０２３１８０１） 作者单位：２１００２９南京，南京医科大学第一附属医院急诊 中心
对ＡＲＤＳ的病情分层具有意义。其氧合指数评分如 下：ｔ＞３００ ｍｍＨｇ，０分；２２５—２９９ ｍｍＨｇ，１分； １７５～２２４ ｍｍＨｇ，２分；１００—１７４ ｍｍＨｇ，３分； 小于１００ ｍｍＨｇ，４分。但它仅限于机械通气的患 者评分（必须具备ＰＥＥＰ和肺顺应性），故可行性 差。 １．２ ＡＥＣＣ标准一氧合指数粗略量化
Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
③４个多中心临床研究数据库的病例的机械 通气方案亦存在差异。２０００年之前，患者的机械
通气模式仍是小ＰＥＥＰ、大潮气量；２０００年之后， 机械通气模式是小潮气量、相对较高的ＰＥＥＰ。因 此相关数据的同质性存在不足，在氧合指数、疾病 预后等方面存在差异。
２ ＡＲＤＳ的“通用定义＂ （ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ＡＲＤＳ）
后续研究发现，肺泡一动脉氧分压差（Ｐ㈨。，０：） 反映肺内分流、Ｖ／Ｑ比例失调及弥散障碍等病理 生理状况；其受吸入氧浓度（ＦｉＯ：）影响，同时 计算繁琐，临床实用性较差，以Ｐ㈨。、０：为例， Ｐ（Ａ一。）０２＝Ｆｉ０２（Ｐ。。。一ＰＨ，ｏ）一ＰａＣ０２（１一Ｆｉ０２ ［１－ＲＱ］）／ＲＱ—ＰａＯ：（ＦｉＯ：是吸入氧浓度；Ｐ。，。指 大气压；ＰＨ：Ｏ是水蒸气的压力，一般４７ ｍｍＨｇ （１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）；ＲＱ是呼吸商，按照混合 食物计算，大约是０．８；ＰａＯ：是动脉血氧分压）。 Ｈｏｒｏｖｉｔｚ等旧１首次提出氧合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０２），因 计算容易、可反映肺内分流，而得以推广，至今正 好４０年。但是，作为ＡＲＤＳ诊断标准的主要客观 指标，其诊断阈值、病情分级的标准究竟是多少， 如何避免其他因素的干扰，一直是临床的困惑和研 究的热点。