水利工程分部工程验收签证表样本
水利工程验收会签表(范本)
水利工程验收会签表(范本)
项目名称：
请填写项目名称
项目基本信息：
- 所在地区：
- 工程类别：
- 工程规模：
- 承建单位：
- 监理单位：
验收项目：
请根据具体工程填写验收项目列表，例如：
1. 水库大坝
2. 渠道排水系统
3. 泵站设备
验收标准：
请填写验收标准，例如：
- 水库大坝：符合地质勘探报告要求，无渗漏及变形等异常情况。
- 渠道排水系统：排水设施完好，排水能力满足设计要求。
- 泵站设备：设备安装正确，各项指标测试合格。
参与单位：
请填写参与验收的单位名称，例如：
- 水利局
- 工程质量监督站
- 施工单位
验收结果：
请填写验收结果，例如：
- 水库大坝：验收合格
- 渠道排水系统：验收合格
- 泵站设备：验收合格
验收人员：
请填写参与验收的人员姓名，并在方框内打勾确认，例如：- 水利局代表：[ ]
- 工程质量监督站代表：[ ]
- 施工单位代表：[ ]
其他事项：
请填写其他需要说明的事项，例如：
- 验收过程中发现的问题：无
- 验收过程中提出的建议：无
验收日期：
请填写验收日期，例如：2022年1月1日
---
以上为水利工程验收会签表的范本。
根据具体工程情况，可以进行适当调整和修改。
感谢各位人员的合作与配合！。
【VIP专享】水利水电分部工程验收签证表标准格式
一、分部工程开工完工日期： 1、开工日期 2010 年 10 月 9 日， 2、完工日期 2012 年 7 月 20 日。
二、分部工程建设内容： 1#分支 1#隧洞工程主要建设内容有：进出口洞帘土方开挖，洞室土
石方开挖，土工膜铺设，C20 砼预制块侧墙及顶拱安装，C15 现浇砼底板， C15 现浇砼挡土墙，桩号 0+14.5～0+422.1 段长 407.6m 为洞挖石方段， 0+422.1～0+452.1 段长 30m 为洞挖土方段，1#隧洞总长度 437.6m。 三、施工过程及完成的主要工程量：
2012 年 8 月 2 日，青海省引大济湟工程建设管理局委托青海青水监 理咨询有限公司北干渠工程第二监理处，主持湟水北干渠扶贫灌溉一期工 程二分干支渠工程第二标段 1#隧洞分部工程验收工作。验收工作组由青 海省引大济湟工程建设管理局、青海青水工程监理咨询有限公司、青海省 水利水电勘测设计研究院、青海省水利水电科技发展有限公司、甘肃省水 利水电岩土工程处、互助县水务局等单位有关人员组成，验收工作组成员 以举手表决方式选举组长和副组长各一名，负责组织本次验收工作。
编号：DE1Z1F-F58
青海省湟水北干渠二分干支渠工程（第二标段） 1#隧洞分部工程验收
鉴定书
单位工程名称：一支渠 1#分支（0+14.50～4+009.834） 1#隧洞分部工程验收工作组
水利工程分部验收最新表格模板
工程验收申请报告(滕州水建［2019］验报01号)合同名称：工程合同编号：WDZL-TZ-SG201801说明：本表一式 4 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
JL05 批复表( [ ]批复号)合同名称：工程合同编号：说明：1．本证书一式四份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。
工程表03 分部工程施工质量评定表编号：TZWDZL1-5-2工程分部工程验收鉴定书单位工程名称：工程分部工程验收工作组2019年月日下载可编辑填表说明：1.本表由验收主持单位负责填写。
2.本表所填内容均为分部工程数据。
3.填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
前言2019年3月21日《水利工程建设项目验收管理规定》(水利部令30号)、《水利水电建设工程验收规程》（SL223—2008）和《工程验收管理办法》要求，组织了工程分部工程验收会议。
参加验收的单位有：建设单位名称、监理单位名称、设计单个名称、检测单位名称、施工单位名称，并组成了分部工程验收工作组。
验收工作组通过查看工程现场，听取施工单位关于工程建设情况的汇报，查阅了单元工程质量评定等相关工程资料，讨论并通过了分部工程验收鉴定书。
一、分部工程开、完工日期开工日期：2018年月日完工日期：2019年月日二、分部工程建设内容主要工程内容：根据施工内容填写。
三、施工过程及完成的主要工程量（一）主要施工过程项目部组织技术、管理人员13名，机械工、操作手48人，于2018年月日开始施工，2019年月日完成分部工程施工。
根据施工计划，施工机械分期分批进场施工。
临时房屋、临进仓库、钢木加工厂均在重建泵站范围内布置，在基础范围外采用井点降水。
土方开挖采用挖掘机开挖就近堆放。
钢筋、模板均现场加工制作。
水利工程隐蔽工程签证及验收记录完整版
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：ห้องสมุดไป่ตู้X水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽，符合设计要求，可进行下一道工序。
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
检验人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
水库工程单位工程验收签证(范本)
t ㎡
1.66 3.35
1.66 3.35
m3 m3 m3 ㎡ m2 m2 ㎡ m m3 m3 m3 m3 m2 m2 ㎡ m m3 m3 m3 m3 ㎡ ㎡ m3 ㎡
18 12.5 12.42 82.8 82.8 234.6
18 12.5 12.42 82.8 82.8 234.6
54.62 47.81 24.58 163.92 163.92 212.10 4.68
大坝加固11111料场清理表土m320020024024011112挖掘机挖土运距2kmm312601260185821858211113m31000100016626166261112上游护坡整修11121人工挖土方坝坡整形m3210210403374033711122c20砼护坡m392219221161341613411123标准钢模板一般部位m212093120937972797211124普通模板制作标准钢模板m21209312093797279721112520mm塑料泡沫板分缝m2609360937972797211126砂石垫层m369346934134461344611127贴红色砖带m2207207111285785785656大坝除障682079682079砍树挖兜10151160011600砍树挖兜152037003700脚槽土方开挖m332583258脚槽土方回填m322812281脚槽c20砼m3977977脚槽标准钢模板一般部位65166516脚槽普通模板制作标准钢模65166516脚槽塑料泡沫伸缩缝0720721113新建防浪墙11131人工挖土方m3454511132土方回填m314514511133c20砼墙m33353335311134标准钢模板一般部位182161821611135普通模板制作标准钢模板182161821611136钢筋制作与安装数量16616611137塑料泡沫伸缩缝335335111411141人工挖土方m318185462546211142土方回填m31251254781478111143c20砼m3124212422458245811144标准钢模板一般部位828828163921639211145普通模板制作标准钢模板m2828828163921639211146泥结石路面20cmm2234623462121021210塑料泡沫伸缩缝4684681115排水沟210210225702257011151人工挖土方m3120120151131511311152土方回填m355559553955311153砂垫层m363631841184111154c20砼排水沟m33783785332533211155标准钢模板一般部位m2315315347303473011156普通模板制作标准钢模板m2315315347303473011157塑料泡沫伸缩缝756
水利工程分部验收表格
工程验收申请报告(滕州水建［2019］验报01号)合同名称：工程合同编号：WDZL-TZ-SG201801说明：本表一式4 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
JL05 批复表( [ ]批复号)合同名称：工程合同编号：说明：1．本证书一式四份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。
工程表03 分部工程施工质量评定表编号：TZWDZL1-5-2工程分部工程验收鉴定书.单位工程名称：工程分部工程验收工作组2019年月日填表说明：1.本表由验收主持单位负责填写。
2.本表所填内容均为分部工程数据。
3.填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
前言2019年3月21定》(水利部令30号)、《水利水电建设工程验收规程》（SL223—2008）和《工程验收管理办法》要求，组织了工程分部工程验收会议。
参加验收的单位有：建设单位名称、监理单位名称、设计单个名称、检测单位名称、施工单位名称，并组成了分部工程验收工作组。
验收工作组通过查看工程现场，听取施工单位关于工程建设情况的汇报，查阅了单元工程质量评定等相关工程资料，讨论并通过了分部工程验收鉴定书。
一、分部工程开、完工日期开工日期：2018年月日完工日期：2019年月日二、分部工程建设内容主要工程内容：根据施工内容填写。
三、施工过程及完成的主要工程量（一）主要施工过程项目部组织技术、管理人员13名，机械工、操作手48人，于2018年月日开始施工，2019年月日完成分部工程施工。
根据施工计划，施工机械分期分批进场施工。
临时房屋、临进仓库、钢木加工厂均在重建泵站范围内布置，在基础范围外采用井点降水。
土方开挖采用挖掘机开挖就近堆放。
钢筋、模板均现场加工制作。
混凝土采用商品混凝土，泵车输送。
自作水利工程分部工程验收签证
坝基开挖于为2011年3月18日开始施工，2011年11月3日全部开挖完成。边坡锚喷支护略微滞后坝基开挖，于2012年4月5日完成全部边坡支护施工。止水槽开挖根据坝体浇筑上升进行分段开挖，于2013年7月5日全部开挖完成。
3.2.1坝基开挖
坝基开挖分三个主要程序：首先进行覆盖层开挖，然后进行河床以上左右坝肩开挖，最后进行河床以下基坑开挖。
编号：01-01
重庆市巫山县千丈岩梯级水电站
大坝主体工程及一级电站厂房工程
（合同编号：QZY/SG06-2011）
分部工程验收签证
单位工程名称：双曲混凝土拱坝
分部工程名称：坝肩、地基开挖与处理
2013年08月31日
1开完工日期：
双曲混凝土拱坝重力墩分部工程于2012年03月01日开工，2013年07月05日完工。
3.2.2边坡支护
3.2.3止水槽开挖
大坝止水槽开挖结合大坝混凝土浇筑上升进行，由于方量小且不影响新浇混凝土质量，开挖采用人工手持风镐敲除。
4质量事故及缺陷处理：
质量事故：无；
缺陷：无；
5主要工程质量指标：
5.1边坡喷射C20砼
边坡喷射C20砼，总共取样25组，最大强度25.6MPa，最小强度20.5MPa，平均强度23.4MPa，检测合格率100%。标准差δ=1.299，保证率99.06%。
左、右坝肩及基坑开挖均采取自上而下分层开挖方式，分覆盖层剥离与石方开挖。左右岸坝肩及基坑分层采用梯段爆破的方式，开挖采用YQ-100B潜孔钻钻孔，边坡面周边预裂控制，6～10m分层开挖，1.2m3反铲装15t自卸车运输至渣场。坝基右岸EL1705m以上因地势较陡，无施工道路布置，采用人工翻渣至下部。
梯段爆破中主爆孔钻孔孔径φ100mm，钻孔间排距一般按3×3m控制，钻孔超深0.5m，堵塞长度3～5m，单孔药量50～65kg，孔内放置φ70mm岩石乳化炸药，不耦合连续装药结构。实际石方开挖炸药单耗0.45～0.55kg/m3；预裂孔钻孔孔径φ90mm，钻孔间距1m，抵抗线1.6m，孔内放置φ32mm岩石乳化炸药，间隔不耦合装药结构，线装药密度0.67kg/m。
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
项目专业质量检查员签字：
自查结论：
年 月 日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
水利水电分部工程验收签证表标准格式
混凝土拆模之后，及时按尺度要求洒水养护。 2、主要工程量 3，m33，根底开挖与处置：3025.8 m3。
四、质量变乱及质量缺陷处置情况： 无
五、拟验工程质量评定：
本分部工程共划分 30 个单元工程，全部合格，合格率为 100%，此中 7 个单元工程为优良，优良率 23.3%。原材料、中间产物质量全部合格，该 分部工程质量等级施工单元自评成果评定为合格，监理单元复核为合格。 监理单元复核定见：
一、分部工程开工完工日期： 1、开工日期 2021 年 9 月 8 日 2、完工日期 2021 年 6 月 20 日
二、分部工程建设内容： 1#分支 2#隧洞工程主要建设内容有：进出口洞帘土方开挖，洞室土石
方开挖，土工膜铺设，C20 砼预制块侧墙及拱圈衬砌，C20 现浇钢筋砼底 板，C15 现浇砼挡土墙，桩号 1+200.7～1+230.7 段长 30m 为洞进口洞挖土 方段，1+935.1～1+975.1 段长 40m 为洞出口洞挖土方段，1+230.7～ 1+935.1 段长 704.4m 为洞挖石方段，2#隧洞总长度 774.4m。
验收工作以 水利水电建设工程验收规程 〔SL223-2021〕、 水利水电 工程施工质量查验与评定例程 〔SL176-2007〕、设计文件、施工合同以及 工程工程划分确认书 〔2021 年 8 月 20 日〕等相关尺度、文件为依据，通 过工程现场查抄；听取施工、监理、质量检测单元报告请示；审查相关资 料，以及会议集中讨论等验收过程，对 2#隧洞分部工程进行验收。
七、结论：
八、保留定见〔保留定见人签字〕：
九、附件： 1、分部工程验收工作组成员签字表 2、分部工程施工质量评定表
编号：DE1Z1F-F60
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
XX中小河流治理项目工程XXXX乡防洪工程重要隐蔽工程质量验收XX水利水电建设有限公司水利水电工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位XX水右0+010~0+040挡墙基础自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格检验人员（签名）监理机构抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见签名备查资料清单1）地质编录□2）测量成果□3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□4）影像资料□5）其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人业主代表监理机构监理工程师设计单位负责人施工单位项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程(基础)隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称XX水右0+010~0+040挡墙基础检测日期年月日隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础隐蔽工程示意图：验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自查结论项目专业质量检查员签字：自查结论：年月日专业监理工程师：监理(建设)单位复查结论(建设单位项目专业技术负责人):年月日。
水利工程 工程量签证单
一
土石方工程
单位
完成工程量
本期申报量
(一)
挖沟槽土方
m3
**×**=**
**
(二)
填方（中粗砂）
m3
**×**=**
(三)
填方（石屑）
m3
**×**=**
(四)
余方弃置（土方）
m3
**×**=**
(五)
余方弃置（废渣）
m3
**×**=**
监理意见（认证工程量）：
施工单位
工程量签证单
合同编号：***NO.01
工程名称
********工程
建设单位
********水利局
监理单位
********公司
施工单位
********
签证日期
**年**月**日
工程部位
*** K0+000~K0+888
名 称
***工程
工程量
见下表计算式
发生依据：设计要求
项目内容：计算图见*******。
监理单位
建设单位
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，承包人、监理机构、发包人各1份。
水利工程分部工程验收签证表样本
编号 ：
分部工程验收签证
单位工程名称： 分部工程名称：
验收日期：
学习资料
年月日
学习资料收集于网络，仅供参考
开完工日期： 主要工程量： 工程内容及施工经过：
质量事故及缺陷处理：
学习资料
学习资料收集于网络，仅供参考
主要工程质量检测指标（主要设计指标，施工单位自检统计结 果，监理单位抽检统计结果）：
质量评定（单元工程、主要单元工程个数和优良品率，分部工 程质量等级）：
学习资料
学习资料收集于网络，仅供参考
存在问题及处理意见： 验收结论：
学习资料
学习资料收集于网络，仅供参考
保留意见：
参验单位（全称）：
保留意见人签字：
项目法人（监理）：
设计单位：
施工单位：
学习资料
学习资料收集于网络，仅供参考
运行管理单位：
学习资料
学习资料收集于网络，仅供参考
存在问题处理记录（实施单位处理情况、验收单位和日期）：
附
水利工程分部工程验收签证
四、质量事故及缺陷处理：
无质量事故及缺陷处理
五、主要工程质量指标(主要设计指标，施工单位自检统计结果，监理单位抽检统计结果)：
①主要设计指标
本分部工程为堤基清理，土方开挖在堤身填筑时产生，设计只在施工技术方法上作出要求，无数据指标。
②施工单位自检统计结果；
由于本分部工程主要为堤基清理，因此无原材料及中间产品。
③监理单位抽检结果：
由于本分部工程主要为堤基清理，因此无原材料及中间产品。
六、质量评定(单元工程、主要单元工程个数和优良品率，分部工程质量等级)：
本分部工程堤基清理划分为5个单元工程，主要单元工程0个，经施工单位自评，监理单位复评，单元工程全部合格。其中优良单位工程个数0个，优良率为0%，施工中未发生过安全质量事故。根据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007规定，本分部施工质量评为合格工程。
编号：01
分 部 工 程 验 收 签 证
单位工程名称：
分部工程名称：水利分部工程
2010年 月 日
前 言
2017年5月5日，建设单位在现场项目部主持召开了商务区绿化工程水利分部工程专项验收会议，参加本次验收的单位有：泉州晋江滨江商务区开发建设有限公司、福建中交建设发展有限公司、华东勘测设计研究院有限公司、福建省泉州工程勘察院、福建森卉园林照明工程有限公司。
完工日期为 2017年 3月7日。
二．分部工程主要工程量及施工过程：
主要工程量
项目名称
单位
完成工程量
备注
土石方挖运
M3
47940
工程未进行最终结算，表中为施工合同工程量。
水利工程隐蔽工程验收签证单表格
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
3.自评意见：
4.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
3.核定意见：
4.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
项目专业质量检查员签字：
自查结论：
年 月 日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
XX中小河流治理项目工程
XXXX乡防洪工程重要隐蔽工
程
质
量
验
收
XX水利水电建设有限公司
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称、部位
XX水右0+010~0+040挡墙基础
自评日期
年月日
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
检验人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
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附件
存在问题及处理意见： 验收结论：
3 页脚内容
附件
保留意见：
参验单位（全称）：
保留意见人签字：
项目法人（监理）：
设计单位： 施工单位： 运行管理单位：
4 页脚内容
附件
存在问题处理记录（实施单位处理情况、验收单位和日期）：
附件目录：
5 页脚工程验收签证
单位工程名称： 分部工程名称：
验收日期：
年月日
0 页脚内容
附件
开完工日期： 主要工程量： 工程内容及施工经过：
质量事故及缺陷处理：
1 页脚内容
附件
主要工程质量检测指标（主要设计指标，施工单位自检统计结 果，监理单位抽检统计结果）：
质量评定（单元工程、主要单元工程个数和优良品率，分部工 程质量等级）：