老年创伤患者的麻醉 PPT
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呼吸 ❖老年患者氧储备差，预充氧显得尤为重要 ❖骨质疏松使胸廓骨折发生率增加；
术中液体量多影响肺挫伤预后 ❖全麻和仰卧位可增加术后肺不张发生率，加
之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎
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术中管理
循环 ❖ 休克发生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，
进展为MODS ❖ 早期识别休克症状至关重要：血压可能正常、
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术前评估
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术中管理
气道 ❖ 牙齿缺如的患者面罩漏气——口咽通气道 ❖老年患者咽部结构疏松，易发生梗阻 ❖ 存在颞颌关节炎及咽腔环境差——声门暴露
困难； 颈椎及寰枕关节退行性变——喉镜置入困难 ❖ 气道保护性反射减少——误吸
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术中管理
者卧床时间 ❖ 开放性骨折6小时内手术治疗并不能降低感
染的风险 ❖ 闭合性骨折主张24-48小时内进行手术治疗
超过48小时会使死亡率增加（深静脉血栓、 应激性溃疡）
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常见创伤的麻醉
麻醉要点 ❖ 完善的术前评估和术前准备是必要的：治疗患者基础疾
病、排除其他合并创伤、术前扩容、生命体征平稳 ❖ 区域麻醉：单发性创伤是首选，不影响患者意识，保留
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内容
1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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术前评估
❖评估患者的创伤范围和严重程度 ❖高血压患者血压正常时预示着低血压的存在 ❖老年患者病史交代不清，通过体表切口了解
入院前疾病史 ❖了解患者日常用药至关重要（见表）
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老年人生理学改变
循环系统因素
❖ 动脉粥样硬化——急性冠状动脉综合征 ❖ 收缩压升高—后负荷增加—心室高压—心肌收缩时
间延长—舒张功能受损——代偿性心肌纤维化—— 心衰 ❖ 脂肪或栓子脱落
每搏量决定心输出量 β受体反应力下降
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老年人生理学改变
麻醉要点 ❖ 对急性失血耐受力差——心衰 ❖ 麻醉药物降低交感系统兴奋性——低血压 ❖ 麻醉药物——负性心力及负性心率 ❖对血管活性药物反应力差
老年创伤患者的麻醉
内容
1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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背景
目前全世界范围内老龄化问题严重 对于老年尚无明确定义 美国公认超过85周岁即为老年
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病因
调查显示：跌倒、交通意外、烧伤、药物滥用及酗酒
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老年人生理学改变
药理学特性
❖ 老年患者身体含水量减少 ❖ 药物代谢和排出减慢 ❖ 血清蛋白浓度减少 ❖ 对药物敏感性增加 ❖ 脂肪含量增加
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老年人生理学改变
麻醉要点 ❖ 蛋白结合率高的药物药效增大 ❖ 水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加 ❖ 脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长 ❖ 药物间相互作用增加 ❖ 吸入性麻醉药的MAC应减少30%，诱导和加深应缓慢 ❖ 静脉药物应减少50% ❖ 苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用 ❖ 琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变
老年患者生理学因素使创伤发生率增加
{ ❖视力下降
白内障Fra Baidu bibliotek视野减少/明视力需求升高 瞳孔对明暗环境调节力减弱
周围视力的减弱
❖认知功能障碍
❖步态不稳或平衡功能下降
❖反应力减弱
❖晕厥 心脑血管疾病发作/体位性低血压
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内容
1. 背景及病因 2.老年人生理学改变
3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
性格改变、脉压下降、毛细血管灌注减慢 ❖早期输血，中心静脉置管存在争议
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内容
1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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常见创伤的麻醉
骨科创伤 ❖骨盆或四肢骨骨折的早期手术治疗可缩短患
自主呼吸 但是并没有证据显示区域麻醉减少术后谵妄的发生率， 因为术后谵妄的病理生理学机制不清 ❖ 区域麻醉前细致评估患者液体，因为老年患者往往存在 液体摄取不足，潜在的失血等情况 ❖ 区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治疗 ❖ 全身麻醉：多发创伤或合并其他脏器损伤适用
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常见创伤的麻醉
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老年人生理学改变
呼吸系统因素
通气功能：肺弹性回缩力减低，无效腔增加 肺活量减少，功能残气量增加
换气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低 动脉血氧饱和度基线降低，使缺氧耐受力及反应力下降
肋软骨钙化 呼吸肌纤维化
膈肌低平
} 胸廓弹性下降——呼吸时做功增加
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泌尿系统因素 ❖ 80岁肾小球滤过率降到50% ❖渴反应减低 ❖肾素血管紧张素醛固酮系统反应减弱 ❖肾浓缩功能下降
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麻醉要点 ❖以尿量为肾功评价标准可信性差 ❖ 排保水及电解质功能差——血压波动大
以生理盐水纠正：高氯性酸中毒 ❖ 术后肾衰——术中低血容量、药物性肾毒性
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老年人生理学改变
麻醉要点
❖ 诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的 因为老年患者肺活量减小且残气量增加
❖ 保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼 吸衰竭发生较早
❖ 阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻 力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息 风险
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老年人生理学改变
老年人生理学改变
中枢神经系统因素
老年患者中枢神经系统退行性改变，体温调节减弱，易出现认知功能障碍
麻醉要点 ❖ 易出现低体温——影响凝血功能，延长药物代谢，增加
氧耗，心肌缺血和心律失常 因此应在术前为患者进行加温处理，术中入液加温 ❖ 术后出现谵妄的概率为5-50%，与此相关的因素有： 吸入药引起的细胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物质缺乏、 合并亚临床谵妄状态、感染、电解质紊乱、贫血、疼痛 及睡眠障碍 ❖ 鉴别术后谵妄和认知功能障碍
髋部骨折 最常见的骨科损伤，50岁后每10岁增加一倍 早期复位和固定是必要的
术中液体量多影响肺挫伤预后 ❖全麻和仰卧位可增加术后肺不张发生率，加
之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎
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循环 ❖ 休克发生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，
进展为MODS ❖ 早期识别休克症状至关重要：血压可能正常、
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气道 ❖ 牙齿缺如的患者面罩漏气——口咽通气道 ❖老年患者咽部结构疏松，易发生梗阻 ❖ 存在颞颌关节炎及咽腔环境差——声门暴露
困难； 颈椎及寰枕关节退行性变——喉镜置入困难 ❖ 气道保护性反射减少——误吸
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者卧床时间 ❖ 开放性骨折6小时内手术治疗并不能降低感
染的风险 ❖ 闭合性骨折主张24-48小时内进行手术治疗
超过48小时会使死亡率增加（深静脉血栓、 应激性溃疡）
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常见创伤的麻醉
麻醉要点 ❖ 完善的术前评估和术前准备是必要的：治疗患者基础疾
病、排除其他合并创伤、术前扩容、生命体征平稳 ❖ 区域麻醉：单发性创伤是首选，不影响患者意识，保留
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1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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术前评估
❖评估患者的创伤范围和严重程度 ❖高血压患者血压正常时预示着低血压的存在 ❖老年患者病史交代不清，通过体表切口了解
入院前疾病史 ❖了解患者日常用药至关重要（见表）
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老年人生理学改变
循环系统因素
❖ 动脉粥样硬化——急性冠状动脉综合征 ❖ 收缩压升高—后负荷增加—心室高压—心肌收缩时
间延长—舒张功能受损——代偿性心肌纤维化—— 心衰 ❖ 脂肪或栓子脱落
每搏量决定心输出量 β受体反应力下降
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麻醉要点 ❖ 对急性失血耐受力差——心衰 ❖ 麻醉药物降低交感系统兴奋性——低血压 ❖ 麻醉药物——负性心力及负性心率 ❖对血管活性药物反应力差
老年创伤患者的麻醉
内容
1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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背景
目前全世界范围内老龄化问题严重 对于老年尚无明确定义 美国公认超过85周岁即为老年
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病因
调查显示：跌倒、交通意外、烧伤、药物滥用及酗酒
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老年人生理学改变
药理学特性
❖ 老年患者身体含水量减少 ❖ 药物代谢和排出减慢 ❖ 血清蛋白浓度减少 ❖ 对药物敏感性增加 ❖ 脂肪含量增加
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老年人生理学改变
麻醉要点 ❖ 蛋白结合率高的药物药效增大 ❖ 水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加 ❖ 脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长 ❖ 药物间相互作用增加 ❖ 吸入性麻醉药的MAC应减少30%，诱导和加深应缓慢 ❖ 静脉药物应减少50% ❖ 苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用 ❖ 琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变
老年患者生理学因素使创伤发生率增加
{ ❖视力下降
白内障Fra Baidu bibliotek视野减少/明视力需求升高 瞳孔对明暗环境调节力减弱
周围视力的减弱
❖认知功能障碍
❖步态不稳或平衡功能下降
❖反应力减弱
❖晕厥 心脑血管疾病发作/体位性低血压
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1. 背景及病因 2.老年人生理学改变
3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
性格改变、脉压下降、毛细血管灌注减慢 ❖早期输血，中心静脉置管存在争议
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1. 背景及病因 2.老年人生理学改变 3. 术前评估和术中管理 4. 常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归
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常见创伤的麻醉
骨科创伤 ❖骨盆或四肢骨骨折的早期手术治疗可缩短患
自主呼吸 但是并没有证据显示区域麻醉减少术后谵妄的发生率， 因为术后谵妄的病理生理学机制不清 ❖ 区域麻醉前细致评估患者液体，因为老年患者往往存在 液体摄取不足，潜在的失血等情况 ❖ 区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治疗 ❖ 全身麻醉：多发创伤或合并其他脏器损伤适用
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常见创伤的麻醉
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呼吸系统因素
通气功能：肺弹性回缩力减低，无效腔增加 肺活量减少，功能残气量增加
换气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低 动脉血氧饱和度基线降低，使缺氧耐受力及反应力下降
肋软骨钙化 呼吸肌纤维化
膈肌低平
} 胸廓弹性下降——呼吸时做功增加
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泌尿系统因素 ❖ 80岁肾小球滤过率降到50% ❖渴反应减低 ❖肾素血管紧张素醛固酮系统反应减弱 ❖肾浓缩功能下降
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麻醉要点 ❖以尿量为肾功评价标准可信性差 ❖ 排保水及电解质功能差——血压波动大
以生理盐水纠正：高氯性酸中毒 ❖ 术后肾衰——术中低血容量、药物性肾毒性
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老年人生理学改变
麻醉要点
❖ 诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的 因为老年患者肺活量减小且残气量增加
❖ 保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼 吸衰竭发生较早
❖ 阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻 力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息 风险
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老年人生理学改变
中枢神经系统因素
老年患者中枢神经系统退行性改变，体温调节减弱，易出现认知功能障碍
麻醉要点 ❖ 易出现低体温——影响凝血功能，延长药物代谢，增加
氧耗，心肌缺血和心律失常 因此应在术前为患者进行加温处理，术中入液加温 ❖ 术后出现谵妄的概率为5-50%，与此相关的因素有： 吸入药引起的细胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物质缺乏、 合并亚临床谵妄状态、感染、电解质紊乱、贫血、疼痛 及睡眠障碍 ❖ 鉴别术后谵妄和认知功能障碍
髋部骨折 最常见的骨科损伤，50岁后每10岁增加一倍 早期复位和固定是必要的