我国发展长期护理保险的必要性和相关问题研究_陈琴

作者简介：陈琴出生于１９７４年３月，１９９７年本科毕业于上海医科大学卫生管理专业，２００４年研究生毕业于上海财经大学金融专业（研究方向：保险）。先后就职于上海市第六人民医院和太平洋人寿保险公司，在医疗工作和保险工作实践中对医疗保险特别是长期护理保险的发展逐步形成了专业基础上的个人见解。

一、长期护理保险概述

（一）长期护理概念及判定标准

长期护理是指因患有慢性疾病或残疾等原因而处于机能障碍状态的个人需要的各种护理服务，判定长期护理需求的标准是判定机体机能障碍程度的标准。目前发达国家主要采用两种判定标准，一种称为“日常生活活动标准（Ａｃｉｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　Ｄａｉｌｙ　Ｌｉｖｉｎｇ，简称ＡＤＬｓ），另一种称为“器械辅助日常生活活动标准”（Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌ　Ａｃｉｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　Ｄａｉｌｙ　Ｌｉｖｉｎｇ，简称ＩＡＤＬｓ）。前者出现于２０世纪６０年代早期，目前已发展成为被发达国家广泛用作评估机能障碍的个体所需护理等级和类型的工具，包括洗浴、穿衣、移动、如厕、吃饭、理容、外出、控制排便等多个标准。后者是在前者基础上发展起来的，完成后者需要更多技巧和个人判断，主要包括：１、购买个人所需物品；２、理财；３、使用电话；４、做饭；５、从事轻、重家务等。

（二）长期护理费用特征

长期护理费用特征与长期护理特征有着紧密联系，主要关联如下：１、低发生率。长期护理费用是一种仅在发生机体处于机能障碍状态，需要并发生了护理服务的情况下产生的费用，具有低发生率的特征。２、期限长、总额大。长期护理是一项期限较长的护理服务，尽管其日均费用低于一般的住院医疗费用（含院内护理费用），由于其护理服务的长期性，个体很容易遭遇巨额长期护理费用。（三）长期护理保险的概念与分类

长期护理费用的低发生率和高额特征，使长期护理在足够大的人群样本中，成为一种可保风险。长期护理保险就是分散和转嫁长期护理高额费用风险的保险。长期护理保险主要按保障方的不同分为政府长期护理保障和商业长期护理保险两类。

二、我国发展长期护理保险的必要性

受下列因素的影响，近年来我国长期护理保险需求日渐强烈。

（一）人口和家庭特征的变化

随着生活水平、医疗技术手段的不断提

高，人类的寿命越来越长，

老年人口在总人口中所占比重逐渐增加。

根据国家计生委公布的数据，我国目前６０

岁以上的老年人口数早已过亿，占全国人口的

１０％，正处于人口老龄化加速期。计划生育政

策的推行有效地控制了人口增长，但出生率的

降低也人为地改变了家庭结构，造成倒金字塔

形的家庭结构，这种家庭结构致使传统的亲人

护理不再普遍，老年护理需求不可能在家庭内

得到充分满足，此部分需求必然转向社会。

（二）长期护理费用负担重

老年人口增长的同时，老年人口的健康状

况却不容乐观，老年疾病中的相当一部分属于

亚急性或慢性疾病或者合并有多种复杂的并发

症，严重影响肌体正常功能，恢复期长，需

要长期的治疗和护理。例如，脑中风后遗症、

糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、老

年痴呆症等都是常见的需要中、长期护理的疾

病。即使不是患有严重的疾病，因为年老体

衰，高龄老年人常常需要护理服务协助才能实

现正常的日常生活。

由于我国现行基本医疗保险制度仅针对疾

病给付，老年护理并不能名正言顺地得到支

付，需要老年护理的老年人往往借所患疾病急

性发作的名义住进医院接受短期疾病护理。由

于受到总量控制卫生政策（包括对平均住院日

长短和日均费用等的控制措施）的影响，这

种住院护理一般不能持续很长时间，因而出现

同一病人反复出、入院的情况。另一方面，

由于医院以医疗为主要目的，这种住院护理也

并非最经济有效的老年护理方式。尽管我国各

地的基本医疗保险支付范围都包含老年护理院

（一级医院）在内，但老年护理院数量少，

护理水平参差不齐，远远不能满足老年人的护

理需求，供需矛盾突出，护理服务需求者往

往登记后很长时间都不能被收住入院。

鉴于上述原因，需要老年护理的家庭往往

只能借助雇请护工或保姆为老年人提供日常生

活协助，不仅护理效果不够理想，而且费用全部

由自己负担，因为老年护理的长期性，费用总额

大，不堪重负。

（三）社会观念的变化

随着社会的进步，老年人的观念也在悄悄

地发生变化，养儿防老

已不再是老年人晚年生活的主要寄托。他

们希望自己在年老体衰时不要拖累别人，同时

又能够通过适当的途径获得必要的护理服务，

体面地安度晚年生活。购买长期护理保险无疑

为老年人提供了满足上述需求的可靠保障。

三、我国长期护理保险发展现状

和面临的问题

（一）长期护理保险发展现状

我国现行的社会基本医疗保险是政府提供

的唯一一个能涵盖部分长期护理费用的保障计

划（在医院和老年护理院中发生的医疗和护理

费用），但是它未将老年护理保险作为一个单独

的给付项目，而是将老年护理费用混同在一般

的医护费用中给付，属非特异性保障，不够经

济。

老年护理的供需矛盾以及高额费用特征使

得老年护理保险的需求越来越高，而政府基本

医疗保障并不能满足需求的情况下，商业长期

护理保险无疑有了很大的发展空间。

目前我国的长期护理保险尚处于起步阶

段，商业保险公司尚未推出成熟的长期保险产

品。但长期护理保险作为医疗保险的一个子市

场已受到多家商业保险公司的重视，已着手开

发长期护理保险产品。随着中国人民健康保险

股份有限公司、阳光健康保险股份有限公司、

正华健康保险股份有限公司、昆仑健康保险股

份有限公司等四家专业健康保险公司的成立和

筹建，长期护理保险的开发工作有望加速。

（二）商业长期护理保险发展中存在的

问题

长期护理保险作为商业医疗保险的一个新

领域，其发展中面临的主要问题归纳如下：

１、缺乏可靠数据

商业医疗保险发展时间短，靠自身积累数

据难以在短时间内满足产品开发的需求，各商

业保险公司之间也没有建立经验数据共享机

制。商业保险公司要想参考政府方面的医疗数

据又存在进入障碍，使得商业医疗保险产品和

长期护理产品缺乏可靠的精算基础，给产品开

发带来了很大困难。

２、道德风险和逆选择

长期护理保险是一种生存给付保障，比寿

险更有逆选择风险，身体状况不佳，即将或

已面临护理需求和高护理费用的人更愿意投保

长期护理保险。

另外，由于医疗管理制度的不健全，即使保

险公司怀疑准被保险人有逆选择倾向也难以取

得医疗记录数据支持，给保险公司的核保和理

赔都带来一定程度的困难，加上准被保险人串

通医疗机构、医护人员伪造病史记录和诊断证

明的情况时有发生，更制约了医疗保险和长期

护理保险的发展。

我国发展长期护理保险的必要性

和相关问题研究

陈琴 复旦大学太平洋金融学院 ２０１３００

摘　要：随着老龄化程度的加剧，社会对长期护理的需求急剧增加。长期护理保险成为人类对抗长期护理风险的一个有效手段和必然途径。

虽然我国目前还没有成熟的长期护理保险产品，但是随着人口老龄化趋势的加剧，社会呼唤长期护理保险产品的早日面市。从我国的客观实际出发，借鉴国外先进经验分析我国长期护理保险发展的合理途径，无疑具有深远的现实意义。

本文主要概述了长期护理保险，分析了我国发展长期护理保险的必要性以及发展现状和面临的相关问题。

关键词：长期护理保险；道德风险；逆选择

（下转第７页）