血栓性微血管病

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血栓性微血管病

继发于药物者具有明确用药史
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TMA肾损害的诊断
微血管溶血性贫血：HGB<100g/L，网织红细胞升高，外周红细胞碎片阳性，抗人球蛋白试验（Coombs’ test）阴性，乳酸脱氢酶升高（>250U/L）
病程中有血小板减少，最低<20×109/L
出现肾损害：血尿、蛋白尿和（或）急性肾衰竭
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）多见于成人，除“三联征”外，多伴神经系统损害和发热；预后较HUS差
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1.溶血性尿毒症综合征（HUS）临床表现分两型典型或腹泻后（post-diarrheal，D+）型非典型或无腹泻（non-diarrheal，D-）型前者占90%，后者占10%
因此，表现为“三联征”：溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤
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肾小球和小动脉内皮细胞损伤
血小板在肾小球毛细血管袢、出入球小动脉、小叶间动脉聚集
局部大量微血栓形成
急性肾脏损伤
消耗性血小板
减少
红细胞机械性
破碎 4
病因和原发病不同，TMA肾损害的治疗和预后截然不同
溶血性尿毒症综合征（HUS）在儿童和成人均可发病，但多见于儿童；儿童预后较好，成人较差
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1.HUS诊断要点
肾脏病理：
小动脉内膜水肿、炎症细胞浸润，血管内膜细胞增生，管壁增厚、坏死，以及管腔狭窄、闭塞、微血栓形成
免疫荧光：纤维蛋白原/纤维蛋白，IgM和补体C3在毛细血管壁、内皮下、系膜区和血管壁沉积
电镜：毛细血管内皮细胞增生、肿胀并从基膜脱落，内皮下见颗粒状电子致密物沉积，管腔内可见红细胞碎片、血小板、凝聚的纤维素等

血栓性微血管病的肾损害

TMA的病因和发病机制
损伤因素 • 主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积 • 使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网 • 红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破
裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。 • 肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血
栓栓塞，导致ARF
病
Stx相关的HUS
HUS成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，也称之为腹泻相关的HUS
多与大肠杆菌O157：H7感染有关。其他如O111、O26： HII、或O103：H2也可能是致病因素。
夏季为发病高峰。感染后1~8天（平均3天）出现症状。
Stx相关的HUS
在散发地区3%~7%O157感染病人可发展至HUS，而在局部流行地区则约为20%。
Proposed Mechanisms of Platelet–Fibrin Formation in the HUS
Relation between Defects in Plasma vWF–Cleaving Metalloprotease, ADAMTS 13, and TTP.
TMA的病因和发病机制
神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的Thomsen-
Friedene rich抗原（T抗原）暴露，致使出现抗T抗原的IgM抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细胞损伤
TMA的病因和发病机制
免疫复合物肾活检可见IgG和IgM及纤维蛋白沉积 HUS/TTP可见于SLE及抗心磷脂抗体综合
有几位作者报道因子H的点突变（C→G）可能与HUS有关。
HUS为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。
TMA的病因和发病机制

血栓性微血管病

血栓性血小板降低性紫癜
TTP
1、遗传性ADAMTS 13缺乏
➢临床特点:婴儿期即可出现血小板降低，输注血浆后病情好转，发烧、感染、腹泻、手术、妊娠等原因可诱发 ➢发病机制:编码ADAMTS 13基因突变，致ADAMTS 13缺乏，vWF多聚体形成，粘附于细胞表面，使血小板粘附、汇集，血栓形成
非经典HUS旳治疗
肾移植或肝肾联合移植： a、单纯肾移植后轻易复发，50%复发，90%旳复发病人移植失败（1）复发旳风险取决于异常旳补体。补体H、B、C3突变——复发风险高（肝脏合成） MCP突变——复发风险低（仅在肾内合成）（2）复发旳病人，依库丽单抗能够成功治疗。对于复发高危患者应在肾移植同步予以涉及血浆治疗或依库珠单抗旳预防性治疗。
(Fhemolytic Uremic Syndrome, HUS)
➢ 临床体现（三联征）
✓ 微血管病性溶血性贫血 ✓ 血小板降低 ✓ 急性肾衰竭
血栓血性栓血性小血板小降板低降性低紫性癜紫癜
(thrombotic thromboeytopenic purpura,TTP)
➢ 临床体现（五联征）
✓ 血小板降低 ✓ 微血管病性溶血 ✓ 神经系统症状 ✓ 急性肾衰竭 ✓ 发烧源自发病机制溶血性尿毒症综合征
HUS
1、产志贺毒素旳大肠埃希杆菌（STEC）
➢临床特点:经典HUS，主要为O157：H7血清型，小朋友多见，占全部HUS 90%，预后好。 ➢发病机制:人摄入被污染旳食物或水而感染，志贺毒素与肠粘膜内皮旳特异性受体 Gb4结合，进一步增殖，造成细胞死亡，出现恶心呕吐、腹痛、腹泻甚至血便。当毒素进入血液循环后，与靶器官旳特异性受体Gb3结合，造成靶器官旳损伤，肾小球内皮细胞上高度体现Gb3受体，所以，肾脏最轻易受累。

血栓性微血管病Thrombotic microangiopathy

分泌shiga toxin
经白细胞转运进入血流
粘附在高亲和力的酰基鞘鞍醇三己糖-3受体
内皮细胞损伤
激活血小板、白细胞和凝血反应
酰基鞘鞍醇三己糖-3受体在肾小球内皮细胞高表达
aHUS 的常见基因突变
Autoimmune forms of thrombotic micorangiopathy and membranoproliferative glomerulonephritis: Indications for a disease spectrum and common pathogenic principles
• Complement dysregulation
• Genetic • Acquired
• ADAMTS13 protease deficiency
• Genetic • Acquired (including ticlopidine噻氯匹啶)
• Defective cobalamin (B12) metabolism • Quinine奎宁
Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 2673–2685
TMA相关的药物和其它外源性物质
抗肿瘤药 • 丝裂霉素C • 贝伐单抗 • 5-氟尿嘧啶 • 阿糖胞苷 • 氯脲菌素 • 顺铂 • 柔红霉素 • 脱氧柯福霉素 • 2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷 • 羟基脲
免疫抑制剂 • 环孢霉素
不确定
遗传性获得性（抗CFH）（少见）
奎宁接触史
HIV感染、SLE/APLAS 妊娠、恶性肿瘤、药物
多因素特发性 ADAMTS13缺乏
不确定
遗传性获得性
BMT HIV感染、SLE、妊娠

血栓性微血管病

藥物介導的 TMA（免疫反應）
治療：支持治療和避免服用此類藥物可能是唯一有
效的治療方案。如果患者症狀可能是 TTP 或藥物介導的原因不確定，這時可用血漿置換治療。
藥物介導的 TMA（藥物毒性反應）
病因：
藥物介導的腎臟毒性損傷機制有很多，其中，鈣調神經磷酸酶抑制劑（如環孢黴素和他克莫司）可導致內皮功能障礙、增加血小板聚集，可能通過抑制前列腺素的分泌來損傷腎臟。
• 血漿輸注和血漿置換以及免疫抑制劑治療效果在本病中看法不一，在接受抗補體治療的過程中患者可能復發。終末期腎臟疾病在此疾病中很常見，4例凝血介導的 TMA 患兒接受了腎移植，1 例出現復發。
代謝介導的 TMA
病因：鈷胺 C 的代謝異常可導致血小板活化、活性氧的產生、內皮功能障礙、組織因數表達以及凝血系統的啟動。
代謝介導的 TMA
治療：腸胃羥鈷胺是治療嬰兒鈷胺 C 病的主要藥物。如果成年患者有同型半胱氨酸血症、血漿蛋氨酸水準的下降、甲基丙二酸尿症、維生素 B12 水準正常應考慮鈷胺 C 病，治療上可予羥鈷胺、甜菜堿和亞葉酸治療。
藥物介導的 TMA（免疫反應）
病因：某些藥物的特殊結構可促進多種細胞表面藥
物依賴性抗體與抗原的結合，例如，奎寧依賴性抗體可部分通過啟動內皮細胞來介導 TMA。
藥物介導的 TMA（免疫反應）
臨床表現和診斷服藥後數小時內突然出現無尿性急性腎損傷，伴有其他器官的全身症狀高度考慮藥物介導的 TMA，之前可能也會有相關的病史。
血栓性微血管病(TMA)
血栓性微血管病(TMA)
• TMA 臨床上主要表現為血小板減少、溶血性貧血和微循環中血小板血栓造成的器官受累，其臨床表現與 TMA 的病變範圍和累及不同器官造成的功能障礙有關

血栓性微血管病(TMA).

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。

血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。

临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。

TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。

下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。

血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。

细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。

细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。

由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。

由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。

侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。

在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。

血栓性微血管病(TMA)

临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。

下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。

细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。

细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。

由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。

侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。

在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。

血栓性微血管病(TMA)

临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。

下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。

细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。

细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。

由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。

侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。

在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。

血栓性微血管病怎么回事

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢血栓性微血管病怎么回事导语：说到疾病是很多人不陌生的，疾病种类比较多，在对疾病治疗上，要先对疾病进行了解，这样治疗的时候，才会知道该选择什么样方法，常见治疗疾说到疾病是很多人不陌生的，疾病种类比较多，在对疾病治疗上，要先对疾病进行了解，这样治疗的时候，才会知道该选择什么样方法，常见治疗疾病方法就是药物、手术，这两种治疗方式对疾病控制效果非常不错，那血栓性微血管病是很多人不熟悉的，对它是怎么回事呢？血栓性微血管病怎么回事：血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床综合征，呈微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累的表现。

微血管主要是指微小动脉、毛细血管和微小静脉，其突出的病理特点为小血管内皮细胞病变，表现为内皮细胞肿胀、官腔狭窄，部分小血管腔内可见血栓形成。

虽然病理上微血管的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不相同。

经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)。

HUS和TTP同属于血栓性微血管病，其区别在于HUS是以儿童为主的疾病，肾功能损害更明显;而TTP主要发生于成人，神经系统症状更为突出。

其他常见的血栓性微血管病病因还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害等，目前有人将抗磷脂综合征也纳入血栓性微血管病的范畴。

在对血栓性微血管病怎么回事认识后，治疗血栓性微血管病的时候，需要根据患者疾病具体情况进行，不过对这样疾病治疗的时候，患者也是要积极配合，而且治疗过程中，患者身体出现不舒服情况，都是预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。

血栓性微血管病诊治PPT课件

03 血栓性微血管病的治疗
一般治疗
休息与护理
保证充足的休息，提供良好的护理环境，以缓解症状和促进康复。
饮食调整
根据病情制定合理的饮食计划，保证营养均衡，避免过度摄入高脂肪、高糖食物。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，降低血栓形成的风险。
药物治疗
抗凝治疗
使用抗凝药物，如肝素、华法林等，以抑制血栓形成和扩展。
血栓性微血管病的症状和体征因个体差异而异，常见的临床表现包括发热、全身乏力、血尿、肾功能不全、意识障碍等。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病理学诊断，可以对血栓性微血管病进行诊断。其中，实验室检查包括血常规、凝血功能、生化指标等；病理学诊断需要进行组织活检。
02 血栓性微血管病的实验室检查
常规检查
01
02
03
血常规检查
观察白细胞、红细胞和血小板数量，判断是否存在感染、贫血或出血倾向。
尿常规检查
检测尿液中是否有蛋白质、糖、红细胞或白细胞，以评估肾脏功能和泌尿系统状况。
粪便常规检查
观察粪便颜色、性状和显微镜检查，了解消化道是否有出血或感染。
生化检查
肝功能检查
评估肝脏功能，检测转氨酶、胆红素等指标，判断是否存在肝脏
04 血栓性微血管病的预防与康复
预防措施
定期进行体检
控制基础疾病
通过常规体检，可以及时发现潜在的血栓形成风险，如高血脂、高血压、糖尿病等。
对于已经存在的基础疾病，如高血压、糖尿病等，应积极进行治疗和控制，以降低血栓形成的风险。
调整生活方式
保持健康的生活方式，包括戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等，有助于降低血栓形成的风险。

血栓性微血管病之介绍

血小板粘附白细胞粘附消耗补体
❖ Von Willebrand Factor （vWF）异常
异常释放：超大分子降解片段异常
剪切力使vWF暴露蛋白酶切位点异常降解的vWF易于结合到PLT受体，血栓形成
一、致病微生物：产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
❖ RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich）抗原
血栓性微血管病（TMA）
内皮细胞损伤的机制
❖ 致病微生物
大肠杆菌肺炎链球菌
❖ vWF剪切蛋白酶ADAMTS-13缺陷
基因突变自身抗体
❖ 补体成分活性下降
基因突变自身抗体
❖ sFLT-1 ❖ 其它抗体及免疫复合物 ❖ 药物
一、致病微生物：大肠杆菌
❖ Verotoxin-producing E. coli (VTEC) 感染 ❖ E. coli---O157:H7
❖ 抗内皮细胞抗体？
儿童HUS-TTP：13/14为IgG和IgM型可以固定补体
❖ 抗VEGF抗体 ❖ 抗血小板抗体
药物
❖ 抗肿瘤药物
Mitomycin（MMC）： 2%-10% Bleomycin Cisplatin
❖ CysA，FK506 ❖ 抗血小板药物
Ticlopidine
❖ 其它Байду номын сангаас
❖ 免疫病理
小球、动脉及管腔内有FRA、IgM、 C3、C1q沉积
❖ 超微病理
肾小球毛细血管内皮细胞肿胀内皮下到GBM：疏松、细绒线样、
细颗粒样物质
实验室检查
❖ PLT：2-10万/mm3 ❖ Hb＜100g/L
LDH↑、网织↑、间胆↑、游离Hb↑、结合珠蛋白↓

血栓性微血管病PPT课件

临床特征
微血管病性溶血溶血性贫血血小板减少相应的脏器损害
病因
根据病因不同可将TMA分为两大类:
(1)病因明确 (2)病因不确切，与临床症状相关
血栓性微血管病的分类
病因明确

感染诱发大肠杆菌, 志贺毒素Verotoxin相关肺炎链球菌补体调节功能障碍遗传性补体H因子，I因子，膜共同因子蛋白获得性如抗H因子抗体 VWF裂解酶 ADAMTS13缺乏家族性 ADAMTS13缺乏获得性 ADAMTS13缺乏:自身免疫性药物诱导维生素B12代谢缺陷奎宁
血栓性微血管病
血栓性微血管病
Thrombotic microangiopathies,TMA
血栓性血小板减少性紫瘫 (TTP) 溶血尿毒综合征 (HUS) HELLP综合征急性妊娠脂肪肝 (AFLP)
其他：恶性高血压、硬皮病肾危象、移植
相关TMA、妊娠相关肾病、系统性红斑狼疮相关TMA。抗磷脂综合征相关TMA
发病机制
（二）、HUS发病与志贺毒素作用及血浆因子
H缺乏有关
病理生理
共同的病理损害为：血管壁增厚（主要为动
脉和毛细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落，内皮下绒毛物质沉积，血管腔血小板栓塞或完全阻塞。
病理生理
TTP与HUS有所不同
TTP的微血栓发生于大多数组织器官，血
栓由血小板聚集而成，含有丰富的vWP, 不含或含很少纤维蛋白。 HUS的微血栓主要发生于肾脏，血栓由血小板、纤维蛋白构成,很少有vWP,内皮细胞有肿胀脱落坏死表现。
血栓性微血管病的分类
病因不确切,与临床症状相关
HIV感染肿瘤及肿瘤化疗和放疗移植和神经钙蛋白抑制剂妊娠、HELLP综合征、口服避孕药系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征肾小球肾炎家族性(不包括病因明因子裂解酶（vWF）活性

tma诊断标准

tma诊断标准TMA（Thrombotic Microangiopathy，血栓性微血管病）是一种由于微血管内血栓形成导致的疾病，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少以及多器官受累。

为了确诊TMA，医生通常会结合临床症状、实验室检查以及影像学检查进行综合评估。

以下为TMA的诊断标准：1. 临床症状：TMA患者常表现为贫血、血小板减少、出血、肾功能不全、神经系统症状等。

患者可能有疲劳、乏力、皮肤出血、尿量减少、水肿等症状。

此外，部分患者可能出现神经系统症状，如头痛、恶心、呕吐、视觉障碍等。

2. 实验室检查：实验室检查是诊断TMA的重要手段，包括血常规、凝血功能、肾功能、血脂、血清学检查等。

a. 血常规：TMA患者常表现为贫血、血小板减少。

血红蛋白水平低于正常范围下限，血小板计数低于50000/mm³。

b. 凝血功能：TMA患者凝血功能检查通常正常，但部分患者可能出现纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长等异常。

c. 肾功能：TMA患者肾功能检查可发现尿常规异常、肌酐清除率下降等。

d. 血脂：TMA患者常伴有高脂血症，特别是高三酰甘油血症。

e. 抗人球蛋白试验：阴性。

3. 影像学检查：影像学检查有助于了解TMA患者微血管内血栓形成情况，对诊断和评估病情严重程度具有重要意义。

常用的影像学检查包括：a. CT扫描：可检测脑部血流情况，判断是否存在脑部缺血性病变。

b. skin biopsy：皮肤活检可以观察到微血管病变。

4. 排除其他可能导致类似症状的疾病：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性贫血、系统性红斑狼疮（SLE）等。

5. 临床诊断：根据以上临床表现、实验室检查及影像学检查结果，排除其他可能导致类似症状的疾病，可诊断为TMA。

需要注意的是，TMA的诊断需要综合临床症状、实验室检查以及影像学检查进行评估。

当患者出现疑似TMA症状时，应及时就医进行详细检查。

确诊后，患者应在医生指导下接受相应的治疗，如抗血小板治疗、血浆置换等，以改善症状和预防病情进展。