麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表
贵州省黔东南州麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表电子版
编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。
医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地 址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表-1
怀化市医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表医疗机构名称伊川县彭婆镇中心卫生院法定代表人许凌申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员申请变更提交文件、证件目录1.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡变更申请书2.医疗机构执业许可证副本复印件3.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡4.法人登记证5.委托书，保证书，任命书，学历，职称证书复印件医疗机构申请变更理由医疗机构人员调整。
法定代表人签名：（医疗机构公章）联系电话：年月日承办科室审查意见经办人签字：年月日卫生行政部门负责人意见年月日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项需要提交的材料1、医疗机构名称、地址变更：1）变更申请书；2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；4）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；5）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。
2、医疗机构法人代表（负责人）变更：1）变更申请书；2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；5）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；6）医疗机构出具的经办人授权委托书；后附被委托人身份证复印件；提供材料真实有效的保证书。
3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：1）变更申请书；（采购人员变更内容包括药品购买地，需法人签字确定认可）2）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；4）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；5）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；6）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更所需材料清单
1.“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”原件两份；
2.《印鉴卡》变更申请2份（一份交档案室备案，一份返回行政审批中心）；
3.《印鉴卡》变更项目涉及的证明材料：
（1）当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需提交变更后的医疗机构执业许可证副本复印件，法人代表（负责人）的身份证复印件各1份（交档案室备案）；
（2）当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件，采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书各1份（交档案室备案）。
材料清单
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
注：1. 如变更项目涉及医疗机构名称、机构负责人或部门负责人或采购人员，因涉及签名、印鉴等，收回2份印鉴卡原件，换发新卡，但不进行现场检查；
2. 当医疗机构重建或迁建时，按印鉴卡审批程序办理。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表格模板
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。
2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。
变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。
3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。
温州市卫生局制。
麻、精印鉴卡申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
申请单位（章）
联系人
联系电话
申请日期
填表说明
1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；
2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性；
3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；
4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；
5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；
6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
编号：保卫药批（）第号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证审批表申报单位（公章）：申报时间：年月日保山市卫生局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请表封面“申请单位”加盖公章。
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。
6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。
（一）医疗机构基本情况（二）申报资料及保证书（三）受理、审查、核批登记事项编号：保卫药批（）第号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证审批表（范本）申报单位（公章）：××××××卫生院申报时间：2006 年×月×日保山市卫生局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请表封面“申请单位”加盖公章。
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。
6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。
（一）医疗机构基本情况（二）申报资料及保证书（三）受理、审查、核批登记事项。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表。