颅咽管瘤

垂体功能低下:尤其是术前有垂体功能减退 者,一般较难恢复,处理予以激素、甲状腺 激素等药物
癫痫发作：术后常规预防癫痫治疗。 肺部感染
预后
首次手术力求全切肿瘤，10年生存率达58 ％－66％，复发率7％－26.5％。部分切除 肿瘤的复发率很高，即使术后辅以放疗， 也不能长期控制残存肿瘤的继续生长，5年 生存率难以达到50％，再次手术行广泛切 除肿瘤难度很大，也会增加手术的危险性。
5第三脑室前部胶质瘤:可有典型的临床表现, 早期出现颅内压增高,并进行性加重,可呈发 作性头痛.一般无蝶鞍改变,无钙化,无内分泌 症状,CT扫描有助诊断.
6生殖细胞瘤:可发生在鞍上,称之为鞍上生 殖细胞瘤,突出的临床表现为尿崩症,可有性 早熟征,蝶鞍形态大多正常,也无钙化.
7脊索瘤,大多有数条颅神经损害症状,常见 有钙化,颅底(蝶鞍部和斜坡)可有明显骨质破 坏,一般能与本病相鉴别.
颅咽管瘤
概述
从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先 天性肿瘤.其起源是在垂体柄结节部的鳞状 上皮细胞巢,也可能是来自垂体固有细胞的 化生.
发生学
先天性剩余学说
鳞状上皮细胞化生学说
先天性剩余学说
约在胚胎第二周即在原始口腔顶出现一向 上突起,逐渐伸长的盲囊,称之为拉克氏囊 (Rathkes Pouch),位于脊索的前端.稍晚一些 在前颅窝底部向下出现漏斗突,两者逐渐接 近,构成垂体.Rathke氏袋与原始口腔相联部 分逐渐变细形成一管道,即颅咽管,或称垂体 管.Rathke氏袋在第8周后由简单的表皮结构 迅速增殖形成垂体的腺部,包括前叶和结合 部,漏斗形成垂体神经部即后叶.
1垂体腺瘤,不论分泌型或非分泌型的垂体腺 瘤大多见于15岁以后,一般不产生颅内压增 高的症状,无生长发育迟缓,常有典型的双颞 侧偏盲,眼底可有原发性视神经萎缩.假如发 现鞍上有钙化和视交叉后的垂体腺瘤,常给 诊断带来困难.
2鞍结节脑膜瘤:较为常见的鞍上肿瘤,垂体 内分泌障碍与下丘脑损害症状均少见,常有 鞍结节部位有骨质增生或骨质破坏,累及前 床突和蝶骨小翼,增强CT扫描可在鞍上区显 示团块影像.
急性消化道出血:见于下丘脑损伤及大量应 用皮质激素后.处理应注意血压波动,给予 输血,应用止血剂,H2受体阻断剂等,并禁食, 胃肠减压,停用激素等.
视力障碍:术中损伤视路及其供应血管可致 视力障碍,尤其是视交叉前置型的肿瘤发生 率较高,应予注意.
无菌性脑膜炎:系肿瘤囊内容物术中溢出刺 激脑膜所致,为此,术中应尽可能多的切除 肿瘤,用生理盐水反复冲洗囊腔,术后可多 次腰穿排放脑脊液.
王仁杰的资料
男，3岁10月，7月2日家属发现患者左 下肢乏力、走路跛行到儿科就诊，行颅脑 MRI检查发现颅咽管瘤。
查体：视力视野粗测基本正常，左下肢 肌力IV级，未见其他阳性体征。
术前检查除心肌酶谱稍高于正常外，无 其他异常。
于7月13日下午行经右侧翼点入路颅咽管瘤切除 术，术中肿瘤全切。术后患者神志嗜睡，双眼球 内聚，右眼向上凝视，双侧瞳孔大小变化不固定， 2-6mm不定，右眼视力丧失，左眼视力差。术后 给予预防感染、营养神经、预防癫痫、祛痰、激 素替代等治疗。尿量多，高钠，消化道出血，对 症处理。于7月16日上午出现癫痫大发作，先后给 予鲁米那、力月西、丙戊酸钠治疗无效，静推安 定和静脉泵入安定后控制。患者神志昏迷，痰多， 胸部CT示肺部感染重。
组织学分为釉质表皮型和鳞状表皮型两种 镜下主要由成片的鳞状上皮细胞组成，间 质内含丰富的血管并有炎性细胞浸润，可 以见到玻璃样变性、钙化和骨化。
分型
可分为鞍内型，鞍上型，鞍旁型，第三 脑室内型，巨大广泛型。
可分为鞍内型，鞍上型，鞍内鞍上型， 非典型部位颅咽管瘤。
鞍内颅咽管瘤:生长于鞍内,较为少见.垂体向 下移位,平坦并在早期受损,随肿瘤增大鞍隔 向上推移,向脑组织发展,这型向鞍上,鞍后发 展,即在视交叉的后面使第三脑室底部升高, 上部脑干向后而视交叉则向前移位.这型肿 瘤蝶鞍明显扩大.
缺点；基本上是单侧的，对侧视神经暴露 差。
3：终板入路：适用于视交叉前置型,鞍上视 交叉后生长的脑室外型肿瘤.
优点：第三脑室前部暴露清楚,允许将肿瘤 从脉络丛,大脑内静脉上分离;
缺点:侧方标志定位困难,有下丘脑损伤的高 度危险,有视交叉后部损伤的危险.
4:经蝶入路:适用于完全位于鞍内或鞍内向 鞍上轻度生长或向蝶窦生长的肿瘤.
※颅咽管瘤的部位不同供血也有差异.鞍内
肿瘤接受海绵窦内两侧颈内动脉的分支供 血.鞍外肿瘤在前面接受来自前交通动脉的 小分支和邻接的大脑前动脉供血;侧面则为 后交通动脉的分支供血.脑室外肿瘤既不接 受任何大脑后动脉分支,也不接受基底动脉 分叉部的供血,这就使手术能适当牵拉囊壁 的后部.然而当肿瘤接近第三脑室底部时则
体温失调:严重下丘脑损伤时出现中枢性高 热，也有表现为体温不升，低于32℃以下， 病人陷入垂危状态，应予对症处理，多提 示预后不佳。
循环衰竭:术前有明显垂体功能减退者,术 后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象,病人呈 休克状态.处理是术前应予补充激素术后有 衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素.这 不仅可以减少危像,也可减少下丘脑反应及 脑水肿,对中枢性高热的预防也有积极作用. 但为减少如感染,消化道出血等并发症,应 在术后四天逐渐减少用量,一般用维持量两 周后逐步停止.垂体功能障碍明显者除外.
年龄和性别
经研究统计显示全年龄组发病高峰为 13岁或15岁,而儿童和成人各自的发病率年 龄高峰则有明显区别.若考虑所有组,则反应 高峰年龄本身是介于7-13,20-25,60-65岁.
性别方面无明显差异。
组织学
可分为囊性（绝大多数）、实性（少见） 和混合性（囊实比例不定）。
囊液呈黄色或者棕色，内有闪亮的胆固 醇结晶，可有内部出血者呈红色。
辅助检查
1:颅骨X线平片:鞍上型者可见蝶鞍后床突及 鞍背低下形成短鞍背，鞍底较平，蝶鞍前 后径相对增大，形如碟状。鞍内型者蝶鞍 呈球形扩大，前床突吸收，鞍底吸收或破 坏。
2CT：水平位及冠状位扫描可示肿瘤囊变区 呈低密度影，蛋壳样环状钙化，肿瘤实质 部呈高密度或等密度，注射碘剂后可见实 质部均一增强，囊性肿瘤仅有环行薄壁增 强。
(2):体温调节失常：下丘脑后部受损临床多 见体温较低，下丘脑前部受影响可致中枢 性高热。
(3):尿崩症：表现为尿量增多，每天可达数 千毫升甚至10000毫升以上，原因为肿瘤损 伤视上核，视旁核，下丘脑-垂体束或垂体 后叶引起抗利尿激素分泌减少或缺乏,但多 尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同 时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生 尿崩。
优点:避免开颅,直接暴露鞍内肿瘤,视交叉下 方减压好.
缺点:肿瘤扩展至前侧方及大脑脚之间暴露 不清,若蝶鞍和垂体腺正常,经蝶困难.
5经胼胝体或侧脑室入路,若肿瘤长入第三脑 室,可采用此入路.
优点:在半球表面内侧经扩大的中轴外,两侧 第三脑室壁暴露清楚,允许到达第三脑室前 方两侧的肿瘤;
3虹吸段动脉瘤:在临床上诊断不困难.但鞍 区钙化呈环形,蝶鞍扩大,不能排除拉克氏袋 Rathke’s pouch)肿瘤,对成人应作双侧颈内动 脉造影,以资鉴别 .
4视神经胶质瘤:视神经和视神经交叉的胶质 瘤一侧或两侧视神经孔扩大是重要的诊断 依据,但也有罕见颅咽管瘤伴有视神经孔扩 大的个例报告.
缺点:分离胼胝体前部,.有两侧穹隆损伤的危 险,识别标志困难.:
※手术切除和放射治疗是根本方法，但治 疗和纠正水，电解质，内分泌紊乱是保证 手术成功的前提。
放疗：
对不能达到全切除的颅咽管瘤，术后应给 予放疗。术后放疗可使手术病人的生存率 提高50％－80％。
颅咽管瘤术后并发症
尿崩症和电解质紊乱:手术时损伤垂体柄所 致,处理:①每天记出入液体量和尿量,定期测 体重,尿比重,根据出入液量补充液体.轻者通 常先给予双氢克尿塞口服,严重者肌注垂体 后叶素,其间要控制液体量,防止水中毒. ② 定期测血清钾钠氯,二氧化碳结合率,及酸碱 度,和血尿素氮等.若电解质丢失,可按正常补 充,若引起钠潴留,应限制钠盐.
(4)嗜睡：见于晚期病例，轻者尚可唤醒， 重者终日沉睡。
(5)精神症状：健忘，注意力不集中,虚构等。 与下丘脑边缘系统或下丘脑额叶联系损伤 有关，成人较多见。
(6)贪食或拒食症；下丘脑腹内侧核的饱食 中枢或腹外侧核的嗜食中枢被破坏，临床 较少遇到。
(7)高泌乳素血症.
5:邻近症状；肿瘤可向四周生长，向鞍旁 生长者可产生海绵窦综合征，引起3,4,6对 颅神经障碍，向蝶窦，筛窦生长者可致鼻 出血，脑脊液鼻漏等，向颅前窝生长者可 产生精神症状，如记忆力减退，定向力差， 大小便不能自理，向颅中窝生长者可产生 颞叶癫痫和幻嗅幻味等精神症状，少数病 人肿瘤可向后生长而产生脑干症状，甚至 长到颅后窝引起小脑症状。
优点：视神经及视交叉暴露清楚，同侧颈 内动脉暴露清楚。
缺点；第三脑室内占位暴露不清，同侧视 束视交叉下暴露差。
2：翼点入路：适用于鞍内向鞍上一侧生长 或鞍上视交叉下及视交叉后脚间池的脑室 外型肿瘤.应用最广泛.
优点：经Willis环下方到达鞍旁区距离最近， 在Willis环下方鞍后区暴露清楚;
鞍上颅咽管瘤;位于基底池的蛛网膜内,并压 迫额叶和第三脑室.垂体和蝶鞍常不受损害. 肿瘤向上发展可位于视交叉前位和后位.
鞍内鞍上颅咽管瘤:肿瘤位于鞍上又位于鞍 内,当鞍隔破坏或经过小裂孔后,两部分肿瘤 广泛合成一体.这样病例不是单一肿瘤生长 而是来自综合的起因.
非典型部位颅咽管瘤：少数肿瘤可长在蝶 窦，斜坡，咽后，颅后窝及松果体等处。
2：视力视野障碍：儿童对早期视野缺损多 不引起注意，直至视力严重障碍时才被发 现。
3：垂体功能低下:早期表现为体格发育迟缓， 身体矮小，瘦弱，易乏力倦怠，活动性少， 皮肤光华苍白，面色发黄，并有皱纹，貌 似老年。性器官呈婴儿型，无第二性征.
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4：下丘脑损害的表现：
(1):肥胖性生殖无能综合征：下丘脑结节核 管理性功能和生殖活动，漏斗部及灰结节 一带又与脂肪代谢有关。
应仔细操作，由于其供血是来自大脑后动 脉起始部.
临床表现
颅咽管瘤属良性肿瘤,生长缓慢,一般小儿病 程比成人为短.其临床表现视肿瘤的部位及 发展方向,年龄大小而有所不同.鉴于肿瘤发 生在鞍部因而常出现类似垂体腺瘤的局灶 体征.
1:颅内压增高症状：儿童多见，多由于肿瘤 长入第三脑室引起室间孔阻塞或长入脚间 窝使基底池阻塞，或由于肿瘤压迫导水管 所致。
3MRI；典型颅咽管瘤T1像表现为高，等， 或较低信号，T2像表现为高信号。
4内分泌功能的测定：血清 GH,LH,FSH,ACTH,TSH均可低下。
诊断和鉴别诊断
临床诊断小儿颅咽管瘤一般较为容易,因为 常伴有发育迟缓,视力视野改变,以及颅内压 增高,并通过前述各项检查而肯定诊断,但在 成人的诊断往往遇到困难,原因是少见的肿 瘤尤其鞍内型颅咽管瘤和垂体瘤的影像学 表现相似,常发生诊断困难.因此,当疑有本病 时为提高疗效宜尽早拍照头颅平片,作CT扫 描以便作出早期诊断,并需与下列疾病相鉴 别;
. 8其他鞍区病变:如鞍区表皮样囊肿,皮样囊 肿,以及视交叉部蛛网膜炎等也应予以鉴别.
治疗（treatment）：
※手术治疗： 目的：通过切除肿瘤达到解除肿瘤对视神
经交叉及其他神经组织的压迫，解除颅内 压增高，对下丘脑垂体功能障碍则较难恢 复。
入路：
1：经额下入路：适用于视交叉后置型,鞍内 向鞍上生长较大肿瘤,或鞍上视交叉前上生 长的脑室外肿瘤.
鳞状上皮细胞化生学说
尸检发现20岁以下的鳞状上皮细胞巢发生 率很低，观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细 胞的混合，见到二者之间有过渡。
认为垂体固有细胞化生为鳞状上皮细胞
发病率
颅咽管瘤约占颅内肿瘤的4%,.但在儿童却是 最常见的先天性肿瘤,占鞍区肿瘤的第一位.. 国内京沪两地三组资料提示,颅咽管瘤占全 国脑肿瘤的4.7%--6.5%,但60%的病例发生在 15岁以下的儿童.按部位讲颅咽管瘤在儿童 约占幕上肿瘤的17%;单就鞍部视交叉区部 可占54%,而在成人远低于儿童,仅为20%.