基本公卫慢病培训课件
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一位65岁高血压患者随访记录
2018-2-1 150/95
2018-2-15 150/90
2018-5-1 150/80
2018-8-1 130/90
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖≥11.1mmol/L
✓ 60岁及以上老年人要做生化检查
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工作指标 完成率、规范管理率、控制率
健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%
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✓ 每年至少4次（每季度至少1次），最多6次
随访
✓ 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动
✓ 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见
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分类干预
体检信息Ⅴ：健康指导
体检表规范
危险因素控制： 针对体检信息Ⅰ中的BMI、腰围、 锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写
减体重目标： 填写合理减体重之后的体重值
建议本次体重值减去2~5Kg(70Kg 根据年龄和实际BMI针对性填写
65~68Kg)
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一、服务规范 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：
筛查、随访、分类干预、健康体检
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一位51岁高血压患者
到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随 访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访
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谢谢
控制满意：
血压
一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
血糖
空腹血糖在7.0以下 随机血糖≤10
控制不满意：
连续两次血压控制不满意
追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因）
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健康体检
✓ 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活 方式、用药情况、健康评价、健康指导
✓ 年龄≥40岁
✓ 血压高值
✓ 有wk.baidu.com调节受损史
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 高血压家族史
筛查
✓ 静坐生活方式
✓ 长期膳食高盐
✓ 一级亲属中有家族史
✓ 长期过量饮酒
✓ 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史
✓ 年龄≥55岁
✓ 高血压/血脂异常
高血压
糖尿病
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完成率—100% 规范管理率≥60% 率 控制率≥45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成
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规范性
①频次要求： 每个季度至少1次
随访表规范
②随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名
③分类干预要求： 追加随访、转诊规范
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某一次 随访
控制 满意
控制 不满意
两周内随访 转诊情况
下一季度 随访
两周内追加 一次随访
建议转诊
控制 满意
控制 不满意
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①完成率：
任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100%
②规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%
③控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%
二、考核要求 率、规范性、真实性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
真实性
电话核实
1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、 体重、足背动脉搏动
2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符 3.用药情况：是否相符
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三、实例分析 基层医疗卫生信息系统
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把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊
2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次
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血压值/血糖值
体检表规范
体检信息Ⅳ：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）
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主要用药情况：填写化学药品名
体检表规范
体检信息Ⅴ：健康评价
血压值高（偏高、控制不满意）
血压高值
BMI异常（体重过轻/超重/肥胖） 腰围异常（腹型肥胖）
生化值异常（偏高/偏低） 其他异常
高血压 糖尿病
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2018-2-15 150/90
2018-5-1 150/80
2018-8-1 130/90
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高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖≥11.1mmol/L
✓ 60岁及以上老年人要做生化检查
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工作指标 完成率、规范管理率、控制率
健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%
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✓ 每年至少4次（每季度至少1次），最多6次
随访
✓ 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动
✓ 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
分类干预
体检信息Ⅴ：健康指导
体检表规范
危险因素控制： 针对体检信息Ⅰ中的BMI、腰围、 锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写
减体重目标： 填写合理减体重之后的体重值
建议本次体重值减去2~5Kg(70Kg 根据年龄和实际BMI针对性填写
65~68Kg)
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一、服务规范 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：
筛查、随访、分类干预、健康体检
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一位51岁高血压患者
到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随 访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
谢谢
控制满意：
血压
一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
血糖
空腹血糖在7.0以下 随机血糖≤10
控制不满意：
连续两次血压控制不满意
追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
健康体检
✓ 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活 方式、用药情况、健康评价、健康指导
✓ 年龄≥40岁
✓ 血压高值
✓ 有wk.baidu.com调节受损史
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 高血压家族史
筛查
✓ 静坐生活方式
✓ 长期膳食高盐
✓ 一级亲属中有家族史
✓ 长期过量饮酒
✓ 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史
✓ 年龄≥55岁
✓ 高血压/血脂异常
高血压
糖尿病
诊断标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
完成率—100% 规范管理率≥60% 率 控制率≥45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
规范性
①频次要求： 每个季度至少1次
随访表规范
②随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名
③分类干预要求： 追加随访、转诊规范
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
某一次 随访
控制 满意
控制 不满意
两周内随访 转诊情况
下一季度 随访
两周内追加 一次随访
建议转诊
控制 满意
控制 不满意
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①完成率：
任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100%
②规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%
③控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%
二、考核要求 率、规范性、真实性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
真实性
电话核实
1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、 体重、足背动脉搏动
2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符 3.用药情况：是否相符
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三、实例分析 基层医疗卫生信息系统
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊
2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
血压值/血糖值
体检表规范
体检信息Ⅳ：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要用药情况：填写化学药品名
体检表规范
体检信息Ⅴ：健康评价
血压值高（偏高、控制不满意）
血压高值
BMI异常（体重过轻/超重/肥胖） 腰围异常（腹型肥胖）
生化值异常（偏高/偏低） 其他异常
高血压 糖尿病
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