全膀胱切除术

全膀胱切除术

全膀胱切除术

全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。

⑴推开膀胱前上方的腹膜

⑵分离右侧输尿管

⑶显露左侧输尿管及膀胱

⑷切断输尿管

⑸分离膀胱至前列腺顶部

⑹切断耻骨前列腺韧带

⑺切断、上翻尿道

⑻切断、缝扎前列腺侧韧带

⑼整块切除膀胱后

⑽膀胱窝放置香烟引流图1 全膀胱切除术

[适应证]

1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。

2.反复发作的多发性乳头状癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。

4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。

5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。

6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。

7.顽固性间质性膀胱炎。

[术前准备]

1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。

3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。

4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。

6.备血1000～1500ml。

[麻醉]

连续硬膜外麻醉或全麻。

[手术步骤]

1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。

3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm 处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作[图1 ⑵ ⑶]。

5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1 ⑷ ⑸]。分离前列腺和直肠之间的denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉[图1 ⑹]。

6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎[图1 ⑺]。

7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎[图1 ⑻]。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条[图1 ⑼]；如仍不止，可留置纱布塞条。

8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术）。

9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合[图1 ⑽]。

[术中注意事项]

1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。

2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。

[术后处理]

同输尿管乙状结肠吻合术。

肠膀胱扩大术

08-03-07 17:05:06 39

关键词：手术

健康谚语

肠膀胱扩大术

肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。

⑴游离回肠⑵肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端⑶咽肠远端与膀胱后壁吻合⑷缝合吻合口前壁图1 回肠膀胱扩大术⑴切口及选择乙状结肠袢⑵游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性⑶切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合⑷在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道⑸输尿管

与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内⑹缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝

合肠袢近端⑺将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外图2 乙状结肠膀胱扩大术

⑴环形吻合⑵扇形吻合

⑶t形吻合⑷帽形吻合⑸猫尾形吻合图3 回肠膀胱扩大术的方式

[适应证]

1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。

2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。

3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。

4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。

5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。

[禁忌证]

1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。

2.膀胱尿道括约肌功能不良者。

3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。

4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。

[术前准备]

除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。

[麻醉]

连续硬膜外麻醉或连续腰麻。