内科鉴别诊断病历书写
鉴别诊断书写要求
鉴别诊断书写要求诊断书各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
病历书写鉴别诊断
鉴别诊断急性上呼吸道感染鉴别诊断过敏性鼻炎:起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样晶涕。
数分钟至1-2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。
流行性感冒:常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。
支气管哮喘;干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性昌炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。
肺结核:常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部 X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。
脑梗塞:1.常见病因为动脉粥样硬化;2多于安静时发病;3起病较缓慢;4.多无头痛及呕吐;5，意识清楚，6，血压正常，7颈软，无脑膜刺激征，8眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍.脑梗塞CT表现为低密度灶。
蛛网膜下腔出血:1可发生任何年龄，2突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。
脑出血:常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。
急性支气管炎鉴别:(1)流行性感冒:1.常有流行性病史;2.起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻;c 根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。
(2)急性上呼吸道感染:1.鼻咽部症状明显;2.一般无显著的咳嗽、咯痰;c肺部无异常体征;d胸部x光线检杳正常。
(3)支气管哮喘:(咳嗽变异性哮喘)1.干咳为主，夜间和凌晨加重;2.抗生素和镇咳药物治疗无效;3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。
在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。
下面就是病历书写鉴别诊断的要求。
病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。
还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。
病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。
对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。
在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。
这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。
对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。
对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。
在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。
病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。
第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。
良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。
口腔内科疾病病历书写例文
口腔内科疾病病历书写例文口腔内科疾病病历书写例文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
心内科病例书写规范
首页背面诸项
• 易填错的项目：药敏 无
输血反应
未输血者
Rh
• 各级医师签名 清楚整洁 ，不可代签 ，无则划
整理ppt
病例首页
• 诊断符合情况 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合
（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊 断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：主要诊断与所比较的诊断的前三
诊断、治疗及转归
整理ppt
病程记录（八）
病
• 2006.9.2 5am 主治医师查房意见
患者于今晨5: 20突觉心悸、胸闷、气短，伴
程
全身大汗，心电监护显示宽QRS波群心动过速，心
记
室率217次/分，血压 80/50 mmHg。即查心电图。吴
录
格如主治医师、王顺住院总看过病人分析，患者突 发心悸、气短、大汗及血压降低，与心动过速有
整理ppt
首次病程
• 内容
包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗 计划等。必须要有上级医师（二线或住院总）的 意见。
• 要求
应在患者入院8小时内完成。
• 示例
整理ppt
首
2006.8.29.5pm
病程记录（一）
次
患者，张××，男，54岁，以“发作性胸痛17天，加重5天”
病
之主诉入院。17 前于活动时发生胸痛，位于心前区，约手掌大 小，压榨样，向左肩内侧放射，伴出汗，无恶心、呕吐，持续30
整理ppt
例住 院 病 例 示
缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查 ECG：房早、多源室早、Ι度AVB，V4-V6 ST 段下移 >0.1mv,给予胺碘酮0.2 Bid以及中药香丹等治疗，效 果不显，为进一步诊治来我科。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
2020年优秀病历范文内科病历范文
优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
病历书写规范
门诊病历一.书写内容（一）初诊1.封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如X线片、心电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。
2.就诊日期3.主诉4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史5.体检一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.实验室检查和特殊检查7.初步诊断（写在右下角）8.处理意见（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（一）复诊1.日期、时间2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。
如需要，可进一步辅助检查。
3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的实验室或特殊检查5.诊断（修正诊断）6.处理7.医师签全名二、门诊病历举例（一）初诊记录2013-08-18主诉：反复上腹部银通3年，加重3月。
现病史：3年前，多因饮食不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差，饭后缓解。
无发热、黄疸、呕血及黑大便史。
近3月发作频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
既往史：既往健康，无肝病及胃病史。
体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜无黄染，锁骨下淋巴结未及肿大。
心、肺未见异常。
腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲氏征（+），未触及包快，移动性浊音（=）,肠鸣音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音，称肠鸣音亢进）。
处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查 1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbi d×7d陈忠德（二）复诊记录2013-08-25病史同前。
服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。
体检：巩膜无黄染，腹软，上腹压痛。
消化道出血鉴别诊断病历书写模板
消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡［临床特点］（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。
值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。
若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。
［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
消化科病历书写鉴别诊断模板
一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别;2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3。
克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断;4。
肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。
2。
腹痛考虑：1。
肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻;3。
腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛,抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4。
肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍,可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。
3。
慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起.该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见,腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。
功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符,目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛,是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。
二.结肠息肉1.增生性息肉,一般并不恶变，预后良好;2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中,与患者肠镜不符合;3。
腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤,可进展至癌变,切除后容易复发。
三。
克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。
两者均属炎症性肠病,前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘;可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。
内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段.后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。
病历书写模板
过敏性紫癜：复方甘草酸钠抗过敏，西咪替丁护胃等对症支持治疗。再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。
哌拉西林他唑巴坦75mg/kg。bid
头孢哌酮舒巴坦舒普深50mg q8h
鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。
肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。
1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；
2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；
3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；
CT增强:DPLA
结合病史症状体征考虑诊断：
今随黄娇甜主治医师查房：
今随卢秀兰副主任医师查房：
主任查房：
入院查体：
辅助检查：血常规：
血氨19umol/L，
凝血全套+DIC：
电解质：未见异常。
生化：
血沉(魏氏法)26mm/h。
卢主任结合病史症状体征考虑诊断：
处理：
血常规：
血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。
出院：
患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。
粒细胞减少症：
1岁以内中性粒细胞绝对值<1.0×109/Ｌ，1岁及以上儿童中性粒细胞绝对值<1.5×109/Ｌ，
粒细胞缺乏＜0.5
鲨肝醇片20mg口服tid，监测血常规，并血液内科门诊随诊。
消化科病历书写鉴别诊断模板
一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。
2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。
3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。
该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。
功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。
二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。
三. 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。
两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。
内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。
病历书写和诊断方法
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病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病历书写规范模板
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性 遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。