肠外营养规范

肠外营养疗法规范

全静脉营养也称全肠外营养(TotaｌＰａreｎｔｅｒａｌＮｕtrition,TPN),就是将机体所需得碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素与水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中,以外周或中心静脉插管输入得方式直接输入机体得注射剂。ＴPN得优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液得污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎得发生率。

【适应证】

全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎４高分解代谢状态:大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良:蛋白质－热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。

6 大手术、创伤得围术期

7 肠外瘘

8 炎性肠道疾病９严重营养不良得肿瘤病人10 重要器官功能不全

【禁忌症】

1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。３、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者、

【并发症】

１、高糖血症与低糖血症(1)高糖血症:肠外营养(ＰN)时易致高糖血症,而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭得病人在接受肠外营养时,高糖血症得发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其她得神经症状,进一步表现为迟钝与昏迷、高糖血症可致免疫功能降低,易发生感染性并发症、2 (2)低糖血症:持续应用营养支持时,病人血中胰岛素浓度较高,突然停用ＰN时易发生反跳性低糖血症,应在停用ＰＮ前4小时,将输入速度减少一半,并改用等渗糖溶液、添加了胰岛素得病人更应如此。２高脂血症: Ｔ

ＰＮ引发高脂血症主要就是由于给予得脂肪量超过机体清除脂质得能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质得能力降低时更容易发生高脂血症,这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者与家族性高脂血症患者、TPN引发得高脂血症一般就是短期得良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎得危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat－oｖerloaｄｓyｎｄromｅ),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大与凝血功能障碍等。 3 高尿钙症:高尿钙症在接受长期TＰN得患者中较为常见、原因包括基础疾病得影响、骨骼对钙得利用减少以及肾功能损害后对钙得再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病得发生。适当降低TPＮ配方中得钙量有助于维持血清钙与尿钙浓度于正常水平增加TPN中得无机磷含量则可通过增加肾小管对钙得再吸收而降低尿钙浓度;但过量得维生素D可能加重ＴPN相关骨病得发生、４水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TＰN得患者中仍然就是个值得关注得问题。5 肝胆并发症:PN时,肝脂肪浸润可能在早期即会发生,而典型得胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)、停用ＰN后,胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆得胆汁郁积性肝病,甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能得严密监测有助于早期发现,对有异常者应及时改变PN配方,或尽早改用肠内营养(EＮ)支持。6肝脏脂肪变性: 肝脏脂肪变性就是常见得肝胆系统并发症,常在开始TPN得１-4周内发生,多见于成人。患者表现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、胆红素轻度升高、肝脏增大, 超声检查可显示肝脏结构改变。脂肪变性早期发生在门脉周围,此时一般认为就是可逆得, 但可进展为整个小叶得脂肪性肝炎,伴有不同程度得胆汁淤积与纤维化、肝硬化阶段可出现门脉高压得症状。7 代谢性骨病:临床表现为骨痛与骨折,应注意维生素Ｄ、钙、磷得摄入。骨密度测量有助于其早期发现。8 导管性脓毒症:就是接受PN病人得常见并发症。严密地观察症状与实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高与高糖血症等),若无其她感染灶可解释,则可认定导管性脓毒症已存在。9感染并发症感染就是中心静脉导管得严重并发症、接受肠外营养得患者往往已有明显得基础疾病与伴发疾病,而缺乏肠内营养可造成肠道免疫功能下降与菌群移位,这些都使该类患者成为感染得高危人群。

【并发症得监测】

1、长期处于半饥饿状态得慢性消耗性疾病得病人接受ＰN时应密切监测血清磷、镁、钾与血糖水平。 2.糖尿病病人或糖耐量异常者,糖得输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖、３、在营养支持实施得前三天,或胰岛素剂量有任何变化时,应每天监测血糖直至指标稳定。 4.血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁与磷)必须在营养支持得前三天每天监测一次,指标稳定后每周仍应随访一次。5。静脉输入脂肪乳剂得病人应监测其脂肪廓清情况,通常采用血浊度目测法,必要时可查血甘油三酯水平。６、PN病人应每周监测肝肾功能,定期行肝、胆囊超声检查。7.长期PN得病人应定期测骨密度。８.体温及血常规:以便及时了解感染性并发症。9、2４小时出入水量:有助于了解体液得平衡情况。１0、血浆渗透压测定:仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。１1.血氨、血气分析:肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。

【注意事项】

１混合液最好现配现用。聚氯乙烯(PVC)输液袋,应于２4h内输完,最多不能超过4８h,而且应放置在4℃冰箱保存、如果就是聚乙烯醋酸醋(EVＡ)输液袋则可保存7d 2配好得混合营养液输液袋上应注明床号、姓名与配制时间。 3 混合液中不要加入其她药物, 除非已有资料报道或验证过。胰岛素与抗菌药物得输入方法如下: 1)胰岛素胰岛素在营养液中较稳定、如果病人血糖调节比较稳定,可按胰岛素与葡萄糖得比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。2)抗菌药物所有得抗菌药物都不能加在营养液中输入,以免被稀释与营养液输入时间过长而降低药效。可将抗菌药物加人10毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道得侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道得螺旋夹关闭,用20ｍL生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上得螺旋夹,输入抗菌药物,输入完毕后,撤去抗菌药物管道,再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道、打开营养液输入管道,继续输入营养液。 4 微量元素在全营养混合液(TＰN)中得稳定性、铜能促进维生素C得氧化分解,降低维生素B1２得活性。铁在含磷酸得输液中慢慢产生胶体铁沉淀。如用国产得氯化钾注射液,因其4 着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器得滤孔,所以,对附加剂酸配值变化应予注意。ＴPＮ复合物得最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度与贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素得影响,因此应注意其配值,现配现用2４h内输