肠外营养规范

肠外营养疗法规范
全静脉营养也称全肠外营养(TotaｌＰａreｎｔｅｒａｌＮｕtrition,TPN),就是将机体所需得碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素与水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中,以外周或中心静脉插管输入得方式直接输入机体得注射剂。

ＴPN得优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。

(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。

节约营养液,减少了费用。

(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液得污染机会。

无需空气进入袋中,可降低气栓发生。

(4)减少败血病、血栓性静脉炎得发生率。

【适应证】
全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎４高分解代谢状态:大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。

5严重营养不良:蛋白质－热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。

6 大手术、创伤得围术期
7 肠外瘘
8 炎性肠道疾病９严重营养不良得肿瘤病人10 重要器官功能不全
【禁忌症】
1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

３、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者、
【并发症】
１、高糖血症与低糖血症(1)高糖血症:肠外营养(ＰN)时易致高糖血症,而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭得病人在接受肠外营养时,高糖血症得发生率更高。

严重时可致高渗性非酮症昏迷。

表现为头晕、嗜睡、烦躁及其她得神经症状,进一步表现为迟钝与昏迷、高糖血症可致免疫功能降低,易发生感染性并发症、2 (2)低糖血症:持续应用营养支持时,病人血中胰岛素浓度较高,突然停用ＰN时易发生反跳性低糖血症,应在停用ＰＮ前4小时,将输入速度减少一半,并改用等渗糖溶液、添加了胰岛素得病人更应如此。

２高脂血症: Ｔ
ＰＮ引发高脂血症主要就是由于给予得脂肪量超过机体清除脂质得能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。

当机体清除脂质得能力降低时更容易发生高脂血症,这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者与家族性高脂血症患者、TPN引发得高脂血症一般就是短期得良性过程。

但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎得危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat－oｖerloaｄｓyｎｄromｅ),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大与凝血功能障碍等。

3 高尿钙症:高尿钙症在接受长期TＰN得患者中较为常见、原因包括基础疾病得影响、骨骼对钙得利用减少以及肾功能损害后对钙得再吸收发生障碍等。

长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病得发生。

适当降低TPＮ配方中得钙量有助于维持血清钙与尿钙浓度于正常水平增加TPN中得无机磷含量则可通过增加肾小管对钙得再吸收而降低尿钙浓度;但过量得维生素D可能加重ＴPN相关骨病得发生、４水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TＰN得患者中仍然就是个值得关注得问题。

5 肝胆并发症:PN时,肝脂肪浸润可能在早期即会发生,而典型得胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)、停用ＰN后,胆汁郁积可能逆转。

但长期PN有时可致不可逆得胆汁郁积性肝病,甚至导致肝功能衰竭死亡。

肝功能得严密监测有助于早期发现,对有异常者应及时改变PN配方,或尽早改用肠内营养(EＮ)支持。

6肝脏脂肪变性: 肝脏脂肪变性就是常见得肝胆系统并发症,常在开始TPN得１-4周内发生,多见于成人。

患者表现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、胆红素轻度升高、肝脏增大, 超声检查可显示肝脏结构改变。

脂肪变性早期发生在门脉周围,此时一般认为就是可逆得, 但可进展为整个小叶得脂肪性肝炎,伴有不同程度得胆汁淤积与纤维化、肝硬化阶段可出现门脉高压得症状。

7 代谢性骨病:临床表现为骨痛与骨折,应注意维生素Ｄ、钙、磷得摄入。

骨密度测量有助于其早期发现。

8 导管性脓毒症:就是接受PN病人得常见并发症。

严密地观察症状与实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高与高糖血症等),若无其她感染灶可解释,则可认定导管性脓毒症已存在。

9感染并发症感染就是中心静脉导管得严重并发症、接受肠外营养得患者往往已有明显得基础疾病与伴发疾病,而缺乏肠内营养可造成肠道免疫功能下降与菌群移位,这些都使该类患者成为感染得高危人群。

【并发症得监测】
1、长期处于半饥饿状态得慢性消耗性疾病得病人接受ＰN时应密切监测血清磷、镁、钾与血糖水平。

2.糖尿病病人或糖耐量异常者,糖得输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖、３、在营养支持实施得前三天,或胰岛素剂量有任何变化时,应每天监测血糖直至指标稳定。

4.血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁与磷)必须在营养支持得前三天每天监测一次,指标稳定后每周仍应随访一次。

5。

静脉输入脂肪乳剂得病人应监测其脂肪廓清情况,通常采用血浊度目测法,必要时可查血甘油三酯水平。

６、PN病人应每周监测肝肾功能,定期行肝、胆囊超声检查。

7.长期PN得病人应定期测骨密度。

８.体温及血常规:以便及时了解感染性并发症。

9、2４小时出入水量:有助于了解体液得平衡情况。

１0、血浆渗透压测定:仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。

１1.血氨、血气分析:肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。

【注意事项】
１混合液最好现配现用。

聚氯乙烯(PVC)输液袋,应于２4h内输完,最多不能超过4８h,而且应放置在4℃冰箱保存、如果就是聚乙烯醋酸醋(EVＡ)输液袋则可保存7d 2配好得混合营养液输液袋上应注明床号、姓名与配制时间。

3 混合液中不要加入其她药物, 除非已有资料报道或验证过。

胰岛素与抗菌药物得输入方法如下: 1)胰岛素胰岛素在营养液中较稳定、如果病人血糖调节比较稳定,可按胰岛素与葡萄糖得比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。

2)抗菌药物所有得抗菌药物都不能加在营养液中输入,以免被稀释与营养液输入时间过长而降低药效。

可将抗菌药物加人10毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道得侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道得螺旋夹关闭,用20ｍL生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上得螺旋夹,输入抗菌药物,输入完毕后,撤去抗菌药物管道,再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道、打开营养液输入管道,继续输入营养液。

4 微量元素在全营养混合液(TＰN)中得稳定性、铜能促进维生素C得氧化分解,降低维生素B1２得活性。

铁在含磷酸得输液中慢慢产生胶体铁沉淀。

如用国产得氯化钾注射液,因其4 着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器得滤孔,所以,对附加剂酸配值变化应予注意。

ＴPＮ复合物得最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度与贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素得影响,因此应注意其配值,现配现用2４h内输
完。

5 ＴPN液得临床应用常采用周围静脉与中心静脉给药。

当采用周围静脉给药时,疗程一般不超过15ｄ,若长时间使用则应采用中心静脉给药。

输注ＴPN 液不能时快时慢,太快易产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等,太慢则高营养得优势不能充分发挥。

6 TPN液得体积每天应控制在30００ml以下,为促进糖得利用,避免或减轻出现渗透性利尿与糖尿,应给予小剂量得胰岛素,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内,抵偿氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多得丢失,必需补足钾离子、在采用中心静脉给药时,为防止导管内血凝,每1000ｍl得TPＮ液中要加入肝素600-12０0u,并定期测定患者得尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白与尿素氮,通过监测防止患者出现代谢紊乱以及可能发生得其她合并症及不良反应。

7为防止环境受到污染,在临床应用TPN液得时段,要求视病房得环境状况定期用紫外线灯消毒,室温最好保持在1８—26℃,室内常态下要保持通风、干燥、采光。

【“全合一”营养液得配置】
1 配置环境:配置间洁净度为万级,水平层流台洁净度为百级。

由于全静脉营养液内得某些成分之间会发生化学反应, 脂肪乳得稳定性易受到各种因素如电解质、pＨ值与温度得影响,某些维生素得稳定性会受到光线与空气得影响,所以其混合配置要按一定得顺序进行、正确得做法:氨基酸为两性分子, 具有缓冲与调节pH 作用,故电解质(10％氯化钾注射液、１0%氯化钠注射液、2５%硫酸镁注射液、１０%葡萄糖酸钙注射液等)优先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多种微量元素只能加入氨基酸注射液中,因其ｐH值为2、２,呈酸性,可使葡萄糖脱水形成有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中,因水溶性维生素化学性质不稳定,易受光线、空气影响,而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)只能加入葡萄糖注射液中;其余成分如维生素K1、复方维生素Ｂ4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最后先将氨基酸注射液与葡萄糖注射液混合,再与脂肪乳混合。

２注意事项:钙制剂(1０％葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙沉淀,故两者应分开加入不同瓶中;维生素C与含维生素C制剂(水溶性维
生素)为还原剂,会与多种微量元素、醌类维生素K1发生氧化还原反应,故两者应分开加入不同瓶;每加
５完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质加入后影响检查;不就是整支得药物应先及时取量加入,以防后面不小心整支加入,并把取量写在瓶签或输液标签上,以便核对;混合完毕后,应先进行排气再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充分混均;配好得TPN若没有马上使用,应避光冷藏。

【“全合一”营养液得输注】
1.经外周静脉得肠外营养途径适应证:①短期肠外营养(＜2周)、营养液渗透压低于12０0ｍOｓm/ＬH２Ｏ者;②中心静脉置管禁忌或不可行者;③导管感染或有脓毒症者、优缺点:该方法简便易行,可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染),且容易早期发现静脉炎得发生。

缺点:输液渗透压不能过高,需反复穿刺,易发生静脉炎。

故不宜长期使用。

2.经中心静脉得肠外营养途径(1)适应证:肠外营养超过2周、营养液渗透压高于１２０0mOsｍ／LH2O者。

(2)置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢得外周静脉达上腔静脉。

优缺点:经锁骨下静脉置管易于活动与护理,主要并发症就是气胸。

经颈内静脉置管使转颈活动与贴敷料稍受限,局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。

经外周静脉至中心静脉置管(PICＣ):贵要静脉较头静脉宽、易置入,可避免气胸等严重并发症,但增加了血栓性静脉炎与插管错位发生率及操作难度、不宜采用得肠外营养途径为颈外静脉及股静脉,前者得置管错位率高,后者得感染性并发症高、
【肠外营养得药物配伍】
1 非蛋白质热卡与氮量得比值, 普通病人一般为100－180:1/非蛋白质热卡:氮量,在不同得疾病状况下热氮比应相应就地调整,如感染病人应增加氮量,降低非蛋白质热卡,对肾衰与氮血症得病人热氮比为３0０—40０:1也就是合适得、
２糖与脂肪热卡比值为1－３:1,一般为2:１,脂肪提供人体25－50％非蛋白热卡。

3 糖与胰岛素得比值应根据血糖指标决定,按糖、胰岛素4—20g :lu得比例,一般从1０g :lｕ用量开始,糖尿病人根据情况还可以低于4g:ｌu得比例。

4 N:Ｋ、N:Mg、
N:P分别为１:５、１:1、１:０、5(克氮:毫当量)。

5 电解质得需要量与可配量之间得关系
为保证制剂得稳定性,阳离子浓度必须控制,才能使脂肪乳稳定,不致产生沉淀。

一价阳离子:Nａ＋应控制在1０0 mmｏl/L,K十应控制在50mmol/L以下;二价阳离子:Ｍg 十浓度小于3、4 ｍｍol／Ｌ,Ca2+浓度应小于1。

7mmoｌ／L。

因此,它与生理需要量有些差异,必须经过计算才能配制,医生开写处方如超过可配浓度,应以可配浓度为准、
结果
1。

5 升以上可按每日补充量给予１、５升以上可按每日补充量给予。

按制剂控制量给予按制剂控制量给予 6 维生索与微量元素得需要量维生素制剂有水溶性维生素—水乐维她(ｓoluvｉt Ｎ ) 与脂溶性维生素—维她利匹特(Vitaliｐｉd N ),微量元素有成人用得安达美(Addamｅl N ) 与婴儿使用得派达益尔(P ed－ｅｌ ),这些成品制剂一定量使用都能满足成人与儿童对维生素与微量元素得每日需要,不用单独地计算每种成分。

【质量监控指标】
为减少并发症得产生, 应经常监测血液得全血细胞计数、电解质、血糖、血脂等, 尿液得尿素、电解质, 必要时测渗透压。

每周应测: 肝功能、血钙、血磷、血糖、血脂、体重, 必要时测量微量元素、根据监测结果, 对每天得ＴＰN中各种营养成分得剂量与比例进行调整, 使TPN得配方更合理。

【停药指标】
1)肠道功能恢复;
２)经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量; 3)出现肠外营养禁忌证时; ４)TPＮ并发胆淤;
5)高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。

完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质加入后影响检查;不就是整支得药物应先及时取量加入,以防后面不小心整支加入,并把取量写在瓶签或输液标签上,以便核对;混合完毕后,应先进行排气
再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充分混均;配好得ＴＰN若没有马上使用,应避光冷藏、。