医院医保管理制度(国家标准)

合集下载

医院医保结算管理制度

医院医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内依法取得医疗机构执业许可证的医院，以及参加医疗保险的单位和个人。

第三条医院医保结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。

第四条医院应建立健全医保结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，确保医保基金的安全和合理使用。

第二章医保结算范围和标准第五条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供符合医保范围的医疗服务。

第六条医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，不得违规收费。

第七条医院应合理制定医疗服务价格，明确各项医疗服务的收费标准和结算方式。

第八条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供医疗费用报销服务。

第三章医保结算流程第九条参保人员就诊时，应向医院出示医保卡（或电子医保凭证）和有效身份证件。

第十条医院应认真核验参保人员的身份信息，确保医保结算的准确性。

第十一条医院在提供医疗服务过程中，应按照医保政策规定，合理收取医疗费用。

第十二条医院在为参保人员办理出院手续时，应一次性结算应由医保基金支付和应由患者自付的医疗费用。

第十三条医院应按照医保政策规定，及时上传医保结算数据，确保医保基金支付的及时性和准确性。

第四章医保结算管理第十四条医院应建立健全医保结算内部管理制度，明确医保结算岗位职责，加强医保结算人员的培训和考核。

第十五条医院应定期对医保结算工作进行自查，发现问题及时整改。

第十六条医院应建立健全医保基金风险防控机制，确保医保基金的安全和合理使用。

第十七条医院应配合医保经办机构对医保结算情况进行监督检查。

第五章违规处理第十八条医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处骗取的医保基金三倍以上五倍以下的罚款；造成医保基金损失的，依法承担赔偿责任：（一）违反医保政策规定，为参保人员提供不属于医保范围的医疗服务；（二）违反医保政策规定，擅自提高医疗服务价格；（三）违反医保政策规定，虚构医疗服务事实，骗取医保基金；（四）其他违反医保政策规定的行为。

医院医保的管理制度

医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。

第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。

第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。

医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。

第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。

第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。

第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。

第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。

第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。

结算工作应当在每月5日前完成。

第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。

第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。

第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。

医院医保管理制度标准

一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。

第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。

（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。

（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。

（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。

二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。

第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。

（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。

（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。

（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。

（五）负责处理医保投诉和纠纷。

三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。

（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。

（三）具有国家规定的相关资质。

第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。

（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。

（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。

（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。

（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。

四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。

（二）医保资金使用情况。

（三）医保服务质量。

（四）医保投诉和纠纷处理情况。

第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。

医院医保管理制度国家标准

第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本标准。

第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公开透明；（二）保障基金安全，合理使用；（三）提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益；（四）强化内部控制，防范风险。

第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作。

第五条医院医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策、法规；（二）制定医院医保管理制度，并组织实施；（三）审核参保人员就医、报销等相关手续；（四）对医保基金使用情况进行监督、检查；（五）处理参保人员投诉；（六）开展医保政策宣传和培训。

第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度，包括以下内容：（一）医保科工作制度；（二）医保工作职责；（三）基本医疗保险管理规定；（四）基本医疗保险就医管理规定；（五）计算机系统管理员职责；（六）门诊医保结算工作人员职责；（七）医保病历管理制度；（八）医保处方管理制度；（九）医保特殊病门诊就医管理规定；（十）医保病人身份核对制度；（十一）医保管理联席工作制度；（十二）医疗保险病历、处方审核制度；（十三）医疗保险结算制度；（十四）医疗保险。

第七条医院应按照国家规定，建立健全医保信息系统，实现医保业务信息化管理。

第八条医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保管理人员的业务水平。

第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度，确保医保基金安全、合理使用。

第十条医院应严格执行医保基金支付政策，合理控制医疗费用。

第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查，确保医保基金安全。

第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，提高医疗服务质量。

第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。

医院医保行政管理制度

一、总则第一条为了规范医院医保行政管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗资源利用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体工作人员及参保人员。

第三条医院医保行政管理遵循以下原则：（一）公平公正：确保参保人员公平享受医保待遇，维护医保基金安全。

（二）依法行政：严格遵守国家法律法规，依法开展医保行政管理工作。

（三）规范管理：建立健全医保行政管理制度，提高医保管理水平。

（四）公开透明：加强医保政策宣传，提高医保工作透明度。

二、组织机构及职责第四条医院设立医保管理办公室，负责医保行政管理工作。

第五条医保管理办公室职责：（一）宣传医保政策，解读医保法规，提高参保人员对医保政策的知晓率。

（二）负责医保基金的管理、使用和监督，确保医保基金安全。

（三）负责参保人员的参保登记、信息变更、停保手续等业务。

（四）负责医保费用的审核、结算和报销工作。

（五）负责医保违规行为的查处和处罚。

（六）定期开展医保政策执行情况的监督检查。

（七）加强与医保经办机构的沟通协调，共同做好医保工作。

三、参保管理第六条参保人员应按照国家规定参加医保，并按时足额缴纳医保费。

第七条参保人员应提供真实、准确的身份证明和相关资料。

第八条医保管理办公室应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。

四、医保费用管理第九条医保费用管理遵循以下原则：（一）合理用药：严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

（二）合理检查：合理选择检查项目，避免过度检查。

（三）合理治疗：因病施治，合理治疗。

（四）合规结算：严格按照医保政策规定结算医保费用。

第十条医保费用结算实行一站式服务，参保人员可现场办理医保费用结算。

五、违规行为查处第十一条对医保违规行为，医保管理办公室应依法予以查处。

第十二条违规行为包括：（一）参保人员冒名就诊、重复报销、虚假报销等。

（二）医疗机构虚构医疗费用、套取医保基金等。

医院医保管理制度规范

一、总则为规范医院医保管理工作，确保医保基金安全，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保管理部门及职责1. 医保管理部门：设立医保办公室，负责医院医保工作的全面管理。

2. 医保办公室职责：（1）负责医保政策的宣传、解释和培训工作；（2）负责医保基金的审核、结算和支付工作；（3）负责医保患者的就诊、住院、报销等管理工作；（4）负责医保数据的统计、分析和上报工作；（5）负责医保工作的监督检查和整改工作。

三、医保患者就诊管理1. 医保患者就诊时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。

2. 医保患者就诊，应遵守医院就诊规定，按时就诊，不得随意更改就诊时间。

3. 医保患者就诊，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。

4. 医保患者就诊，应主动向医生说明自身医保情况，以便医生为其提供合理、合规的诊疗服务。

四、医保住院患者管理1. 医保住院患者入院时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。

2. 医保住院患者住院期间，应遵守医院住院规定，按时接受治疗，不得随意更改出院时间。

3. 医保住院患者住院期间，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。

4. 医保住院患者出院时，应按照医保政策规定，办理出院手续，并结算医保费用。

五、医保费用结算与支付1. 医保费用结算，应按照医保政策规定，合理划分个人自付部分和医保基金支付部分。

2. 医保费用支付，应按照医保政策规定，及时、准确地将医保基金支付给医疗机构。

3. 医保费用结算与支付，应确保医保基金安全，防止违规使用和浪费。

六、医保工作监督检查与整改1. 医院应定期对医保工作进行监督检查，发现问题及时整改。

2. 医院应建立健全医保工作责任追究制度，对违规行为进行严肃处理。

3. 医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保工作人员的业务素质和服务水平。

医院医保管理制度(国家标准)

医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，并结合本院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的相关规定。

一、认真核对病人身份。

当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

如果发现就诊患者与参保手册身份不符合，需要告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，并严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，不能享受医保、合作医疗政策待遇。

对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。

门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对于住院病人，应告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。

否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。

门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实地记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

医院医保的管理制度

医院医保的管理制度医院医保的管理制度是指医院对医保业务进行管理和监督的规章制度。

医保是国家为保障人民群众基本医疗需求而实施的一种社会保障制度，而医院医保管理制度是指医院依据相关法律法规和政策规定，对医保业务的开展、医保资金的管理、医保服务的实施等方面进行的一整套管理制度。

医院医保管理制度主要包括以下方面：1.医院医保业务开展的规范性要求：医院医保管理制度对医院在办理医保业务时的操作流程和操作规范进行了详细规定，包括挂号、收费、门诊结算、住院结算等环节的具体操作要求，确保医保业务的正常进行。

2.医保费用的管理：医院医保管理制度对医保费用的申报、核算和报销等方面进行了详细的规定。

例如，制度规定了医保费用的计算方法、各项费用的报销比例、费用的核算准则等。

3.医保资金的管理：医院医保管理制度规定了医院对接收到的医保资金的使用和管理制度。

包括医院对医保资金的收支管理、资金监督和审计制度等。

4.医保服务的要求：医院医保管理制度要求医院提供符合医保规定的服务内容和服务质量。

制度规定了医院开展医保服务的范围、标准和要求等。

5.医保违规行为的处理：医院医保管理制度对医院和医务人员在医保业务中的违规行为进行了规定，并制定了相应的处理措施。

包括医院对医保违规行为的内部处罚制度和报告制度，以及依法依规对个人违规行为进行处理的相关规定等。

医院医保管理制度的实施，可以确保医院在医保业务中遵守法律法规和政策规定，规范医保业务的开展，提高医疗服务水平，保障人民群众的医疗需求和健康权益。

同时，医院医保管理制度的落实还可以有效防范医保资金的滥用和医疗行为的不端，维护医保制度的公平性和可持续性。

医院医保管理制度是医院内部管理的重要组成部分，对医院的医保工作起到了指导和规范作用。

医院应根据实际情况，制定和完善医院医保管理制度，加强对医保工作的监督和评估，不断提高医保业务管理水平，为人民群众提供更好的医疗服务和医保待遇。

医院医保基金管理制度

医院医保基金管理制度第一章总则第一条为了加强医院基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于在本院就医的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。

第三条医院医保基金管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

第四条医院应设立医保基金管理专门机构，负责医保基金的日常管理工作，确保医保基金管理的规范化和专业化。

第二章医保基金的管理第五条医院应当严格执行国家和地方医保政策，合理控制医保基金支出，确保医保基金的安全和可持续发展。

第六条医院应当建立健全医保基金内部管理制度，明确各部门的职责和权限，实行分工负责、相互制约的管理机制。

第七条医院应当建立健全医保基金使用审批制度，对医保基金支付的医疗费用进行严格审查，确保医保基金的使用合理、合规。

第八条医院应当建立健全医保基金风险防控制度，加强对医保基金的监控和风险评估，及时发现和处理医保基金管理中的问题。

第九条医院应当建立健全医保基金信息管理制度，确保医保基金的信息真实、完整、准确、及时。

第十条医院应当建立健全医保基金审计制度，定期对医保基金管理进行审计，确保医保基金的安全和使用合规。

第三章医保基金的监督第十一条医院应当加强对医保基金使用的监督，建立健全医保基金使用监督机制，对医保基金使用情况进行定期检查和评估。

第十二条医院应当加强对医保基金管理人员的培训和考核，提高医保基金管理人员的业务素质和管理能力。

第十三条医院应当加强对医保基金管理制度的宣传和解释，提高参保人员的医保意识和满意度。

第四章违规处理第十四条医院及其工作人员违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。

医院医保及住院管理制度

一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。

（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。

（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。

（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。

2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。

（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。

（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。

（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。

3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。

（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。

（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。

三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。

（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。

（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。

2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。

（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。

（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。

（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。

3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。

（2）出院时，患者需结清住院费用。

（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。

四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。

2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。

医院医保综合管理制度

一、总则为了规范医院医保管理工作，提高医保服务水平，确保医保基金的安全、合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保办主任、财务科负责人等组成。

2. 医保办负责医院医保工作的具体实施，其主要职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市医保政策，制定医院医保管理制度，并组织实施。

（2）负责医保基金的筹集、管理和使用，确保医保基金的安全、合理使用。

（3）负责参保人员的医保登记、备案、结算等工作。

（4）负责医保政策宣传、培训、咨询等工作。

（5）负责与医保管理部门的沟通、协调和合作。

三、医保登记与备案1. 参保人员需携带身份证、户口簿、医保卡等相关材料，到医保办办理医保登记手续。

2. 医保办对参保人员提交的材料进行审核，符合要求的予以登记。

3. 医保办负责将参保人员信息报送医保管理部门备案。

四、医保结算1. 参保人员就诊时，需出示医保卡，并按照医保政策规定进行结算。

2. 医疗机构根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核，确定报销范围和比例。

3. 医疗机构与医保办核对医保费用，确保结算准确无误。

4. 医疗机构按照医保办的要求，及时将医保费用结算情况报送医保管理部门。

五、医保政策宣传与培训1. 医保办定期组织医保政策宣传，提高参保人员对医保政策的知晓率。

2. 医院对医务人员进行医保政策培训，确保医务人员熟练掌握医保政策。

3. 医疗机构设立医保咨询窗口，为参保人员提供政策咨询服务。

六、医保基金安全与监督1. 医保办严格执行医保基金管理规定，确保医保基金的安全、合理使用。

2. 医疗机构加强对医保费用的监管，防止虚报冒领、骗取医保基金等违规行为。

3. 医院定期对医保工作进行自查，接受医保管理部门的监督检查。

七、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院医保管理制度

医院医保管理制度为规范医院医疗保险管理工作，保障广大参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，特制定本制度。

一、总则1.1 医院医保管理制度的制定旨在加强医院医保工作的规范化、科学化管理，提高医疗服务质量，确保参保人员得到及时、有效、合理的医疗服务。

1.2 医院医保管理制度遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展。

1.3 医院医保管理制度适用于医院所有医保管理工作，包括医疗保险办公室、医疗临床科室、收费处、药剂科等部门。

二、医疗保险办公室职责2.1 医疗保险办公室负责医院医保管理工作的组织、协调、指导和监督。

2.2 负责与政府医保管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

2.3 负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

2.4 配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。

协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

2.5 积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

2.6 负责医保管理办公室各项月报表工作。

三、就诊管理制度3.1 公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

3.2 设立医保挂号、结算专用窗口。

3.3 职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

3.4 参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

3.5 落实首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

3.6 坚持以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3.7 严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

医院医保管理制度(标准)

医院医保管理制度(标准)第一章总则第一条为规范医院医保管理行为，规范医院内部医保管理机制，增强医院医保管理能力，保障社会公众就医权益，根据有关法律法规及政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于医院医保业务办理和管理的全过程。

第三条医院医保管理应遵循以下原则：1. 经济效益原则，尽可能减少医疗费用。

2. 精益求精原则，不断完善医保管理制度，提高管理水平。

3. 保护合法权益原则，尊重患者的知情权、选择权和医疗保障权。

4. 公平公正原则，不歧视任何社会群体，平等待遇。

第二章医保管理职责第四条医院医保管理应分别由医院管理层和医保部门担任责任。

第五条医院管理层应负责以下工作：1. 确定医院医保管理政策，制定相应的制度。

2. 合理规划医保资源，制定医疗费用管理政策。

3. 加强医院内部管理，规范医疗服务行为。

4. 定期组织医保工作评估，加强对医保业务的监督和指导。

5. 安排经费，保证医院医保业务的顺利开展。

第六条医保部门应负责以下工作：1. 制定医保管理规定，完善医保管理制度。

2. 组织医保业务办理，制定保障措施。

3. 进行医保信息管理，确保资金流程的透明和合规。

4. 向医务人员提供医保咨询服务，遵循诊疗规范执行医疗服务。

5. 加强与社会保障机构的沟通，保证医保业务协调运行。

第三章医保业务办理第七条凡属参保人均有权享受本地医保政策给予的医疗保障待遇，医院医保部门应根据医保规定开展医保业务办理。

第八条医院医保业务办理应遵守以下原则:1. 系统评估、审核、调查。

2. 实行兜底、统筹医保制度。

3. 强化医疗服务品质的监督和管理。

第九条医院医保部门应指导居民患者按照医保政策通过正规医院就诊，鼓励使用基层医疗服务。

第四章医保资金管理第十条医保资金应按照政策规定进行开支，保障医保经费的充足和合理利用。

第十一条医院医保部门应对医保资金使用情况进行严格监管，确保资金使用合规。

第十二条医保部门应建立医保统筹基金，确保医疗保障地域性、等级性和综合性。

医院医保管理制度实施细则

一、总则为加强医院医保管理工作，规范医保业务流程，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本实施细则。

二、组织机构与职责1. 医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的统筹规划、组织协调和监督管理。

2. 医院医保科负责医保工作的具体实施，包括医保政策宣传、业务指导、审核结算、费用报销等。

3. 医院各科室、部门应积极配合医保科开展医保工作，确保医保政策落实到位。

三、医保政策宣传与培训1. 医院定期组织医保政策宣传，提高全院医护人员对医保政策的认识和执行能力。

2. 医院对新入职医护人员进行医保政策培训，确保其了解医保政策及操作流程。

四、医保业务流程1. 参保人员办理住院手续时，需出示有效身份证件、医保卡等，并填写《医疗保险住院登记表》。

2. 医保科对参保人员提供的资料进行审核，确认其符合医保政策。

3. 医疗费用结算时，医保科按照医保政策规定，对医疗费用进行审核，并出具《医疗保险结算单》。

4. 参保人员出院后，医保科根据《医疗保险结算单》办理费用报销手续。

五、医保费用报销1. 医保费用报销按照以下程序进行：（1）参保人员提供相关医疗费用票据、诊断证明等材料；（2）医保科对报销材料进行审核，确认符合医保政策；（3）医保科办理报销手续，将报销款项打入参保人员账户。

2. 医保费用报销时限为出院后30个工作日内。

六、医保稽核与监督1. 医院定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。

2. 医保科定期向医保管理部门报送医保工作情况，接受医保管理部门的监督检查。

3. 医院设立医保投诉举报电话和信箱，接受社会监督。

七、附则1. 本实施细则自发布之日起施行。

2. 本实施细则由医院医保科负责解释。

3. 本实施细则如与国家及地方政策法规相抵触，以国家及地方政策法规为准。

医院医保管理制度(标准)

一、总则为规范医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员及参保人员。

三、职责分工1. 医保管理部门负责：（1）贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，制定我院医保管理制度及实施细则；（2）负责医保基金的审核、拨付、结算等工作；（3）负责参保人员的医保登记、变更、停保等工作；（4）负责医保政策的宣传、培训及咨询工作；（5）负责医保违规行为的查处工作。

2. 医疗科室负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）负责参保人员的医保报销手续办理；（3）负责参保人员的医保费用结算工作；（4）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。

3. 医护人员负责：（1）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（2）协助参保人员办理医保报销手续；（3）配合医保管理部门开展医保政策宣传、培训及咨询工作。

四、医保基金管理1. 医保基金实行专户管理，确保基金安全、完整。

2. 医保基金的使用应严格按照国家、省、市医保政策法规执行，不得违规使用。

3. 医保基金结算应遵循及时、准确、高效的原则。

五、参保人员管理1. 参保人员应按照规定办理医保登记手续，确保医保信息准确、完整。

2. 参保人员变更医保信息时，应及时向医保管理部门报告。

3. 参保人员停保时，医保管理部门应按规定办理停保手续。

六、医保结算管理1. 医保结算应遵循及时、准确、高效的原则。

2. 医保结算时，应严格核对参保人员身份、就诊信息、费用明细等，确保结算准确无误。

3. 医保结算后，医保管理部门应及时将结算结果反馈给参保人员。

七、医保政策宣传与培训1. 医保管理部门应定期开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率。

2. 医保管理部门应定期组织医保管理人员和医护人员进行医保政策培训，提高医保管理水平。

医院医保科监督管理制度

一、总则为了规范医院医保科的管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

二、组织架构与职责1. 医院设立医保科，负责全院医保工作的组织实施和监督管理。

2. 医保科主任负责全面领导医保科工作，具体职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市医保政策法规，制定医院医保工作规划。

（2）组织开展医保政策培训，提高医务人员医保政策水平。

（3）监督医保基金使用情况，确保基金安全、合理使用。

（4）协调医保部门与医院各部门之间的工作，解决医保工作中的问题。

（5）负责医保信息的统计、分析和上报。

3. 医保科工作人员具体职责如下：（1）负责医保政策的宣传、培训和解释。

（2）负责医保基金的审核、报销和结算。

（3）负责医保信息的收集、整理和分析。

（4）负责医保工作的日常管理和协调。

三、医保基金监督管理1. 医保基金使用应当遵循合法、合规、安全、高效的原则。

2. 医保科对医保基金的使用进行严格审核，确保基金安全、合理使用。

3. 医保科定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改。

4. 医保科加强与医保部门的沟通，及时了解医保政策变化，确保医保基金使用符合政策要求。

5. 医保科对违规使用医保基金的行为，依法依规进行处理。

四、医疗服务质量监督管理1. 医保科对医疗服务质量进行监督，确保医疗服务符合医保政策要求。

2. 医保科定期对医疗服务进行检查，发现问题及时反馈相关部门进行整改。

3. 医保科对医疗服务过程中的不合理收费、过度医疗等问题进行监督，维护参保人员的合法权益。

五、信息管理与保密1. 医保科建立健全医保信息管理制度，确保医保信息的准确、完整和及时。

2. 医保科对医保信息进行严格保密，防止信息泄露。

3. 医保科定期对医保信息进行备份，确保信息安全。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院医保管理制度国家标准

医院医保管理制度国家标准1. 引言医保是指国家为保障人民的健康权益而建立的一种社会保障制度。

为了规范医院的医保管理，保障患者的权益，国家制定了医院医保管理制度国家标准。

本文将介绍该标准的主要内容及其重要性。

2. 医院医保管理制度的目的医院医保管理制度的目的是确保医院在实施医保政策时具有一致性、科学性和公正性。

这种制度的建立旨在加强医保管理，提高医疗服务质量，维护患者的合法权益。

3. 医院医保管理制度的主要内容3.1 医保政策执行医院应制订明确的医保政策执行方案，包括患者的医保资格验证、费用结算等各个环节的具体操作流程，并及时更新和调整。

医院在执行医保政策时应确保公正、透明，并遵守国家相关规定。

3.2 信息管理医院应建立完善的医保信息管理系统，确保患者信息的准确性和保密性。

医保信息管理系统应能及时记录患者的就诊信息、医保费用等，并能与医保部门的系统实现数据联网共享。

3.3 费用控制医院应根据国家医保政策制定合理的费用标准，确保医保费用的合理、公正、透明。

医院在使用医保基金时应遵循经济适用原则，不得随意提高医疗服务价格或滥用医疗资源。

3.4 医保审核与监督医院应建立医保审核与监督机制，确保医保费用的合规性。

医院应合理设置医保审核部门，对医保费用进行严格审查，发现问题及时整改，并配合医保部门的监督检查。

4. 医院医保管理制度的重要性4.1 保障患者权益医院医保管理制度的建立，可以确保医疗服务的公平性和透明度，保障患者享受到符合其医保政策的医疗服务，维护患者的合法权益。

4.2 提高医院管理水平医院医保管理制度的实施可以推动医院内部管理的规范化与科学化。

通过建立医保信息管理系统、规范费用控制等措施，可以提高医院的管理水平和效益，降低管理成本。

4.3 促进医保制度的改革与发展医院医保管理制度国家标准的实施可以为医保制度的改革与发展提供参考和指导。

通过总结实践经验，不断优化医保管理制度，可以推动医保制度的不断完善和发展。

医院医保资金管理制度

一、总则为规范医院医保资金的管理和使用，确保医保资金的安全、合理、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、管理原则1. 遵循国家法律法规和政策，严格执行医保资金管理制度。

2. 保障医保资金的安全、合理、高效使用，维护参保人员的合法权益。

3. 强化责任追究，确保医保资金管理工作的规范化和制度化。

4. 实施分类管理，根据医保资金性质和用途，明确管理责任和权限。

三、组织机构及职责1. 医院成立医保资金管理领导小组，负责医保资金管理的统筹规划、组织协调和监督考核。

2. 医院医保办公室负责医保资金的具体管理工作，包括：（1）制定医保资金管理制度，并组织实施。

（2）审核医保资金的使用计划，确保资金使用合理。

（3）建立健全医保资金使用台账，定期进行汇总、分析。

（4）监督医保资金使用情况，发现违规行为及时制止。

（5）配合医保部门开展医保资金审计、检查等工作。

四、医保资金管理内容1. 医保资金预算管理（1）根据医保政策要求，编制年度医保资金预算。

（2）严格执行医保资金预算，不得擅自调整。

（3）定期对医保资金预算执行情况进行分析，发现问题及时调整。

2. 医保资金使用管理（1）严格按照医保政策规定，合理使用医保资金。

（2）确保医保资金使用符合医疗需求，不得用于非医疗用途。

（3）加强医保资金使用监督，防止违规使用、虚报冒领等现象。

3. 医保资金结算管理（1）按照医保政策规定，及时、准确结算医保费用。

（2）加强医保资金结算审核，确保结算准确无误。

（3）建立健全医保资金结算台账，定期进行核对、汇总。

4. 医保资金审计管理（1）定期开展医保资金审计，确保医保资金使用合法合规。

（2）对审计中发现的问题，及时整改，并追究相关责任。

五、责任追究1. 医院医保资金管理工作中，因管理不善、违规操作等原因造成医保资金损失的，追究相关责任人的责任。

2. 医院医保资金管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法依规追究其法律责任。

卫生院医院医保管理制度

一、总则第一条为了加强卫生院医院医保管理工作，提高医保服务水平，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保业务活动，包括参保人员登记、就医管理、费用结算、医保基金管理、监督检查等。

第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）以人为本、服务至上原则；（三）依法行政、规范管理原则；（四）高效、便捷、安全原则。

二、参保人员管理第四条参保人员应当如实提供个人信息，并配合我院进行医保登记。

第五条参保人员就医时，应携带医保卡、身份证等有效证件。

第六条参保人员就医时，应遵守我院规章制度，合理使用医保基金。

三、就医管理第七条我院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

第八条参保人员就医时，应按照医保政策规定，享受相应的医保待遇。

第九条参保人员就医过程中，如有疑问，可向我院医保管理部门咨询。

四、费用结算第十条参保人员就医后，应及时办理费用结算手续。

第十一条医保管理部门应严格按照医保政策规定，审核参保人员费用，确保医保基金安全。

第十二条参保人员对费用结算有异议的，可向我院医保管理部门提出申诉。

五、医保基金管理第十三条医保基金管理应严格执行国家有关法律法规和政策。

第十四条医保基金的使用应遵循专款专用、确保安全的原则。

第十五条医保基金的管理人员应具备相应的资质，并接受定期培训。

六、监督检查第十六条医院应定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。

第十七条参保人员有权对医保工作进行监督，并向我院医保管理部门提出意见和建议。

第十八条医院应积极配合医保管理部门的监督检查工作。

七、附则第十九条本制度由我院医保管理部门负责解释。

第二十条本制度自发布之日起施行。

八、其他事项（一）我院应建立健全医保管理制度，明确各部门职责，确保医保工作有序开展。

（二）我院应加强对医保工作人员的培训，提高其业务水平和服务意识。

（三）我院应积极宣传医保政策，提高参保人员的医保意识。