急性胰腺炎中西医结合诊疗方案

急性胰腺炎中西医结合诊疗规范

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

本病中医称之为“胰瘅”，属“胃脘痛”、“脾心痛”等范畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

参照《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

（1）发病前暴饮、暴食或高脂餐史，部分病人有胆石病史。突发性上腹疼痛，上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。

（2）血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。

血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。

（3）B超检查：可发现胰腺水肿和胰周液体的积聚，还可了解胆囊、胆管情况。

（4）CT检查：CT是诊断的重要方法之一。可了解胰腺外形、大小、密度、被膜和周围的关系，判断是否发生坏死、是否合并胆道病变。

(5)鉴别诊断：许多疾病可以出现胸痛，必须与心绞痛区别。

冠心病：以胸部、下颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征，发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。不发作时，无特殊表现；发作时，常呈焦虑状态，血压增高、心率加快，有时伴有面色苍白，大汗淋漓；心尖部第一心音低钝，出现病理性第三或第四心音，甚至奔马律；出现第二心音分裂，呼气时更明显，此称第二心音逆分裂。伴有心功能不全时，可有相应的临床体征表现。血清标志物检查。

急性阑尾炎：典型的上腹腹痛，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体征：右下腹压痛、腹膜刺激症、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

（二）症候诊断

参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）和王永炎张伯礼主编《实用中医内科学》（上海科学技术出版社出版，2009年10月第二版），拟定中医诊断依据如下：

1）肝郁气滞证（清形水肿性胰腺炎）：腹中阵痛或窜痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。

2）脾胃实热证（较重的水肿型或出血坏死性胰腺炎）：

上腹满痛拒按，痞寒腹坚、呕吐频繁，吐后腹痛无减，大便干结，小便不通、小便短赤，身热口渴；舌质红，苔黄腻或燥，脉弦滑或滑数，重者厥脱。

3）脾胃湿热证（胆倒疾患并发胰腺炎）：

脘胁疼痛，胸脘痞满拒按，气痛阵作，口苦咽干，

泛恶不止，或有身目具黄，便干溲赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

4）蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）：

持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔；苔白或微黄而腻，脉弦紧或弦细。

二、治疗

（一）中西结合治疗思路

急性胰腺炎是以突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐为临床特征的一种急腹症，发病与饮食、情志、蛔虫、六淫等致病最为密切，以上因素都可致肝郁气滞、湿热蕴结，中焦宣泄不和，腑气升降失常而发为本病。中医治疗以疏肝理气、清热利湿、通里攻下、安蛔止痛为大法，一般常用药物有柴胡、黄芩、胡黄连、厚朴、枳壳、木香、生大黄等。出血坏死性胰腺炎，病情急暴，变化快，故一般宜采用手术疗法。因胰腺一旦坏死，任何药物治疗措施均无法阻止其发展，唯一的方法是清除坏死组织或部分胰腺组织。但手术操作应力求简捷。

（二）西医治疗

1.药物治疗

（1）解痉止痛（1）杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。（2）针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。（3）剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml,静脉滴注。

（2）控制饮食和胃肠减压轻型者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。

（3）应用抗生素一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。

（4）胰酶抑制剂常用者：①抑肽酶（Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量20万μ，以后20万μ/6小时，静脉。或20万μ、2次/日、静滴，连用5日。②5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、静滴，或250mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，24小时可重复一次。

（5）给予抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次/日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。

（6）激素应用一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、静点、连用三日，逐减量至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。

2.手术治疗

对重型胰腺炎患者要在积极支持治疗的同时采用手术治疗，以抢救生命。手术方式有胰腺包膜切开清除坏死组织：灌洗引流，胰腺部分切除；胆道处理。

（三）中医治疗

1.中药治疗：适用于可进食的患者；禁食者可经胃管分次注入。

1）肝郁气滞证（清形水肿性胰腺炎）

病机分析：情志抑郁，气滞上焦，故腹痛；气走无着，故痛呈窜痛；肝气郁结，木失条达，每易横逆犯及中焦，故恶心呕吐。

证候：腹中阵痛或窜痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌