(完整版)体格检查表
体格检查表样本
体格检查表出姓名性别年月日半免生身冠一相文化程度民族籍贯寸片既往病史医师意见裸眼：右____左____ 色觉___________ 视力色觉矫正：右____左____ 单色识别能力___ 眼科眼病签名：其他嗅听力右耳_______m左耳________m 觉医师意见耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病签名：其它口医师意见龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合腔科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名：身高 Cm 体重 Kg 医师意见头颈部脊柱四肢关节胸、腹部外科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名：其他
毫米血压心率次/分医师意见汞柱发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝腹部器管脾签字: 其它化验检查乙肝血肝功（要附化验单据）五项胸部放射线医师签字：检查其他检查体检结论及意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
应征公民体格检查表(征兵)
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师ห้องสมุดไป่ตู้见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
应征公民体格检查表
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG)
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名:
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
省（市、区）县（市、区)
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道)村（号)
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
医院病历体格检查表范本
体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
健 康 体 格 检 查 表
妇
宫颈：
科 子宫： 1、正常 □
附件： 1、正常 □
胸部X线检查： X线意见： 1、正常 □ 0 0
放
2、异常：
射 科
0 签名： B超检查： 超声意见： 肝、胆、胰、脾： 0 0 0 签名：
功
双 肾 、 膀 胱：
能
前列腺、子宫、附件 ： 心电图检查：
心电图意见：
科
1、正常 □ 签名： 2、异常 □ 血糖 血Rt 尿Rt RBC 外观 尿蛋白 尿糖 WBC /K，Hb （诊断 mmol/L（空腹□/ g/L，WBC PH 酮体 上皮细胞 /L，PLT 比重 尿胆红素 管型 尿胆原 结晶体 0 虫卵 □ 2、阳性 U/L， ALB umol/L mmol/L，UA ，LDL-C APTT □ HBsAb umol/L， ，HDL-C PT 1、阴性 □ 0 2、阳性 □ 0 签名： □ g/L， 0 随机□） /L，其它： 0 0 0 检验意见： ）
检
细胞：RBC 其它： 大便Rt 粪常规
验
隐血实验：1、阴性 肝功 ALT TBIL 肾功 血脂 疑血功能 HBsAg Scr CHO BT U/L， AST umol/L，DBIL umol/L， BUN ，TG PC 2、阳性
科
1、阴性 □
主检医师：
体 检 结 论
年 月 日 签名：
注：此表请妥善保管，下次体检或看病请随身携带此表。健康咨询电话：0000000
公分
签名：
医师意见：
内 科
心 脏 及血管 腹 腔 脏 器 地方病 视 左： 眼 力 科 砂 左： 眼
神经及精神 签名： 其 他
右：
色 盲
眼 医师意见： 疾
右：
体格检查表
备注
体重
kg
皮肤
医师意见
四肢
甲状腺
脊柱
关节
平跖足
浅表淋巴
其他
妇科
医师意见
内 科
血压
/mmHg
心率
次/分
医师意见
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（后附检验单）
血
尿
肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
复审意见
体格检査表
准考证号:
姓名
Байду номын сангаас性别
年龄民族
婚否
半身一寸
脱帽相片
医院骑缝章
籍贯
文化
程度
职业
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
左
左矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
右m
医师意见
左m
耳病
鼻
嗅觉
鼻部
疾病
喉
咽部
其他
口腔
唇腭
齿
医师意见
其他
外
科
身长
cm
体格检查表(1)(1)
外 淋 巴
甲状腺
脊 柱
医师意见
四 肢
平跖足
科 关 节签 字其 Nhomakorabea 他血 压
发育及 营养状况 内 神经及 精 神
肺 及 呼吸道
心脏及 科 血 管
肝 腹部器官
脾 其 他 化验检查
血 ( 要附化验单据)
胸部放射线 检 查 其他检查
检查结论
体检单位意见
体格检查表
院校: 姓 名 文化程度
学号:
性别
出生 年 月 日
相
民 族
职 业
籍 贯
所在系、 专 业 既往病史
市 省
县
婚 否 班 号
片 体检单位骑缝章
( 以上由学生本人如实填写)
裸眼 右
视力 左 眼
其他
五
眼病
矫正 右 矫正度数: 视力 左 矫正度数:
色觉 检查
彩色图案及编码: 单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
耳 官
听 右 公尺 耳 力 左 公尺 疾
鼻 嗅觉
科 颜面部
鼻及鼻 窦疾病 喉 咽
医师意见
( 签字)
１、眼科 ２、耳鼻喉科 ３、口腔科
口 腔 唇腭
门齿
口吃
其 他
身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤
备 注
心 率 毫米汞柱
(次 / 分)
医师意见
肝功
( 签字) 尿
负责医师签字( 盖章) 体 检 医 院(盖章)
体检日期 年 月 日
应征公民体格检查表(最新)
姓名
性另U
出生日期
贴 昭 八、、 片 处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
公民
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道）村（号）
外
科
身咼cm体重kg签名：
医师意见
病史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
:
皮肤、文身
其 他
签名
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
妇科B超
签名：
妇
病 史
医师意见
疾 病
科
月经史
初潮末次月经
签名：
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专用早
年月日
备 注
编号:
应征公民体格检查表
签名：
缺齿牙列不齐其他
实 验 室 检 查
血常规
签名：
ALTCRUREA
HBsAgHIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土 兵 职 业 基 本 适 应 性 检 测
机检
结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
医院体格检查表
医院体格检查表
双流县第一人民医院体格检查表
性出婚姓名年月日别生否
文化程度民族职业
市毕业学校籍贯省县或工作单位
现详细邮政通讯处编码医院骑缝章既往病史
(以上由受检者本人如实填写)
右: 右: 矫正度数: 裸眼矫正医师意见:
视力视力左: 左: 矫正度数:
眼彩色图案及编码:
其他色觉单颜色识别: 眼病检查五红、绿、紫、兰、黄右: 米
耳听力耳疾左: 米
官鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病
颜面部咽喉科
口口腔唇腭龋齿缺齿
吃
其他医生签名:
身长厘米体重千克皮肤医院意见:
淋巴甲状腺脊柱外
四肢平跖足
科关节
医生签名: 其他
千帕医师意见: (KPa) 血压心率次/分
( / mmHg) 营养及发育
状况
神经及精神
内
呼吸系统
心脏及血管
肝科
腹部器官脾
肾
其他
医生签名: 化验检查血肝功尿
(要附化验单据)
医师签名: 胸部透视
其他检查
主检医师签名(盖章) 体检结论
年月日
体检医院(盖章) 医院意见
年月日
备注
说明:“既往病史”一栏，受检者必须如实填写。
如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。
体格检查表(样张)
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
山东省普通高等学校招生考生体格检查表
山东省普通高等学校招生考生体格检查表注意事项1. 检查表适用于山东省普通高等学校招生考生。
2. 考生需按照要求携带相关体检资料。
3. 检查内容为考生基本体格指标和健康状况。
4. 如有相关疑问，请及时与招生办公室联系。
个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 联系6. 邮箱地址：体格检查项目1. 身高：- 检查方法：考生光脚站立在测量仪上，头正直，两肩放松，脚并拢。
- 检查标准：男生不低于165cm，女生不低于155cm。
2. 体重：- 检查方法：考生穿轻便衣物，光脚站在称上。
- 检查标准：体重与身高相匹配，参考BMI指数进行评估。
3. 视力：- 检查方法：考生近视力采用视力表检查，远视力采用投影法检查。
- 检查标准：近视力不低于5.0（视力表上的标准），远视力不低于1.0。
4. 听力：- 检查方法：考生通过声音测试或听力器检查。
- 检查标准：正常听力范围。
5. 心率：- 检查方法：考生静息状态下，测量心率。
- 检查标准：正常心率范围为60-100次/分钟。
6. 血压：- 检查方法：考生静息状态下，测量血压值。
- 检查标准：收缩压（高压）不超过140mmHg，舒张压（低压）不超过90mmHg。
7. 身体状况：- 检查方法：对考生进行全面的身体检查，包括身体器官、皮肤、四肢活动度等。
- 检查标准：无明显异常。
结果说明1. 符合体检标准的考生可参加普通高等学校招生考试。
2. 如出现异常体征，属于可治愈或可以继续接受高等教育的疾病，需提供相关医学证明。
3. 如出现严重疾病或可能影响学业的疾病，将无法参加招生考试。
健康须知1. 招生考生需自觉遵守身体健康管理要求。
2. 健康状况影响考生选择研究方向的审慎考虑。
3. 考生在校期间如有身体异常变化，需及时就医并告知所在院系。
该《山东省普通高等学校招生考生体格检查表》将作为参考依据，用于考生体检评估和保证招生质量。
请考生携带相关体检资料到指定地点进行体格检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次／分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精 神
呼 吸
系 统
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝Байду номын сангаас
脾
肾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据)
血
肝功
肾功
胸 部 透 视
检 查
医师意见
(签字)
其 他 检 查
口吃
外貌异常
体 检 结 论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
体格检查表
报考专业：准考证号:
姓名
性
别
出生
日期
年月日
婚否
半 正
照身面
片一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
联系电话
既往病史
（盖章有效）
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
复 审 意 见
复审单位签字 (盖章)
备 注