胸肺物理治疗

评估内容
• 中枢神经系统 GLS评估意识程度、ICP/CPP评估颅压与脑灌注压、肢体 功能位。
• 胸肺部检查 望呼吸形态，触胸廓起伏，扣胸肺病变，听呼吸音 正常呼吸音： 肺泡呼吸音：肩胛部／双乳下 支气管呼吸音：气管区域 支气管肺泡呼吸音：胸骨侧１、２肋间，肩胛区第３、４ 胸椎水平，肺尖前后可闻及
• 胸肺片分析 ARDS、肺不张、左心衰、胸水
• 骨骼肌肉与营养 望皮肤色泽、弹性，营养状况 肌力判定(Ⅰ-Ⅴ） 关节活动度 体位：自动-被动-强迫 咳嗽频率及力量强弱
胸肺物理治疗的临床实施路径
听 诊 +胸片
气道湿化
咳嗽
体位引流
叩背
摇振肺
无菌吸痰
人工
机械
开 放 /密闭式
听 诊 +血气分析
胸肺物理治疗适应症
咳痰运动与刺激咳痰法
• 咳痰运动
患者坐位, 深吸气后短暂的屏气、收缩腹肌, 增加 胸内压, 然后突然把声门打开, 用力把痰液咳出 上腹部手术要协助按压伤口，要预防咳嗽动作导 致的伤口疼痛
• 刺激咳痰法
刺激喉咙, 以达到有效的咳痰 用于昏迷、体弱无力、小儿患者的咳痰 做好解释工作，取得患者合作
无菌吸痰法
胸肺物理治疗的方法
• 体位引流
根据气管，支气管的解剖特点，借助重力的作用 促使各肺叶，肺段的支气管的痰液排除。 1、体位引流的适应症 1）支气管扩张，囊性肺纤维化病人伴咳痰增加 2)长期卧床病人 3)外科术后病人 4)疼痛引起深呼吸、咳嗽困难病人 5)机械通气病人 6)肺炎、肺不张、肺部感染、COPD
并根据肺段位置的不同转动身体角度
胸肺物理治疗的方法
• 体位与功能残气量的关系
仰卧位：显著地降低功能残气量 半坐卧位：可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和 降低呼吸功，改善缺氧 伏卧式通气：改善通气灌注失调,促进肺再扩张
胸肺物理治疗的方法
不同体位与病变部位
平卧臀高位：双肺上叶前段、右肺中叶、左肺下 叶前段。 右侧臀高位：左肺中叶、左肺下叶 左侧臀高位：右肺中叶、右肺下叶侧面 膝胸卧位（不易耐受）：左肺下叶后侧部、右肺 下叶后侧部 伏卧臀高位：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部
胸肺物理治疗的方法
3）挤压时不仅双上肢用力，还要利用操作者上半身的重量， 用肘关节的弯曲度来调节挤压力度。
4）吸气时，停止挤压，但手掌仍要与胸廓密切接触，以感 觉胸廓的运动和呼吸型态的变化，注意不要妨碍患者的自 然吸气。
5）沿着胸廓的运动方向，做下次呼气时的挤压
2、机械摇振法
利用振肺机的叉式或掌式探头振动胸肺部，给予振动功率 15∼30W，每侧3∼5分。
• 胸部叩击注意事项：1．咯血心血管状况不稳定,气胸,肋骨骨折 2. 扣击应在肺野进行 3. 力要适中 4. 时间为十分左右 5. 预防皮肤发红 6. 解释
胸肺物理治疗的方法
• 摇振法
1、人工摇振法：与体位引流共同应用,摇振法较扣背法风 险性小 1）操作者的双手手掌尽量大地张开，放在患者胸廓上，手 指放于肋间部与患者肋骨解剖走行一致并与患者胸廓紧密 接触，尽量增大与患者胸廓的接触面积。通过手掌的感觉， 确定胸廓的运动方向 2）患者呼气时，操作者双手挤压并振颤其胸廓，挤压方向 与胸廓的运动方向一致。挤压上部胸廓时，从前方向后方 用力。挤压下部胸廓时，从前侧方向内下方用力
• 无菌操作的重要性 • 吸痰顺序为气管⇀ 鼻腔⇀口腔,1管/次。 • 吸痰前准备
提高FiO2,使患者SPO2>95% 采用悬转、提拉无菌操作法吸出痰液 吸痰时间<12秒/次,防止因吸痰造成的低氧血症和血流动力 学的失衡
心肺康复要点
• 要维持动态的循环，通过对呼吸肌的锻炼来增强肺泡的通 气 要预防因呼吸功增加而导致的生命体征不稳定或心率失常 的发生 要在运动时和运动前后监护患者的各项生理指标如P、BP、 SPO2、ECG和患者自觉反应
评估内容
• 呼吸道分泌物多少 0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液 1-吸痰管前端内侧有痰液 2-吸痰管内充满痰液 3-吸痰时间小于12秒（以两个最小呼吸周期计算） 4-大量痰液，吸痰时间大于12秒。
• 呼吸道分泌物性质 M-白色粘痰 P-脓性＼黄色粘痰 ＢS-血性痰液
评估内容
• 动脉血气分析 Pa02/SPO2、PaC02/HCO3、BE、PH
• 气道痰液过多、粘稠、咳痰过力 • COPD、肺不张、肺部感染 • 支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰 • 年老体弱、长期卧床
胸肺物理治疗禁忌症
• 颅内压﹥20mmHg、头颈部损伤 • 误吸高险患者 • 近期肺、胸廓、食道手术 • 支气管胸膜瘘、气胸 • 心律失常、血流动力学不稳定、安置心脏起搏器 • 胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿 • 肺出血及咯血患者
胸肺物理治疗的方法
1、体位引流的适应症 7)年老体弱患者 8)建立人工气道患者。
2、禁忌症 1)肋骨骨折、脊柱疾病、骨质疏松、胸部开放性 损伤、胸壁疼痛 2)肿瘤部位 3)肺栓塞 4)出血倾向患者 5)心率失常，不稳定性心绞痛
胸肺物理治疗的方法
体位摆放原则
病变部位在上，引流支气管开口在下
肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的 引流取头低脚高位
预防并发症
• 急性心肌梗死(AMI) • 严重代谢性酸中毒未纠正 • ARDS • 出血性食道静脉曲张 • 肺栓塞 • 肺脓肿
胸肺物理治疗的方法
• 常用的胸肺物理治疗方法有 呼吸锻炼 指导性咳嗽 体位引流 胸部叩拍 振摇法 另外还有自发引流、推拿和膨肺等
胸肺物理治疗的方法
• 呼吸锻炼
又称为控制性呼吸技术，常用的有控制性深呼吸、 缩唇呼吸（PLB）、膈式呼吸等。 应用于非长期卧床的COPD患者，可作为长期治 疗和肺康复锻炼的组成部分。 1、控制性深呼吸：训练病人有意识的进行慢而深的 呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识 的控制吸气，呼气时间的长短和呼吸比，在吸气 末停顿1-3秒再行呼吸。 有利于肺内气体分布，有利于肺部分泌物的排出， 改善V/Q比，消除肺内气体陷闭。
胸肺物理治疗的方法
2、缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，经口缓慢呼气，呼气时将唇 缩拢成吹口哨样形状，缩唇大小以患者舒适，速度以能将 距离15~20cm处的蜡烛火焰吹倾斜而不熄灭为适度。缓解 呼吸困难症状，因体力活动导致的呼吸困难和呼吸急促在 缩唇呼吸后能得到缓解。 临床上将缩唇呼吸和控制性呼吸联合应用，即先经鼻深吸 气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气和换气功能， 有利于气道分泌物排出。
胸肺物理治疗的方法
1、人工摇振法
与体位引流共同应用,摇振法较扣背法风险性小 1）操作者的双手手掌尽量大地张开，放在患者胸廓上，手
指放于肋间部与患者肋骨解剖走行一致并与患者胸廓紧密 接触，尽量增大与患者胸廓的接触面积。通过手掌的感觉， 确定胸廓的运动方向。 2）患者呼气时，操作者双手挤压并振颤其胸廓，挤压方向 与胸廓的运动方向一致。挤压上部胸廓时，从前方向后方 用力。挤压下部胸廓时，从前侧方向内下方用力。
胸肺部物理治疗的意义
• 预防上腹部手术后的肺炎发生 • 预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭 • 预防长期卧床导致的坠积性肺炎
胸肺部物理治疗的依据
• 人工气道增加了发生医院内肺炎的风险 侵入性的置管 气道湿化功能的降低 纤毛输送分泌物的功能消失
• 机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 功能残气量（FRC）降低 生理无效腔/潮气量比率的增加 肺膨胀不全 肺顺应性
3、膈式呼吸：吸气：腹部松弛，膈肌收缩，下胸部稍微抬 起。呼气：腹肌收缩，膈肌松弛，下胸部回位，以呼出最 大潮气量。膈式呼吸利用下胸部，腹部，膈肌的协调运动 进行轻柔，缓慢的吸气和呼气，保证上胸部，肩部和辅助 呼吸肌的松弛。
胸肺物理治疗的方法
• 指导性咳嗽 (DC)
是指结合适当的体位向患者介绍和示范如何进行有效咳嗽。 没有控制的咳嗽,可导致疲倦、胸疼、呼吸困难及支气管 痉挛的加重。因此,要控制无效的咳嗽,指导患者学会有效 的咳嗽,以促进气道分泌物的排出。指导患者取低坐位,双 肩放松,头及上体稍前倾前屈,双臂可支撑在膝上,以放松腹 部肌肉利于其收缩；然后指导患者以腹式呼吸深吸气,屏 气一段时间后在身心放松下突然开放声门、运用腹肌的有 力收缩将痰液咳出。对于一些胸腹部大手术后以及神经肌 肉疾病的患者,操作者或患者还可在此基础上用手置于其 两侧胸壁或上腹部,在其咳嗽时施压辅助。对于术后因伤 口疼痛影响有效咳嗽的患者，可在指导性咳嗽或呼吸控制 前给予镇静剂。
• 应在气管插管拔管前 • 应在气管切开前 • 应在支气管镜检查前 • 在呼吸机调校前后1小时 • 在腹膜透析出水期间
结束语
• 胸肺物理治疗是一项规范的临床操作技术， 大量的肺部护理工作由护士承担。临床护 士可通过系统、规范的培训，提高胸肺护 理技术水平。
• 是预防和治疗危重症患者肺部并发症的有 效手段。
振动排痰机
胸肺物理治疗的方法
• 自发引流(AD)
与体位引流完全不同,自发引流是通过患者应用不 同肺容积的膈式呼吸和呼气气流来移动分泌物的 一种痰液引流方式,其目的在于增大呼气流速。
• 膨肺
又称呼吸袋囊通气，常用于已建交人工呼吸道的 患者，是一种旨在使积于肺泡和小呼吸道的痰液 稀释、松动，利于痰液吸出的物理治疗技术。
胸肺物理治疗的方法
体位引流的注意事项
1）每天进行2-3次，每次0.5-1小时 2)夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引 流效果最好 3)引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可 将分泌物更好的从大气道排除 4)不宜在餐后，胃潴留时进行体位引流
胸肺物理治疗的方法
• 胸部叩拍
常与其它物理治疗联合运用 1）扣拍时将手掌微曲凹陷，以腕部运动来叩拍患 者胸部，或用机械机械扣拍器，频率3-5次/秒。 2）重点扣击需引流部位，沿着支气管走向从下往 上、由外向内扣击，持续时间在1-5分钟。高龄或 皮肤易破者用薄毛巾包盖叩拍部位以保护皮肤。
胸部物理治疗新进展
• 传统法 体位引流法、扣击、振动法、呼吸及咳痰 运动、机械吸引。
• 现代法 在传统法的基础上加上体位、运动治疗以及 心肺康复治疗。
胸肺物理治疗循环模式
评价
评估
诊断
治疗
计划
评估内容
• 患者病情 复习病历、了解病史、入住ICU的原因、临床体征、诊断、 临床表现、治疗方案。
• 监护表 生命体征:血压、心率（节律） 呼吸功能:自主呼吸-FiO2及吸氧方式（鼻导管/面罩）机械 通气-FiO2、呼吸机模式设定、参数调整（TV、RfPEEP） 药物应用情况 体液平衡 实验室检查：血生化检查、出凝血/内分泌检查、微生物学 检查、血气分析、心肌酶学测定 体格检查
胸肺物理治疗
定义
胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过 对胸肺情况评估、雾化吸入-扣拍-振肺-咳 嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证 机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临 床治疗方法。方法无创无痛，简单方便， 且所需开支不大，在欧洲应用较为普遍， 在我国也受到广泛重视。
胸肺部物理治疗的目的
• 预防呼吸道分泌物积聚 • 改善分泌物的运动 • 促进有效的呼吸方式 • 改善通气/血流比例 • 改善心肺对运动的耐受性
• 运动方法 被动式运动、辅助自主式运动、自主式运动、下床活动、 走路锻炼
源自文库 胸肺物理治疗的疗效标准
• 分泌物减少<25ml/d • 病变部位呼吸音改善,无罗音 • 胸片改善 • 呼吸模式/呼吸机的设定条件降低 • 患者对治疗的反应良好 • SPO2 /血气分析好转 • 肺X光片清晰
物理治疗应在下列医疗情况下进行