脚手架安全检查签证表
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立杆底端必须设有垫板，底层步距不得大于2m。整个架体从立杆根部引设两处（对角）防雷接地
立杆顶端应高出女儿墙上表面1m，高出屋顶檐口1.5m
纵向水平杆设置在立杆内侧，其长度不得小于3跨，第一步步距不得大于2m、第二步起每步步距应为1.8m
脚手架横向水平杆的靠墙一端至墙装饰面的距离不得大于100mm
架体高度大于7m时，应用刚性连墙体与建筑物可靠连接
监理安全检查签证表
工程名称：XXXX110kV输变电工程输电线路工程编号：SG05-007
检查类别
工程项目开前检查
致XXXX110kV输变电工程监理项目部：
我方完成了脚手架的自检工作，符合有关规定，请予以检查签证。
附件：施工项目部安全检查记录（编号：SG05-001）
施工项目部（章）：
专职安全员：___________
脚手架外侧立面纵向的两端各设置一道由底至顶连续的剪刀撑，两剪力撑内边之间距离应不大于15m
剪力撑杆的接长采用搭接，搭接长度不得小于1m，应采用不少于3个旋转扣件固定
每道剪力撑宽度不小于4跨，且不应小于6m，斜杆与地面的倾角宜为45°~60°
第一层、顶层、作业层脚手板必须铺满、铺稳
脚手板必须绑扎。当脚手板长度小于2m时，可采用两根横向水平杆支承，但应将脚手板两端与其可靠固定，严防倾翻
项目经理：
日 期：年月日
监理项目部检查意见：
监理项目部（章）：
安全监理工程师：___________
总监理工程师：_____________
日 期：年月日
本表一式 份，由承包单位填报，业主项目部、监理项目部各一份，承包单位存 份。
附表：安全检查记07
作业层、斜道的栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆的内侧，防护栏杆的高度应为1.2m
架体的合适位置应布设有针对性且规范的安全标志牌，且符合安全文明施工标准
脚手架搭设完毕经施工项目部自检合格，检查记录齐全，经验收合格挂牌后报审监理验收
脚手架地基不积水，垫板不晃动、不沉降，立杆不悬空
脚手架纵横向扫地杆设置整齐，纵向扫地杆采用直角扣件固定在距离基础上表面不大于200mm处的立杆内侧
防火墙脚手架必须布设供人员上下的垂直爬梯
内装饰脚手架、架脚应有防滑的防护设施
当操作层高度不小于2m时，应布设防护栏杆
脚手架扣件螺栓不松动
安全防护设施符合要求
架搭设按脚手架搭设方案进行，偏差在允许偏差范围内
检查组成员：
安全通道宽度宜为3m，进深长度宜为4m（小型建筑物可适当简化）
安全通道顶部挑空的一根立杆两侧应设斜杆支承，斜杆与地面的倾角宜为45°~60°，外墙架体部分通道内侧面宜设横向斜撑
第二步起，作业层外侧上下两根纵向水平杆之间等距离加设两根纵向水平防护栏杆。整个架体从第二步架起采用1.8mX6m密目式安全立网在立杆内侧全封闭防护或安装不小于180mm高度的挡脚板，并在第二步上纵向水平杆处悬挂安全标志牌
检查带队人
检查日期
施工项目部
工程施工项目部
记录人
检查类别
工程项目开工检查
专职安全员
检查内容及整体情况：
一、检查项目
钢管不得有弯曲、裂纹、压扁、锈蚀等状况，扣件不得有裂纹、锈蚀、滑丝等状况，脚手架的外观完好
对于用做剪力撑的钢管，防锈漆刷好后，再在表面加涂刷红/白相间色油漆，间距400mm
挡脚板采用18mm厚木板制作而成，高度180mm，外立面刷成黄/黑相间色，间距200mm，45°斜度
立杆顶端应高出女儿墙上表面1m，高出屋顶檐口1.5m
纵向水平杆设置在立杆内侧，其长度不得小于3跨，第一步步距不得大于2m、第二步起每步步距应为1.8m
脚手架横向水平杆的靠墙一端至墙装饰面的距离不得大于100mm
架体高度大于7m时，应用刚性连墙体与建筑物可靠连接
监理安全检查签证表
工程名称：XXXX110kV输变电工程输电线路工程编号：SG05-007
检查类别
工程项目开前检查
致XXXX110kV输变电工程监理项目部：
我方完成了脚手架的自检工作，符合有关规定，请予以检查签证。
附件：施工项目部安全检查记录（编号：SG05-001）
施工项目部（章）：
专职安全员：___________
脚手架外侧立面纵向的两端各设置一道由底至顶连续的剪刀撑，两剪力撑内边之间距离应不大于15m
剪力撑杆的接长采用搭接，搭接长度不得小于1m，应采用不少于3个旋转扣件固定
每道剪力撑宽度不小于4跨，且不应小于6m，斜杆与地面的倾角宜为45°~60°
第一层、顶层、作业层脚手板必须铺满、铺稳
脚手板必须绑扎。当脚手板长度小于2m时，可采用两根横向水平杆支承，但应将脚手板两端与其可靠固定，严防倾翻
项目经理：
日 期：年月日
监理项目部检查意见：
监理项目部（章）：
安全监理工程师：___________
总监理工程师：_____________
日 期：年月日
本表一式 份，由承包单位填报，业主项目部、监理项目部各一份，承包单位存 份。
附表：安全检查记07
作业层、斜道的栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆的内侧，防护栏杆的高度应为1.2m
架体的合适位置应布设有针对性且规范的安全标志牌，且符合安全文明施工标准
脚手架搭设完毕经施工项目部自检合格，检查记录齐全，经验收合格挂牌后报审监理验收
脚手架地基不积水，垫板不晃动、不沉降，立杆不悬空
脚手架纵横向扫地杆设置整齐，纵向扫地杆采用直角扣件固定在距离基础上表面不大于200mm处的立杆内侧
防火墙脚手架必须布设供人员上下的垂直爬梯
内装饰脚手架、架脚应有防滑的防护设施
当操作层高度不小于2m时，应布设防护栏杆
脚手架扣件螺栓不松动
安全防护设施符合要求
架搭设按脚手架搭设方案进行，偏差在允许偏差范围内
检查组成员：
安全通道宽度宜为3m，进深长度宜为4m（小型建筑物可适当简化）
安全通道顶部挑空的一根立杆两侧应设斜杆支承，斜杆与地面的倾角宜为45°~60°，外墙架体部分通道内侧面宜设横向斜撑
第二步起，作业层外侧上下两根纵向水平杆之间等距离加设两根纵向水平防护栏杆。整个架体从第二步架起采用1.8mX6m密目式安全立网在立杆内侧全封闭防护或安装不小于180mm高度的挡脚板，并在第二步上纵向水平杆处悬挂安全标志牌
检查带队人
检查日期
施工项目部
工程施工项目部
记录人
检查类别
工程项目开工检查
专职安全员
检查内容及整体情况：
一、检查项目
钢管不得有弯曲、裂纹、压扁、锈蚀等状况，扣件不得有裂纹、锈蚀、滑丝等状况，脚手架的外观完好
对于用做剪力撑的钢管，防锈漆刷好后，再在表面加涂刷红/白相间色油漆，间距400mm
挡脚板采用18mm厚木板制作而成，高度180mm，外立面刷成黄/黑相间色，间距200mm，45°斜度