2020心力衰竭的现状与防治
最新：心力衰竭临床进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。
同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。
本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。
一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。
（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。
实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。
这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。
（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。
据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。
合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。
与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。
与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。
心力衰竭诊断和治疗的现状和思考
心力衰竭诊断和治疗的现状和思考【摘要】心力衰竭是一种世界范围内广泛存在的疾病，对患者生活质量和生命安全造成严重威胁。
本文从心力衰竭的诊断和治疗两个方面展开讨论，介绍了目前各种诊断方法和治疗策略的应用情况。
分析了心力衰竭治疗中存在的问题，并探讨了现有医疗技术对心力衰竭治疗的进展和未来发展方向。
结论部分强调了诊断和治疗在心力衰竭管理中的重要性，呼吁医学界和社会各界加大心力衰竭防治工作的力度。
文章旨在为临床医生和研究人员提供一些思路和参考，为心力衰竭的诊断和治疗提供更好的指导和支持。
【关键词】心力衰竭、诊断、治疗、现状、思考、医疗技术、问题、进展、发展方向、重要性、总结、展望1. 引言1.1 概述心力衰竭是一种常见的心脏病，严重影响着患者的生活质量和预后。
随着人口老龄化和生活方式的改变，心力衰竭的发病率逐渐增加，成为全球性的健康问题。
心力衰竭是指心脏无法将足够的血液泵送到身体各部分，导致组织器官供血不足的一种疾病。
其临床表现包括呼吸困难、乏力、水肿等，严重者可导致心功能减退、心律失常甚至心源性休克。
及早的诊断和有效的治疗对于心力衰竭患者至关重要。
随着医疗技术的不断进步，心力衰竭的诊断和治疗手段也在不断更新。
各种影像检查、实验室检测和心功能评估等方法的应用，使得心力衰竭的诊断更加准确和及时。
在治疗方面，药物治疗、心脏起搏器植入、心脏移植等方法的不断完善，为心力衰竭患者带来了更多希望和选择。
面对心力衰竭治疗的挑战，仍然存在着许多问题，如药物耐受性、手术风险、治疗费用等。
心力衰竭的预后仍然不容乐观，复发率较高，死亡率仍然较高。
探索更有效的治疗方法，提高患者的生存质量和生存率，成为当前心力衰竭研究的重要方向。
1.2 研究背景心力衰竭是一种严重影响患者生活质量和生存预后的疾病，在全世界范围内都备受关注。
据统计，心力衰竭患病率逐年增加，成为全球公共卫生问题之一。
随着人口老龄化和慢性病患者增多，心力衰竭的患病率和相关死亡率不断上升，给社会和家庭带来沉重的负担。
2020心衰的容量管理(ICU)
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
中医治疗慢性心力衰竭的研究进展
中医治疗慢性心力衰竭的研究进展[摘要]中医药具有悠久的历史，治疗慢性心衰，整体审查、辨证施治，拥有多途径，多靶点的优势，在改善患者临床症状、提高心功能、逆转心衰进程、提高生活质量、改善预后、延长寿命以及减少西药的副作用上发挥着重要的作用。
[关键词]慢性心力衰竭西医治疗现状中医药治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由各种病因导致心脏结构或功能异常，使心室充盈或射血能力受损，以呼吸困难、水肿、乏力为主要表现的临床综合征，是各种心脏病的危重和终末阶段[1]。
全世界有心力衰竭患者约2600万[2]，我国约450万，心衰患病率与年龄相关，超过65岁的老年群体是主要的发病人群[3]，＜60岁人群患病率＜2%，≥70岁以上将高达10%[4]。
有研究表明，未来20年内心力衰竭的患病率将增加25%[5]，死亡率占心血管疾病总死亡率的40%-50%，已成为慢性心血管疾病防治的重要内容。
各种心脏病、遗传性缺陷和全身性疾病都可导致心力衰竭的发生。
因经济发展水平和地域差异，引起心衰的主要病因也不尽相同，但主要有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、慢性阻塞性心脏病、心脏瓣膜病[6]。
一项多中心、前瞻性心力衰竭调查研究结果［7］显示，心力衰竭患者中高血压占54.6％、冠心病占49.4％，位于发病因素的前2位，并认为感染（45.9％）、劳累或应激反应（26.0％）和心肌缺血（23.1％）是引起心力衰竭加重的主要诱因。
在CHF的发生和发展过程中，对其病理生理机制的认识也不断发生着改变，但心肌重塑是最基本机制。
导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统激活，加强血管收缩，诱导心肌细胞凋亡从而加重心功能恶化，最终导致心衰[8]，交感神经系统过度兴奋，心率增快、心肌收缩力增强、全身外周血管收缩、回心血量增多，导致心肌肥厚，使心衰加重[9]。
中国心衰指南与实践
中国心衰指南与实践1 中国心衰的流行病学与诊疗现状我国的心衰患者数量不断增加，发病率和患病率也逐步上升，其重要原因之一就是社会人口老龄化。
根据2001年的调查，我国目前35~74岁成年人中仍约有400万心衰患者。
历经3年的回顾性调研显示，住院心衰患者的死亡率为8.9％，明显高于同期住院心血管病患者总死亡率，而且死亡平均年龄仅66.4岁。
我国心衰的病因依次为冠心病、风湿性心瓣膜病以及高血压。
治疗方面，改善心衰患者长期预后的药物应用率在我国普遍低于欧美指南的推荐，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，说明我国心衰的药物治疗现状与指南仍有相当大差距。
而患者较差的药物依从性也是我国心衰发病率和死亡率居高不下的原因之一。
此外，我国心衰流行病学调查研究也相对薄弱。
有关心衰病因和治疗的情况，仅在2002 年发表过一篇中国部分地区1980、1990、2000 年慢性心衰住院病例的回顾性调查。
近10年来未有全国范围的大规模心衰流行病学调查。
因此，目前我国迫切需要开展大规模心衰流行病学调查及前瞻性注册研究。
2 心衰的诊断2.1 心衰的诊断标准：明确分为EF保留的HF（HFpEF）和EF降低的HF （HFrEF）。
对于HF患者的分类，EF被认为是很重要的，因为患者的人口学统计特征、共病情况、预后和对治疗的反应不同，且大多数临床试验根据EF来选择研究对象。
但EF值取决于所用的成像技术、分析方法和操作者，且在大多数患者，无论EF如何，收缩和舒张功能不全常同时存在。
故中国心衰新指南应同样采用欧洲及美国指南的建议，统一使用EF保留的HF和EF降低的HF对心衰进行分类。
HFrEF的诊断标准：①典型心衰症状和体征，②左室射血分数（LVEF）下降。
HFpEF的诊断标准：①典型心衰症状和体征，②左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降，③相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据。
心衰症状的分级包括ACCF/AHA HF四阶段分级和NYHA心功能分级，ACCF/AHA HF分级分阶段强调了疾病的发生和发展，能被用于描述个体和群体，而NYHA分级重点是运动能力和症状，两者是互补的关系。
心梗后心衰防治要点
心梗后心衰防治要点心梗是心衰最常见、最重要的病因之一。
中国心梗后心衰发病率高，预后差。
2020年12月，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家，编写了心肌梗死后心力衰竭防治专家共识，内容涵盖心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。
要点1：定义及分类(1)心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。
(2)心梗后心衰根据不同分类方法，可分为：早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），见表1。
要点2：流行病学及预后(1)国内外数据均显示，心梗后心衰的发生率呈上升趋势。
中国CREATE研究发现，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7d内心衰的发生率为19.3%。
(2)心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。
日本急性心梗登记研究发现，在接受冠脉介入治疗的STEMI患者中，出院后第一年内发生心衰者的5年累积全因死亡（36.3% vs.10.1%）、心衰住院（40.4% vs. 4.3%）、心血管死亡（19.1% vs. 3.3%），风险均明显高于未发生心衰的患者。
要点3：发病机制（图1）(1)心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。
(2)心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。
(3)心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活，如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等；此外，心脏压力和（或）容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。
要点4：诊断(1)心梗后心衰的临床诊断，首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在；其次，根据症状、体征、X线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在；超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法；另外，需排除其他原因导致的心衰（图2）。
(完整版)儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南(2020年修订)
（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订）心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。
2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。
近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。
一、儿童心衰得定义与病因（一）儿童心衰的定义心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。
（二）儿童心衰的病因心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。
感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。
儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下：1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）；②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放射性损伤］。
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。
这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。
当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。
这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。
好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。
为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。
本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。
着重于基本的临床诊断和治疗问题。
2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。
ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。
增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。
指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。
不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。
说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。
这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。
对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。
2020年中国心力衰竭诊断和治疗指南_精品收藏版
2020/12/31
心衰概述
2020/12/31
一、临床状况评估
2．心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查， (l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级):可用于: •①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 •②定量分析心脏结构及功能各指标。 •③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 •④估测肺动脉压。 •⑤为评价治疗效果提供客观指标。
2020/12/31
一、临床状况评估
(4)生物学标志物: •①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级):可 用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严 重程度和预后(I类，A级)。 •②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作 进一步的危险分层(I类，A级)。 •③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的 标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级) 及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
2020/12/31
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): •可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
2020/12/31
一、临床状况评估
3．心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。 (1)心脏核磁共振(CMR)： •CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心 动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 •疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊 断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
心力衰竭
ⅲ.动、静脉扩张剂，同时降低心脏前、后负荷，改善肺淤血。代表药 为硝普钠。
治疗
（三）增加心排出量 洋地黄类 非洋地黄类：多巴胺（α，β受体激动剂）
多巴酚丁胺（β受体激动剂） 米力农（磷酸二酯酶抑制剂） 左西孟旦（钙增敏剂） 新活素（重组人BNP） （四）抗RASS系统 （五）β受体阻滞剂
病因：
1. 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等
2. 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致瓣膜性急性返流。
3. 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的 基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常 ，输液过多过快等。
病理生理
心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流 心排血 量急剧减少 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压快 速升高 肺毛细血管压升高 急性肺水肿。
有效循环血量是单位时间内通过心血管系统进行循环的 血容量，并不包括贮存于肝 脾和淋巴血窦中，或停滞于
毛细血管中的血容量。
辅助检查
1、X线：1）心影增大，搏动减弱。 2）左心衰、肺淤血时，肺血管床顺应性↓，肺血
管外水分↑，呈现肺淤血表现，肺门阴影增大（肺静脉 充血），肺野周围模糊，上叶肺野内血管纹理增粗，下 叶肺野血管收缩，有肺动脉血液重新分布所致。 由于淋巴管淤积，肺间质水肿引起肺小叶间隔增厚变粗 ，在两肺下野可见水平位的Kerley B线（肋膈角基底部横 线），Kerley A线（由肺门向外放射）。小叶间隔积液的 表现。 急性肺水肿时在肺门处呈蝶形云雾状阴影。右心衰时可 见扩张的上腔静脉和奇静脉使右上纵隔增宽。
临床表现
症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位、面色 灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫 样痰。重者脑缺氧而神志模糊。
慢性心力衰竭患者自我管理现状及其影响因素
•健康教育与健康促进・慢性心力衰竭患者自我管理现状及其影响因素贲倩莹'，朱凌燕'，黄晓莉'，沈成兴I,丁力打吴妍'，龚静欢21.上海市第六人民医院，上海200233；2.上海交通大学【摘要】目的探讨慢性心力衰竭(CHF)患者自我管理现状及其影响因素。
方法以2019年1一12月在上海市某医院就诊的CHF患者为研究对象进行自我管理能力调查，采用描述流行病学方法进行分析，并采用单、多因素分析方法对自我管理能力得分影响因素进行分析。
结果本研究共对985例CHF患者自我管理能力进行调查，CHF患者自我管理能力总分为(99.50±17.07)分，处于中等水平。
CHF患者对心衰知识的了解情况评分总分为(21.22±6.01)分，属于中等知识水平，各维度评分最高为自我监测和预防得分，为(0.77±0.18)分，最低是用药知识得分，为(0.55±0.30)分。
多因素分析结果显示，女性(0'=0.113)、文化程度越高(0'=0.161)、病程越长(0'=0.135)、用药知识得分越高(0'=0.103)的CH F患者自我管理能力得分越高。
结论CHF患者自我管理水平较差，需进一步提高患者自我管理意识和能力，针对不同特征患者自我管理水平影响因素，制定针对性的自我管理健康促进措施，提高该人群的生活质量。
【关键词】慢性心力衰竭；自我管理；影响因素中图分类号:R193.8文献标识码:A文章编号:1671-5039(2021)01-0109-04慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指由于心脏负荷过重，导致心脏泵血功能障碍，血液在静脉淤积而动脉缺乏血液灌注，引起心脏血液循环障碍，进而引发一系列临床症状的症候群“⑵。
其患病群体主要为老年人,CHF在临床上具有高发病率、高致残率和高病死率的特点,全球范围内CHF 的发病率为0.4%~4.3%,在我国CHF的发病率为0.9%,不同地域人群其发生率有差异，研究显示南方居民CHF发病率为0.5%,北方居民发病率为1.4%z)。
2020中国心力衰竭患者离子管理专家共识要点
2020中国心力衰竭患者离子管理专家共识要点血钠正常值参考范围为135~145 mmol/L，心衰患者血钠在140~145 mmol/L时，5年死亡风险较低。
心衰合并钠离子失衡可以引起多种临床症状，从轻到重，甚至恶化预后，危及生命。
低钠血症（血钠<135 mmol/L）是急、慢性心衰最常见的电解质紊乱之一，不同研究中，心衰患者低钠血症的发生率在7.2%~27%之间。
低钠血症的病因及发病机制1抗利尿激素（血管加压素）调节异常血管加压素（AVP）作用在肾脏集合管的V2受体上，使自由水重吸收增加，导致稀释性低钠血症。
AVP调节异常是心衰合并低钠血症最常见原因。
2神经体液机制心衰时交感神经系统和RAAS系统激活导致水钠潴留，水潴留较钠潴留增加更明显，造成稀释性低钠血症。
3医源性因素噻嗪类利尿剂、阿米洛利、襻利尿剂、MRAs也会增加低钠血症的风险，以噻嗪类利尿剂较为显著。
4其他因素心衰患者长期低盐饮食、心肾综合征时自由水清除受损、使用碘造影剂后大量补液、水或低渗液体摄入增加、腹泻等可导致低钠血症。
低钠血症的临床表现及分类1临床表现血钠浓度和下降速度决定了低钠血症的临床表现、对机体的损伤程度和病死率。
血钠>125 mmol/L很少有症状；血钠<125 mmol/L可能会影响神经系统，出现恶心、乏力等表现；血钠<120 mmol/L出现食欲不振、呕吐、头痛、易怒、情绪障碍、注意力缺陷、意识模糊、嗜睡、定向障碍、步态不稳、跌倒、肌肉痉挛等症状并增加骨质疏松和骨折的风险；血钠<110 mmol/L出现显著疲劳、嗜睡、抑郁、球麻痹或假性球麻痹、癫痫、脑干疝、昏迷、甚至呼吸停止。
2分类（1）根据严重程度分：轻度（血钠130~134 mmol/L)、中度（血钠125~129 mmol/L)、重度（血钠<125 mmol/L)。
（2）根据血浆渗透压和细胞外容量分：①根据血浆渗透压分为：低渗性（血浆渗透压<280 mmol/L）、等渗性（血浆渗透压280~295 mmol/L）、高渗性（血浆渗透压>295 mmol/L）。
中国心衰治疗现状与未来心衰指南解读
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
NPS
NPRs
NPs
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
非活性片段
心衰 症状和进展
SNS
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
血管收缩
RAAS
Ang II
AT1R
血管收缩
血压
交感神经活性
醛固酮
心肌纤维化
心肌肥大
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
加强心衰综合管理(1/3)
• 药物、非药物 • 合并症 • 运动康复
以指南为导向
多学科团队
心脏专科医生、全科 医生、护士、药师、 康复治疗师、营养师 等
患者为中心
• 稳定期、失代偿、终末期 • 住院前、中、后
心内科常见病心力衰竭的诊断与治疗观察
心内科常见病心力衰竭的诊断与治疗观察【摘要】目的：研究在心内科当中常见的心力衰竭疾病的诊断以及治疗效果情况。
方法：选取2020年2月~2020年3月在我院就诊并且接受治疗的66例心力衰竭患者作为研究对象，将其采取随机分组的方式，分为研究组以及对照组各33例患者，分别采取西地兰治疗以及常规治疗方法，对比两组患者的治疗效果情况。
结果：两组患者在治疗前LVEF、LVDd评分之间差距较小（P＞0.05）；治疗后两组患者的LVEF评分明显升高，研究组患者LVEF评分高于对照组患者（P＜0.05），治疗后两组患者的LVDd评分明显降低，但是研究组LVDd评分明显低于对照组患者（P＜0.05）。
研究组治疗有效率显著高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：对于患有心力衰竭的患者在治疗的过程当中采取西地兰的治疗方式，能够使患者的治疗效果显著提高，也能够对患者的临床症状起到一定的改善作用，具有非常重要的意义。
【关键词】心力衰竭；心内科；治疗效果；西地兰心力衰竭在心内科疾病的诊断过程当中较为常见，并且极易导致患者出现死亡的情况。
因此，患者在患病后要采取有效的治疗方式尤为重要[1]。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2020年2月~2020年3月在我院就诊并且接受治疗的66例心力衰竭患者作为研究对象，将其采取随机分组的方式，分为研究组以及对照组各33例患者。
研究组患者当中，其中男性患者与女性患者分别为16例，17例，患者的年龄为46~83岁，（55.89±4.36）岁为患者的平均年龄；对照组患者当中，其中男性患者与女性患者分别为17例，16例，患者的年龄为46~82岁，（55.47±4.18）岁为患者的平均年龄.对比研究组以及对照组患者的年龄以及性别情况（P＞0.05）。
1.2 方法对照组采取常规治疗方式，患者入院后，给予患者强心治疗、镇静、吸氧等治疗方式。
研究组采取西地兰的治疗方法，将0.4ml西地兰与15%含量20ml的GS溶液稀释后，为患者进行注射，每次注入0.8~1.2mg，每日注射一次，治疗时间为7天，患者在入院进行治疗后，医护人员要对患者的病史以及发病原因进行了解，并且对患者进行心力衰竭的相关临床检查，同时也要为患者安排心电图检查[2]。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2020—吉林大学白求恩第二医院心血管内科-李淑梅
应用方法
不良反应
F
结构性心脏病， 推荐用琥珀酸 (1)低血压:一般出现于首剂或加量的24～48 h内，通常无症状，可自动消
的
伴LVEF下降的 美托洛尔、比 无症状心衰患 索洛尔或卡维
失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量， 也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻
H
F-
药物 襻利尿剂
起始剂量
每天最大剂量
每天常用剂量
R
呋塞米
20-40mg,1次/d
120-160mg
25-80mg
E
布美他尼
0.5-1.0mg,1次/d
6-8mg
F
托拉塞米 噻嗪类利尿剂
10mg,1次/d
100mg
的
氢氯噻嗪
12.5-25.0mg,1-2次/d
100mg
1-4mg 10-40mg
20-50mg
治 疗
(七)伊伐布雷定
(八)神经内分泌抑制剂的联合应用
药物治疗---利尿剂
适应证: 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类，C级)。
慢
应用方法: 从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一
性
旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
治
者，无论有无 地洛，均能改 MI，均可应用。 善患者预后。
滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。
疗
有症状或曾经
有症状的NYHA Ⅱ～Ⅲ级、 LVEF下降、病
LVEF下降的心 衰患者一经诊 断，症状较轻 或得到改善后
(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂 用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退 回至前一个剂量。
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2020心力衰竭的现状与防治
心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，病死率和再住院率居高不下，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。
心衰的现状
2019年，中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等在《欧洲心力衰竭杂志》上发表关于我国心衰流行病学调查的最新结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。
这项调查结果显示，我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例，可见心衰的防治形势依然十分严峻。
根据左心室射血分数，心衰可分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preservedejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failurewith mid-range ejection fraction，HFmrEF）。
中国高血压调查（China hypertension survey，CHS）研究显示，HFrEF、HFmrEF 和HFpEF加权的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%。
在我国的心衰人群中，以HFrEF最为常见。
China-HF注册研究的数据表明，在我国心衰住院患者中，入院时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂的比例分别为30.1%、27.0%、25.6%，远低于欧美、日韩等其他国家的数据。
当心衰患者出院时，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在我国HFrEF患者中的使用率分别为67.5%、70.0%和74.1%，仍有较大的改进空间。
China-HF注册研究显示，我国心衰住院患者进行植入术心律转复除颤器、心脏再同步化治疗植入比例分别为0.3%和0.3%，主动脉内球囊反搏和连续肾脏替代治疗比例分别为0.2%和0.3%。
我国心衰患者器械治疗的比例极低，这一现状可能部分归因于临床医生对器械治疗的适应证把握还不够准确全面，另一方面可能因为这些治疗往往价格昂贵超出心衰患者的经济承受能力或受到医保政策的限制所致。
心衰的危险因素
临床证据显示，通过控制心衰危险因素有助于延缓或预防心衰的发生。
高血压
高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。
CHS、研究发现，在合并高血压的心衰患者中，只有57.7%接受降压药物治疗，高血压控制率[血压<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]仅为14.5%，甚至低于全国的高血压控制率平均水平（16.3%）。
慢性心衰合并高血压患者建议将血压控制在130/80 mmHg以下。
血脂异常
建议根据最新血脂异常管理指南/专家共识进行调脂治疗以降低心衰发生的风险。
对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰，必要时联合使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
糖尿病
糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。
建议根据目前糖尿病指南推荐将血糖水平降到理想目标。
在合并糖尿病的心衰患者中，降糖药物建议优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
其他危险因素
对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。
对酒精性心肌病患者应严格戒酒。
心衰的治疗
HFrEF的治疗
慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低病死率。
传统的药物治疗“金三角”包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，已有大量的临床研究证实它们能够降低HFrEF患者的病死率和发病率。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（代表药物沙库巴曲缬沙坦钠）兼有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使包括心血管死亡和心衰住院的主要复合终点风险降低20%，心脏性猝死减少20%。
目前血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂已被推荐为取代ACEI/ARB的一线抗心衰治疗药物。
在特定
的HFrEF人群中，联合伊伐布雷定治疗也能进一步降低心血管死亡或心衰住院风险。
随着临床证据的不断增多，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净）和新型可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（代表药物维利西呱）成为可能进一步改善HFrEF患者预后且富有前景的两种类型抗心衰新药。
HFpEF和HFmrEF的治疗
HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。
目前尚无强有力的证据证实任何药物或器械治疗策略可为HFpEF患者带来明确的预后改善。
HFpEF病因学和/或病理生理学的异质性或可解释适用于HFrEF患者的治疗方案在HFpEF患者中往往获得阴性结果的原因。
因此，葛均波院士提出了一种HFpEF的新型分类方法，旨在根据HFpEF的病因进行表型分析，以便在不同表型的患者中进行针对性治疗。
葛氏分型将HFpEF分成了5种类型，包括血管疾病相关HFpEF、心肌病相关HFpEF、右心和肺动脉疾病相关HFpEF、瓣膜病和心律失常相关HFpEF、心脏外疾病相关HFpEF。
HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，部分HFmrEF可转变为HFpEF 或HFrEF。
目前关于HFmrEF临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据相对较少。
对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。
心衰治疗的未来探索
目前已在部分国家上市或仍处于探索阶段的心衰治疗手段还包括：①心衰的神经调节装置治疗：如植入式心脏收缩优化电刺激装置、植入式颈动脉窦神经刺激装置、肾脏去神经术；②心衰的结构重塑装置治疗：如二尖瓣钳夹装置Mitraclip、心梗后瘢痕重塑装置、左室钉锚重塑装置；③心衰的干细胞治疗：如心脏来源的干细胞、骨髓单个核细胞、骨髓间充质干细胞、骨骼肌成肌细胞；④心衰的基因治疗：如肌质网钙离子ATP酶2a基因、腺苷酸环化酶6基因、基质细胞衍生因子1基因治疗等。
上述这些抗心衰治疗手段在部分特定的心衰人群中已显示出明显的获益，但仍有待大样本量、多中心、前瞻性的临床研究来证实其疗效。
心衰的预防
结合我国目前情况，建议从以下几个方面入手，进行心衰的预防和干预：
1.加强对心衰危险因素的干预和管理，从上游阻断心衰的发生发展。
倡导健康生活方式，加强对血糖、血脂、血压、肥胖、吸烟、饮酒等心衰危险因素的监测和管理，早发现，早治疗，并按照相关指南规范管理，尽早将其控制在合理的范围。
2.加强对心衰患者自我管理的指导。
通过“全国心衰日”义诊、健康宣教讲座、微信抖音新媒体等多种形式积极开展心衰患者的健康教育活动，形成全社会关注心衰、了解心衰、重视心衰的良好环境。
对心衰患者在避免诱因、科学用药、心理调整、症状监测、合理饮食、戒烟限酒、液体限制、运动康复等方面进行科学指导。
3.继续推进中国心衰中心的建设，促进心衰诊治的规范化管理。
在心衰中心的建设和运行过程中，加强对基层医院的培训指导，不断完善心衰诊治的规范化管理，同时积累中国人自己的心衰大数据，建立科学规范且有中国特色的心衰管理体系。
4.进一步完善国家医疗保险制度和社会慈善救助体系，让心衰患者获得更有力的保障。
针对全皮下埋藏式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗以及心脏移植等心衰治疗手段价格昂贵，限制了部分心衰患者的合理使用，建议国家将这些特定心衰治疗手段列入大病医保范畴，提高医保报销比例，使更多的心衰患者能够负担并从中获益。