气胸教学查房课件

2.目前患者血红蛋白进行性降低考虑什么原因所 致，为什么？
3.实验室检查还需完善哪些相关检查？ 4.根据患者目前病情，是否需要胸腔闭式引流， 为什么？
5.目前诊断是否完整？若不完整还应补充哪些诊 断？
6.经治疗后，患者的预后如何？
右侧气胸
概述：
气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔， 造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类： 自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性 气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂， 或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺 和支气管内空气进入胸膜腔所致。
疾病分类
按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发 性气胸分为原发性气胸（ PSP）和继发性气 胸（SSP）。
按气胸与外界空气的关系又可分为：①闭合性 气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗 出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接 近或超过大气压，抽气后胸内压下降；②开放 性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由 进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气 后压力无改变；
气胸教学查房
病例讨论
主讲人：廖勇副主任医师 成员：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、 唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师
病史摘要：
患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促 10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前 常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起 时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍 感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解， 自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、 畏寒发热等不适；在当地医院就诊诊断为“慢 性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状 好转出院。期间上述症状反复发作，断断续续 住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右 侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸
4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型 肺大泡易被误认为气胸。
5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶 可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意 与自发性气胸鉴别。
补充诊断：
1.尿路感染：根据患者血常规+尿常规，考虑 尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。 2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据 患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血
③张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用， 吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口 关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越 多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后 又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最 大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还 有一些特殊的气胸，如月经性气胸、妊娠合并气 胸及老年性自发性气胸等。
实验室检查：
血常规（2017-7-5）：血红蛋白81g/L，白细 胞9.69×109/L，其中中性粒细胞占86.5%，淋 巴细胞10.1%。
血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细 胞8.92×109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋 巴细胞7.7%。
血常规（2017-7-10）：血红蛋白67g/L，白细 胞9.91×109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋 巴细胞7.0%。
考虑诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 （失代偿期） 肺大泡 右侧气胸
2、肺部感染 3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？
诊断依据：
患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性 肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺 疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜下肺大疱破 裂可能是气胸发生的主要机制。
病史摘要：
时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视， 未做特殊处理，今晨自觉症状加重，为求治疗， 遂来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，患 者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未 解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。
既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病 史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。
实验室检查：
胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂）2.右上 肺占位 ，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感
染？请结合临床及复查。 大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。
提问：
根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前诊 断？ 根据患者目前是否有右心衰，为什么？ 是否存在酮舒巴坦钠+克林霉素”联 合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴 索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺 醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。
“克林霉素”治疗3天后效果不明显，改“克林霉 素”为“左氧氟沙星”。
讨论分析：
• 根据主要临床表现，做出诊断，并说明 诊断依据。
常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试 验，排除消化道出血可能； 3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断 （详见检查报告）。 4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低， 故补充诊断（详见检查报告）。
提问：
1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者 病情考虑下一步治疗方案？
气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、 肺慢性疾病者）相鉴别。
鉴别诊断：
1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度 的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似。
2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难 等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。
3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、 烦躁不安，临床上酷似自发性气胸。
个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10 余年，2-3ml/天，现已戒酒。
体格检查：
体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血 压110/69mmHg。慢性病容，气促貌，球结膜无 水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张， 气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊 呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音稍低， 右肺呼吸音极低，右肺可闻及少量湿啰音。心 率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平 坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-), 双下肢无水肿。