妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理PPT课件

轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于Hale Waihona Puke 0岁得 大手术；中度危险：
1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、 肺 栓塞史
2）30分钟以上的大手术
3）体重80kg以上
4）患有大静脉曲张
5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如 心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期 心梗。
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肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然 出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等 症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓 发生肺栓塞的机会高于左下肢。
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静脉血栓性疾病的诊断
病史、症状、体征、辅助检查 1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断
方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏 感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的 敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听 诊。 2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉 管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张 的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪 者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%， 准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取 代造影的趋势。
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有高危因素的患者术前可运用抗凝剂。小剂 量皮下注射肝素疗法，是所有预防措施中研 究最广泛的。预防性用药还可以用双香豆素 钠（华法林），预防效果与小剂量肝素相同， 但不适用于孕妇。低分子肝素由于其副反应 更少，使用方便，目前应用较为广泛。术后 可使用华法林，鼓励早期下床行走，可有效 地降低术后静脉血栓栓塞的危险。对抗血小 板药物阿司匹林的预防作用，目前评价不一。
术前应补充晶体液，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对 血管刺激；
术后予以双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，避免腹胀，保 持大小便通畅；
加强导管护理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药 物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深 静脉血栓形成。少用或不用止血药物。
注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出 现在手术后24小时内，75%在术后3天内。
一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。
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急性肺栓塞
急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重 的并发症，起病急骤，短时间内即可致命。
血栓75%-90%来自下肢深静脉，盆腔静 脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现 无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛 到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至 猝死。
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妇科手术血栓栓塞危险度的评价
3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成， 伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致 肢体静脉型坏疽。
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体征
1）患肢肿胀，组织张力增高。用卷带尺测量， 健、患肢对比有差别。
2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。 3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可
引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比 目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。
关于静脉血栓性疾病（VIE)
静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成 （DVT）。
在西方国家的发生率为1/2000，国内的研究 资料显示，妇科DVT发生率约为16%，产科 在我国尚无确切的统计数据。
主要并发症或致死原因是肺栓塞。
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静脉血栓性疾病的形成类型
静脉血栓性疾病形成包括两种类型： ①血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致 的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不 易脱落； ②静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导 致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着 不很致密，容易脱落导致栓塞。
———这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互
相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。
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引起静脉血栓形成的主要三大因素
静脉血流缓慢 血液高凝状态 静脉壁损伤
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静脉血栓形成的危险因素还有
遗传性缺陷也很重要，尤其在﹤45岁反复发 作的静脉血栓患者中。 已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、 蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V 突变（最多为因子VLeiden）、凝血因子VIII 和XI活性升高等。
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深静脉血栓
深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病 时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静 脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。
血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症 状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展 累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后 遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至 局部组织坏疽。
高度危险：1）具备3种或以上中危因素
2）妇癌的大型盆腹腔手术
3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血
栓形成倾向；
4）瘫痪或下肢制动。
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产科手术血栓栓塞危险度的评价
轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择 性剖宫产患者。
中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、 产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子 痫前期等。
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6）注射125I-标记纤维蛋白原后作r照相机显 像：是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的 敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂 停抗凝治疗，不能及时诊断及预治疗，不能 检出大腿上部和盆腔中的血栓。
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妇产科手术后VET 的预防
严格掌握手术指征，对高危患者应减少手术时间、缩小手术 范围；
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严重性
静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状， 可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓 性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是 妇产科常见的严重并发症。
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浅静脉血栓性静脉炎
浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部 红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。 诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留 后遗症。
高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形 成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。
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临床表现
症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功 能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！
1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群 的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。
2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加 重。
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3）静脉血管造影：优点：诊断的金标准。可 清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循 环情况。缺点：有创检查，有发生过敏和血 栓的危险，病人不愿意接受。
4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤 性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉 血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。
5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管 造影，少用。