重症患者的谵妄管理
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重症患者的谵妄管理
ICU 文阳 2019年9月6日
• 概述 • ICU谵妄的病因、危险因素及发病机制 • ICU患者临床表现 • ICU患者谵妄的监测 • ICU患者谵妄的预防 • ICU患者谵妄的治疗
概述
• 谵妄是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功 能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复 波动为特征。ICU谵妄最早被称为ICU综合征 或ICU精神病，是由于ICU患者经历一系列打 击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍， 主要表现为意识状态的急性改变呼反复波动， 注意缺失，思维紊乱或意识模糊。谵妄是我国 综合性医院中最为常见的一种精神障碍，外国 文献报道，外科ICU发生率为30%，而机械通 气患者发生率高达81.7%~83.3%。
• 三、思维紊乱 评估患者是否有思维紊乱或思维不 连贯，如思维飘摇不定，不切题的交谈，思路不清 或不符合逻辑，出乎意料的反复转变话题。不能遵 从指令等问题。
• 四、意识清晰度 意识清晰度分为以下几方面：1、 意识 清晰属正常情况，患者对周围环境完全知道， 并且有适当互动。2、警惕，患者处于过度的警戒 状态。3、嗜睡。4、昏睡。5、昏迷。出意识清晰 为阴性外，其余均为阳性。
• 有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可 以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因 素与促发因素共同作用引起。其不良后果包括以下几个 方面：1、增加机械通气或者脱机困难和失败的比例， 其脱机后再度插管的危险性比未发生谵妄患者增加3倍。 2、增加ICU患者病死率，ICU患者发生谵妄后的院内病 死率为25%~33%。3、增加认知障碍的发生率。研究报 道，ICU患者发生谵妄后，只有4%的患者在出院时精神 症状全部消失，出院后六个月后，也只有20%的患者症 状全部消失。老年ICU患者发生张望后，痴呆的发生率。 显著高于未发生谵妄，患者由于认知功能障碍，导致生 活质量下降，出院后。入住养老院的可能性增加了三倍。 增加医疗费用，ICU，患者发生谵妄后，ICU住院费用 和。总住院费用均明显高于未发生谵妄者。
意识模糊评估法
• 这是为非精神病学专业的护士和医师设计的、 用于评估谵妄的主要特点，并能够快速正确地 确定患者是否存在谵妄的一种快捷，简单的评 估工具，CAM评估方法包括，1，意识状态的 急性改变，病情反复波动；2，注意力不集中/ 不注意；3，思维紊乱；4，意识清晰度，意识 清晰除外，当1和2存在，再加上3或4任意一条 即为CAM阳性，表示有谵妄存在。这一种方 法的灵敏度和特异度分别为94%-100%和90% 到95%。
• 觉醒是一个基本的意识活动过程，是个体对环 境刺激做出反应的必要条件。在ICU通常采用 主观的方式评估患者的觉醒状态，且尚无统一 的标准，其中用的最多的是格拉斯哥昏迷平分 量表和Ramsay评分量表。但这两个量表都没 有正式可以用于评估ICU患者的觉醒状态。
•
• 注意是指人的精神活动有选择性地指向一定的对象的 现象，注意使人能够留意和筛除无关的刺激，是大脑 边缘系统，大脑皮质、大脑上行激活系统功能进行复 杂相互作用的结果，在疾病危重期间，注意功能很容 易遇到弥漫性损害，但ICU护士很难对患者的注意状 态，进行客观的监测。
• 睡眠剥夺。ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题 ， 已经成为ICU谵妄的研究热点之一。多数患者 存在睡眠时间减少，从睡眠中惊醒，睡眠质量 差等问题。睡眠剥夺可影响患者的免疫功能、 呼吸功能和认知障碍，对患者产生严重的不良 影响，导致ICU患者睡眠剥夺的原则主要是噪 音、灯光和护理操作打扰等。
• 心理社会应激，ICU陌生的环境对自己疾病的 担心和恐惧，ICU内使用的各种监护，抢救和 治疗设备仪器对患者的刺激。
• 一、意识状态的积极性改变或病情反复波动 患者 入住ICU后，首先评估患者意识状态的基本情况， 阳性标准为：与基线状况相比，患者的意识状态突 然改变，或在过去24小时内患者的异常行为呈现波 动趋势，即出现时好时坏，或其严重程度加重或缓 解交替的现象。
Hale Waihona Puke Baidu 二、注意力不集中/不注意 通过注意状态筛查法获 得患者是否存在注意力难以集中或难以维持注意力 或。转移注意力的能力减弱等问题。
• 为了使非精神科专业医护人员有效的监测张望， Inouye于1990年，根据美国精神疾病诊断与统计手册 中谵妄的诊断标准研发出简便，有效地谵妄评估工具。 意识，模糊评估法。2001年。对CM进行改良，设计 出专门用于ICU患者的。瞻望评估工具，意识模糊评 估法（CAM）2001年ELY对CAM进行了改良，设计 出了专门用于ICU患者的谵妄评估工具，称为ICU患 者意识模糊评估法。
• 增加患者的对应-适应能力，指导患者进行积极对应， 对应方式有两种：①针对问题的对应，包括为患者 提供更多的信息，帮助患者确定各种解决问题的方 法，并从中选择一个最好的方法，鼓励家属一起分 担患者的困境，协助患者与有同样问题但恢复较好 的患者一起讨论等。②针对情绪的应对，包括采用 放松术，引导患者从另一个角度来看待问题等。
ICU谵妄的病因、危险因素及发病机制
• 一易患因素 • （一）、既往有神经精神病史：如痴呆史，卒中史、癫痫史，
抑郁史；入院时有视力或听力减弱。 • （二）、合并其他疾病：如高血压，心功能不全，肝肾功能不
全。 • （三）、高龄大于70岁，主要与下列因素有关：1，对药物的
解毒能力和耐受性下降。2、难以适应陌生的居住环境，造成应 激源的耐受性降低。3、六十五岁以上的老年人通常患有其他慢 性疾病。如高血压，心功能不全，肾功能不全，肺炎，尿路感 染，尿路感染等，这些疾病本身就能导致瞻望。4、服用多种药 物，容易出现药物的相互作用而导致瞻望，5、内稳态调节机制 的减弱。 • （四）、嗜烟酒者入住ICU后易发生谵妄。
临床表现
• ICU谵妄可分为3种类型：躁动型，安静型和 混合型。患者发生谵妄常提示大脑功能的障碍， 主要表现为意识、认知、感知、情感和行为障 碍。
• （一）谵妄的前驱症状 常为急性起病，少数 患者可见某些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、 烦躁不安，对声光的敏感性增高、失眠、噩梦 等，常于夜间开始。
• （二）意识障碍 主要表现为意识清晰度下降、 嗜睡和意识模糊，严重的患者可发展为昏迷。
ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）
• CAM-ICU是对意识模糊评估法进行改良，专门为 ICU患者，尤其是气管插管和不能说话的是否存在 谵妄而设计的评估工具，具有快速，方便，正确的 特点。研究表明，最难评估的患者也只需花二到四 分钟即可完成评估，灵敏度和特异度分别为。85% 和100%。所评估的范围包括以下几个方面。
• 二诱发因素 • 指患者入住ICU后所经受的一些与医院环境有关的因素
和其他医源性因素的刺激。 • 感染，如肺炎，尿路感染，败血症，全身性或颅内感染
等。 • 缺氧状态，如慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，休克
等。 • 代谢异常或代谢障碍性疾病，如电解质紊乱，脱水，营
养不良，低血糖或高血糖，甲状腺功能亢进或甲状腺功 能减退，高热等。 • 戒断作用或使用精神活性药物。 • 疼痛。
状昼轻夜重 ，呈波动性。 • 一过性病程，一般可持续数小时或数天，也可
持续数周。 • 预后。若病情未予以控制，则可继以昏迷，甚
至死亡，或残留遗忘、痴呆。 • 谵妄缓解后患者对病中的表现全部或大部分遗
忘，轻度谵妄患者常描述做了一场噩梦。
ICU患者谵妄的监测
• 谵妄定义为一种注意和觉醒的障碍。因此，对 谵妄的评估，需要对患者的觉醒状态和注意力 过程进行评估。
• （七）症状昼轻夜重，呈波动性 临床症状常 呈昼轻夜重也是谵妄的重要特征之一。一些患 者的谵妄症状仅于夜间出现，白天清醒时间缩 短，呈现困倦和嗜睡，而在夜间表现为兴奋和 躁动不安。
• （八）睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒 • ICU谵妄的临床特点包括以下几方面： • 急性起病。一般在 入住ICU的第二天大声；症
• 长时间约束患者和长期卧床不活动。
发病机制
• ICU患者是否发展谵妄是患者的易患和诱发因 素及经受的相互作用过程。有关谵妄的发病机 制研究较少，比较公认的有以下三种学说：
• 一、胆碱能学说 由于抗胆碱能药物能够阻断 神经递质乙酰胆碱的传递，而乙酰胆碱的传递 是大脑发挥正常功能的必要条件，它对控制认 知功能，行为和情感的神经递质之间相互作用， 具有调节功能。同时研究还发现脑脊液中含有 内啡肽、乙酰胆碱的神经递质的异常。
• CAM-ICU阳性的判断同意识模糊评估法 （CAM），使用CAM-ICU的缺点是当患者 不能遵从指令是，完成注意状态的筛查比 较困难。此外，不能用于评估和监测伴有 昏迷的谵妄患者。
谵妄的预防
• 一、监测和减少导致ICU谵妄的诱发因素 • 常规ICU监测。包括监测患者的心电活动，呼吸氧
饱和度，血压，尿量，24小时出入量、体温。 • 监测实验室检查结果，纠正代谢紊乱。 • 药物监测，规律使用镇静镇、痛制剂的患者应注意
• （三）认知障碍 1、注意障碍：早期主要表现为注 意力不集中，随之出现逻辑脱离能力降低或思维混 乱，记忆力减退或记忆错误。2、定向障碍：通畅 对时间和地点的定向最易受损，出严重谵妄外，一 般尚保持对人物的定向。3、说话跑题或语无伦次： 安静型患者可表现为语速缓慢。
• （四）感知障碍 主要表现为错觉、幻觉，内容常带 有恐怖性。
• 消除应激源或降低应激源的强度，应针对患者的具 体情况有针对性的消除或降低应激源的长度，包括： ①增加感知，经常保持患者与现实接触。所以反复 给患者进行时间，地点，人物的定向，每天为患者 进行三次刺激认知功能的活动，以保持患者的定向 力，促进患者对周围环境的感知。有视力或听力减 退的患者，可指导患者用眼镜，放大镜，助听器等。 ②早期活动，卧床患者需协助做关节运动，病情允 许时应早期下床活动。③缓解疼痛，提高舒适度④ 控制夜间灯光和噪声水平，合理安排夜间的护理操 作，保证患者的睡眠，促使睡眠-觉醒周期的正常化。
• 二、大脑氧化代谢学说 氧化代谢学说认为患 者的认知障碍和脑电波慢活动是由于脑的氧化 代谢普遍降低所致。提出这一观点的依据是大 脑氧化代谢的降低可以导致乙酰胆碱合成减少， 史胆碱能神经功能缺陷导致谵妄。
• 三、应激机制 应激源作用于老年人产生的应 激反应可使激素水平增高，并对具有主意和信 息加工功能的大脑基底组织产生有害作用，导 致意识模糊。
• （五）情感障碍 情感变化无常 安静型表现为抑郁、 表情淡漠。躁动型表现为焦虑、恐惧、易激惹。
• （六）行为障碍 1、安静型：表现为活动减少、 动作迟缓、行动呆滞、反应迟钝，说话语速缓 慢、嗜睡、甚至出现亚木僵状态。2、躁动型： 表现为兴奋、骚动不宁、过度活动、动作快， 说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐 怖的视幻觉和错觉是，可出现逃避或攻击行为。
谵妄的治疗
• 由于治疗谵妄药物都会加重谵妄患者的感知障 碍，延长瞻望的持续时间，因此，在进行药物 治疗前，首先要考虑以下两方面的问题。第一， 导致谵妄的危险因素是否已经纠正，只有在纠 正导致谵妄的危险因素之后，如果患者仍处于 谵妄状态，才考虑采用药物治疗。第二，是否 有威胁患者生命的情况存在，谵妄有时可能是 有一些严重威胁患者生命的急性状态，如急性 而严重的缺氧，急性二氧化碳潴留，低血糖代 谢紊乱或休克引起，因此。必须及时纠正。如 导致谵妄的原因尚未解决，首先治疗其原因。
控制剂量，监测药物的不良反应，老年患者应适当 减量。 • 了解有无吸毒史，酗酒史。 • 减少感染源，及时拔除尿管，严格无菌操作，气管 插管患者吸痰最好采用密闭式吸痰管。
• 二、减少ICU患者的环境应激
• 评估患者的应激源。
• 改变患者对应激源的理解，了解患者入住ICU的看 法，引导患者以积极的心态对待疾。
• 对症治疗主要针对躁动不安的处理，常用 的药物有以下两类。
• 苯二氮卓类（地西泮） 在ICU常常用于治 疗焦虑和躁动不安的患者。但由于苯二氮 卓类很容易导致过度镇静，意识模糊恶化， 呼吸抑制。因此，谵妄患者应避免使用苯 二氮卓类镇静药，但苯二氮卓类仍是震颤 谵妄和抽搐的首选药物。
ICU 文阳 2019年9月6日
• 概述 • ICU谵妄的病因、危险因素及发病机制 • ICU患者临床表现 • ICU患者谵妄的监测 • ICU患者谵妄的预防 • ICU患者谵妄的治疗
概述
• 谵妄是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功 能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复 波动为特征。ICU谵妄最早被称为ICU综合征 或ICU精神病，是由于ICU患者经历一系列打 击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍， 主要表现为意识状态的急性改变呼反复波动， 注意缺失，思维紊乱或意识模糊。谵妄是我国 综合性医院中最为常见的一种精神障碍，外国 文献报道，外科ICU发生率为30%，而机械通 气患者发生率高达81.7%~83.3%。
• 三、思维紊乱 评估患者是否有思维紊乱或思维不 连贯，如思维飘摇不定，不切题的交谈，思路不清 或不符合逻辑，出乎意料的反复转变话题。不能遵 从指令等问题。
• 四、意识清晰度 意识清晰度分为以下几方面：1、 意识 清晰属正常情况，患者对周围环境完全知道， 并且有适当互动。2、警惕，患者处于过度的警戒 状态。3、嗜睡。4、昏睡。5、昏迷。出意识清晰 为阴性外，其余均为阳性。
• 有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可 以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因 素与促发因素共同作用引起。其不良后果包括以下几个 方面：1、增加机械通气或者脱机困难和失败的比例， 其脱机后再度插管的危险性比未发生谵妄患者增加3倍。 2、增加ICU患者病死率，ICU患者发生谵妄后的院内病 死率为25%~33%。3、增加认知障碍的发生率。研究报 道，ICU患者发生谵妄后，只有4%的患者在出院时精神 症状全部消失，出院后六个月后，也只有20%的患者症 状全部消失。老年ICU患者发生张望后，痴呆的发生率。 显著高于未发生谵妄，患者由于认知功能障碍，导致生 活质量下降，出院后。入住养老院的可能性增加了三倍。 增加医疗费用，ICU，患者发生谵妄后，ICU住院费用 和。总住院费用均明显高于未发生谵妄者。
意识模糊评估法
• 这是为非精神病学专业的护士和医师设计的、 用于评估谵妄的主要特点，并能够快速正确地 确定患者是否存在谵妄的一种快捷，简单的评 估工具，CAM评估方法包括，1，意识状态的 急性改变，病情反复波动；2，注意力不集中/ 不注意；3，思维紊乱；4，意识清晰度，意识 清晰除外，当1和2存在，再加上3或4任意一条 即为CAM阳性，表示有谵妄存在。这一种方 法的灵敏度和特异度分别为94%-100%和90% 到95%。
• 觉醒是一个基本的意识活动过程，是个体对环 境刺激做出反应的必要条件。在ICU通常采用 主观的方式评估患者的觉醒状态，且尚无统一 的标准，其中用的最多的是格拉斯哥昏迷平分 量表和Ramsay评分量表。但这两个量表都没 有正式可以用于评估ICU患者的觉醒状态。
•
• 注意是指人的精神活动有选择性地指向一定的对象的 现象，注意使人能够留意和筛除无关的刺激，是大脑 边缘系统，大脑皮质、大脑上行激活系统功能进行复 杂相互作用的结果，在疾病危重期间，注意功能很容 易遇到弥漫性损害，但ICU护士很难对患者的注意状 态，进行客观的监测。
• 睡眠剥夺。ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题 ， 已经成为ICU谵妄的研究热点之一。多数患者 存在睡眠时间减少，从睡眠中惊醒，睡眠质量 差等问题。睡眠剥夺可影响患者的免疫功能、 呼吸功能和认知障碍，对患者产生严重的不良 影响，导致ICU患者睡眠剥夺的原则主要是噪 音、灯光和护理操作打扰等。
• 心理社会应激，ICU陌生的环境对自己疾病的 担心和恐惧，ICU内使用的各种监护，抢救和 治疗设备仪器对患者的刺激。
• 一、意识状态的积极性改变或病情反复波动 患者 入住ICU后，首先评估患者意识状态的基本情况， 阳性标准为：与基线状况相比，患者的意识状态突 然改变，或在过去24小时内患者的异常行为呈现波 动趋势，即出现时好时坏，或其严重程度加重或缓 解交替的现象。
Hale Waihona Puke Baidu 二、注意力不集中/不注意 通过注意状态筛查法获 得患者是否存在注意力难以集中或难以维持注意力 或。转移注意力的能力减弱等问题。
• 为了使非精神科专业医护人员有效的监测张望， Inouye于1990年，根据美国精神疾病诊断与统计手册 中谵妄的诊断标准研发出简便，有效地谵妄评估工具。 意识，模糊评估法。2001年。对CM进行改良，设计 出专门用于ICU患者的。瞻望评估工具，意识模糊评 估法（CAM）2001年ELY对CAM进行了改良，设计 出了专门用于ICU患者的谵妄评估工具，称为ICU患 者意识模糊评估法。
• 增加患者的对应-适应能力，指导患者进行积极对应， 对应方式有两种：①针对问题的对应，包括为患者 提供更多的信息，帮助患者确定各种解决问题的方 法，并从中选择一个最好的方法，鼓励家属一起分 担患者的困境，协助患者与有同样问题但恢复较好 的患者一起讨论等。②针对情绪的应对，包括采用 放松术，引导患者从另一个角度来看待问题等。
ICU谵妄的病因、危险因素及发病机制
• 一易患因素 • （一）、既往有神经精神病史：如痴呆史，卒中史、癫痫史，
抑郁史；入院时有视力或听力减弱。 • （二）、合并其他疾病：如高血压，心功能不全，肝肾功能不
全。 • （三）、高龄大于70岁，主要与下列因素有关：1，对药物的
解毒能力和耐受性下降。2、难以适应陌生的居住环境，造成应 激源的耐受性降低。3、六十五岁以上的老年人通常患有其他慢 性疾病。如高血压，心功能不全，肾功能不全，肺炎，尿路感 染，尿路感染等，这些疾病本身就能导致瞻望。4、服用多种药 物，容易出现药物的相互作用而导致瞻望，5、内稳态调节机制 的减弱。 • （四）、嗜烟酒者入住ICU后易发生谵妄。
临床表现
• ICU谵妄可分为3种类型：躁动型，安静型和 混合型。患者发生谵妄常提示大脑功能的障碍， 主要表现为意识、认知、感知、情感和行为障 碍。
• （一）谵妄的前驱症状 常为急性起病，少数 患者可见某些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、 烦躁不安，对声光的敏感性增高、失眠、噩梦 等，常于夜间开始。
• （二）意识障碍 主要表现为意识清晰度下降、 嗜睡和意识模糊，严重的患者可发展为昏迷。
ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）
• CAM-ICU是对意识模糊评估法进行改良，专门为 ICU患者，尤其是气管插管和不能说话的是否存在 谵妄而设计的评估工具，具有快速，方便，正确的 特点。研究表明，最难评估的患者也只需花二到四 分钟即可完成评估，灵敏度和特异度分别为。85% 和100%。所评估的范围包括以下几个方面。
• 二诱发因素 • 指患者入住ICU后所经受的一些与医院环境有关的因素
和其他医源性因素的刺激。 • 感染，如肺炎，尿路感染，败血症，全身性或颅内感染
等。 • 缺氧状态，如慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，休克
等。 • 代谢异常或代谢障碍性疾病，如电解质紊乱，脱水，营
养不良，低血糖或高血糖，甲状腺功能亢进或甲状腺功 能减退，高热等。 • 戒断作用或使用精神活性药物。 • 疼痛。
状昼轻夜重 ，呈波动性。 • 一过性病程，一般可持续数小时或数天，也可
持续数周。 • 预后。若病情未予以控制，则可继以昏迷，甚
至死亡，或残留遗忘、痴呆。 • 谵妄缓解后患者对病中的表现全部或大部分遗
忘，轻度谵妄患者常描述做了一场噩梦。
ICU患者谵妄的监测
• 谵妄定义为一种注意和觉醒的障碍。因此，对 谵妄的评估，需要对患者的觉醒状态和注意力 过程进行评估。
• （七）症状昼轻夜重，呈波动性 临床症状常 呈昼轻夜重也是谵妄的重要特征之一。一些患 者的谵妄症状仅于夜间出现，白天清醒时间缩 短，呈现困倦和嗜睡，而在夜间表现为兴奋和 躁动不安。
• （八）睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒 • ICU谵妄的临床特点包括以下几方面： • 急性起病。一般在 入住ICU的第二天大声；症
• 长时间约束患者和长期卧床不活动。
发病机制
• ICU患者是否发展谵妄是患者的易患和诱发因 素及经受的相互作用过程。有关谵妄的发病机 制研究较少，比较公认的有以下三种学说：
• 一、胆碱能学说 由于抗胆碱能药物能够阻断 神经递质乙酰胆碱的传递，而乙酰胆碱的传递 是大脑发挥正常功能的必要条件，它对控制认 知功能，行为和情感的神经递质之间相互作用， 具有调节功能。同时研究还发现脑脊液中含有 内啡肽、乙酰胆碱的神经递质的异常。
• CAM-ICU阳性的判断同意识模糊评估法 （CAM），使用CAM-ICU的缺点是当患者 不能遵从指令是，完成注意状态的筛查比 较困难。此外，不能用于评估和监测伴有 昏迷的谵妄患者。
谵妄的预防
• 一、监测和减少导致ICU谵妄的诱发因素 • 常规ICU监测。包括监测患者的心电活动，呼吸氧
饱和度，血压，尿量，24小时出入量、体温。 • 监测实验室检查结果，纠正代谢紊乱。 • 药物监测，规律使用镇静镇、痛制剂的患者应注意
• （三）认知障碍 1、注意障碍：早期主要表现为注 意力不集中，随之出现逻辑脱离能力降低或思维混 乱，记忆力减退或记忆错误。2、定向障碍：通畅 对时间和地点的定向最易受损，出严重谵妄外，一 般尚保持对人物的定向。3、说话跑题或语无伦次： 安静型患者可表现为语速缓慢。
• （四）感知障碍 主要表现为错觉、幻觉，内容常带 有恐怖性。
• 消除应激源或降低应激源的强度，应针对患者的具 体情况有针对性的消除或降低应激源的长度，包括： ①增加感知，经常保持患者与现实接触。所以反复 给患者进行时间，地点，人物的定向，每天为患者 进行三次刺激认知功能的活动，以保持患者的定向 力，促进患者对周围环境的感知。有视力或听力减 退的患者，可指导患者用眼镜，放大镜，助听器等。 ②早期活动，卧床患者需协助做关节运动，病情允 许时应早期下床活动。③缓解疼痛，提高舒适度④ 控制夜间灯光和噪声水平，合理安排夜间的护理操 作，保证患者的睡眠，促使睡眠-觉醒周期的正常化。
• 二、大脑氧化代谢学说 氧化代谢学说认为患 者的认知障碍和脑电波慢活动是由于脑的氧化 代谢普遍降低所致。提出这一观点的依据是大 脑氧化代谢的降低可以导致乙酰胆碱合成减少， 史胆碱能神经功能缺陷导致谵妄。
• 三、应激机制 应激源作用于老年人产生的应 激反应可使激素水平增高，并对具有主意和信 息加工功能的大脑基底组织产生有害作用，导 致意识模糊。
• （五）情感障碍 情感变化无常 安静型表现为抑郁、 表情淡漠。躁动型表现为焦虑、恐惧、易激惹。
• （六）行为障碍 1、安静型：表现为活动减少、 动作迟缓、行动呆滞、反应迟钝，说话语速缓 慢、嗜睡、甚至出现亚木僵状态。2、躁动型： 表现为兴奋、骚动不宁、过度活动、动作快， 说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐 怖的视幻觉和错觉是，可出现逃避或攻击行为。
谵妄的治疗
• 由于治疗谵妄药物都会加重谵妄患者的感知障 碍，延长瞻望的持续时间，因此，在进行药物 治疗前，首先要考虑以下两方面的问题。第一， 导致谵妄的危险因素是否已经纠正，只有在纠 正导致谵妄的危险因素之后，如果患者仍处于 谵妄状态，才考虑采用药物治疗。第二，是否 有威胁患者生命的情况存在，谵妄有时可能是 有一些严重威胁患者生命的急性状态，如急性 而严重的缺氧，急性二氧化碳潴留，低血糖代 谢紊乱或休克引起，因此。必须及时纠正。如 导致谵妄的原因尚未解决，首先治疗其原因。
控制剂量，监测药物的不良反应，老年患者应适当 减量。 • 了解有无吸毒史，酗酒史。 • 减少感染源，及时拔除尿管，严格无菌操作，气管 插管患者吸痰最好采用密闭式吸痰管。
• 二、减少ICU患者的环境应激
• 评估患者的应激源。
• 改变患者对应激源的理解，了解患者入住ICU的看 法，引导患者以积极的心态对待疾。
• 对症治疗主要针对躁动不安的处理，常用 的药物有以下两类。
• 苯二氮卓类（地西泮） 在ICU常常用于治 疗焦虑和躁动不安的患者。但由于苯二氮 卓类很容易导致过度镇静，意识模糊恶化， 呼吸抑制。因此，谵妄患者应避免使用苯 二氮卓类镇静药，但苯二氮卓类仍是震颤 谵妄和抽搐的首选药物。