社保与重大疾病(NXPowerLite)

医疗保险卡。
出院
持出院通知单、医疗保 险卡办理出院结算
住院治疗
3.3 住院治疗的注意事项
• 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。
• 住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、 诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。
• 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起 付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过 180天的，须再支付一次起付标准。
中国医疗行业现状直击
判断2： 中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：
2006年美国GDP为中国4.5倍，其医疗费占比是中国的2.7倍。
中国医疗费用增加超过收入增加的速度：
2009年中国GDP增长8%，医疗费用支出增长10.9%。
中国医疗行业现状直击
中国医疗行业现状直击
判断3： 医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：
答：社保统筹支付=（10000-1000-1600）×80%=5920元
？ 答：我司理赔金=10000-1000-5920=3080元
误区！重疾险提供高额医疗费
误区！重疾险提供高额医疗费
误区！重疾险提供高额医疗费
环形痔疮吻合器
重大疾病保险的发展历程
南非外科医生 克里斯汀 巴纳德
首位成功实施了 心脏移植手术的医生
• 良性脑肿瘤
• 严重III度烧伤
• 重型再生障碍性贫血
侵犯破坏重要器官
心源性伤害
肝毒性伤害 脑源性伤害 体表保护破坏 血源性衰竭
保障生存质量的疗养金
• 深度昏迷 • 瘫痪
• 严重脑损伤 • 脑中风后遗症 • 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 • 严重阿尔兹海默病 • 严重帕金森病 • 多个肢体缺失 • 严重神经元病 • 严重的多发性硬化
生活完全不能自主 自主生活能力丧失
保障生存质量的疗养金
• 双耳失聪 • 双目失明 • 语言能力丧失
生活功能受限
• 严重原发性肺动脉高压 • 严重的原发性心肌病
行动能力受限
• 严重的I型糖尿病 • 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）需要持续治疗 • 系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害
1.恶性肿瘤人群中发病状况
• 参保人出院带药，一般不超过7日药量。
中国医疗行业现状直击
世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：
2006年
医生 护士 病床
每1000人占有医疗资源对比
非洲 落后国家
中国
0.2
1.4
1.1
1.0
1.0
2.2
欧洲 发达国家
3.2 7.9 6.3
卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》： 每千人口执业(助理)医师数由2008年1.58人增加到1.62人； 每千人口注册护士数由2008年1.25人增加到1.30人； 每千人口医院卫生院床位数由2008年2.83张增加到2.96张。
医疗保险、重疾保险专题
平安人寿广东分公司 越秀营业区
讲师简介
• 中国平安上海张江后援中心核保部 • 平安人寿广东分公司越秀营业区 • 季学智 • 毕业于厦门大学临床学系 医学学士 • 亲身经历的岗位 ——医院 医药销售 核保 组训
1.1 社会保险的定义
指社会通过立法,采取强制手段对国民收入 进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金, 当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工 作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。
中国医疗行业现状直击
中国医疗行业现状直击
判断1： 中国医疗资源极度短缺：
千人占有1.62名医生、1.30名护士、2.96张病床，近乎非洲落后国 家水平。
中国医疗资源增长缓慢：
3年来，千人占有增加0.22名医生，0.30名护士，0.76张病床。
中国医疗行业现状直击
世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：
2.5 医保住院费报销规则
社保住院治疗费用的支付方式
(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例 =社保支付金额
2.5 医保住院费报销规则
自费\自付 部分
医 保 比 例
医疗费用
社会医疗保险赔付 的部分
起付标准
2.5 医保住院费报销规则
重大疾病医疗补助 最高支付限额
自付
（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）
35周岁以下 ……………………… 满35周岁至45周岁以下 ………… 满45周岁至退休前 ……………… 退休人员 …………………………
2% 2.5% 3.5% 5.1%
2.2 缴费规则&帐户设置
个人医疗帐户
• 个人缴费的全部 • 单位缴费划入的部分 • 利息等合法收入
利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。
共同制定疾病定义
保护消费者权益； 方便比较和选择重疾保险产品； 结合重疾保险发展和现代医学进展； 借鉴国际经验。
重疾保险中必须包括六种疾病
1.恶性肿瘤 2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症 4.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 5.重大器官移植术或造血干细胞移植术 6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
重大疾病保险的发展历程
• 重大疾病保险于1983年在南非问世。
• 马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术 后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境， 无法维持后续康复治疗。
• 为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手 术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合 作开发了重大疾病保险。
药品、材料、检查仪器、手术器械飞ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ换代，新产品价格飞升。
医药科技企业绑架了中国的医疗行业：
临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。
各地医保住院待遇—北京
各地医保住院待遇—上海
各地医保住院待遇—广州
住院要花哪些钱？
部分报销 药品 可报销 床位 部分报销 治疗 部分报销 检查
护理 营养 误工
重大疾病保险的发展历程
• 1986年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国 家和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。
• 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险。 • 重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，
保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延 续至今。
中国保险行业协会 中国医师协会
3.1 医保病人住院花费(广州）
各级医院医保个人支付比例
平均住院费 14000元/次/人
个人支付45%
平均住院费 7000元/次/人 个人支付33%
平均住院费 5000元/次/人 个人支付28%
二级医院
三级医院
一级医院
3.2 医保病人入院、出院流程图
本市定点医疗机构
入院通知单、
办理住院登记 身份证、
答：社保统筹支付=（6000-1000-1600）×80%=2720元
答：我司理赔金=6000-1000-2720=2280元
课堂练习
问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某 次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费 10000元，自费为1000元； 问：社保统筹应支付多少？ 问：我司应赔付多少？
可以解决的问题
门诊 费用 严重 不足
大病 风险
起付 线以下 的医疗 费
起付线以 上按规定 需要个人 承担的部
分
课堂练习
问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B ，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花 费6000元，其中自费及自付项目1000元； 问：社保统筹应支付多少？ 问：我司应赔付多少？
什么是重大疾病提前给付？
重疾保险
人寿保险
健康保险
重大疾病保险的价值
保证治疗持续的医疗费
• 恶性肿瘤 • 重大器官移植术或造血干细胞移植术 • 侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎） • 急性心梗 • 心脏瓣膜手术 • 冠状动脉搭桥术 • 主动脉手术 • 急性或亚急性重症肝炎 • 慢性肝功能衰竭失代偿期
门诊特定项目
• 在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗； • 患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进
行治疗：①脑血管意外康复期；②恶性肿瘤晚期；③慢性阻塞 性肺病急性发作；④需卧床的骨折；⑤慢性心功能衰竭二级以 上；⑥慢性全身衰竭；⑦在家进行腹膜透析的尿毒症；⑧长期 留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。 • 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放 射治疗或者透析治疗； • 在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心 批准，继续进行门诊的抗排异治疗； • 患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。
治疗的 7. 按有关规定不予支付的其他情形
3.1 医保病人住院花费
广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况
社保定点医疗机构
广东省人民医院
中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属第一医院 广东省中医院 南方医院 广州医学院荔湾医院 广州市白云区人民医院 荔湾区第二人民医院
医院级别
3 3级专科
医院 3 3 3 2 2 2
常见重大疾病的发病率及治疗花费
肝癌
广东地区发病率 30—40/10万人 直径5厘米以下的肝癌患者， 5年的生存率高达70％
20年来
发病率：增加了69%； 年；
发病人数由 90万→200万/
死亡率：增加了29.4%； 死亡人数150万/年
WHO预测：到2020年，新发癌症人数将达1500万/年。
广州乳癌发病率与10年前相比上升了37％，成为 女性的第一杀手。
全国宫颈癌病人为13.5万/年。30岁左右者约占 60％，比10年前的发病年龄提早了近10岁。
高 限 额 ， 为 2010 年 职 工 年 平
均 工 资 的 6 倍 (10 万 元 ）
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
在职人员
200元 500元 800元
退休人员
200元 500元 800元
3.6 社会医疗保险免赔责任
1. 自杀、自残（精神病人除外） 2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害 3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的 4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育 5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行
200000万元 重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例
按90%比例支付至20万元
10%
基本医疗保 险封顶线
起付标准
自付
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高 限额）
100000元
在职人员
退休人员
社会统筹基金累计支付的最
85% 80% 75%
90% 85% 80%
次均住院 医疗总费用
（元） 13,991
21,816
14,651 11,960 15,999 7,606 6,686 6,656
次均住院日 （天）
13
15
15 15 15 13 16 17
个人支付 率(％)
42.5%
48.51%
44.31% 43.9% 45.76% 29.97% 31.79% 29.3%
2009年8月1日有重大改变
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
8%
个人缴费
本人缴费基数
2%
1%
社会统筹基金 个人医疗帐户
2.3 医保保障种类
医疗 保障 种类
基本医疗保险 重大疾病医疗保险 补充性医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗补助
强制性
2.4 医保保障范围
一 一般疾病门诊费用 二 住院的医疗费用 三 门诊特定项目的医疗费用
1.2 社会保险的种类
养老保险
医疗保险
社会保险
工伤保险
失业保险
生育保险
2.1 医保参保对象
国企 外企
集体企业 事业单位
社会团体
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
6.2%
个人缴费
本人缴费基数
2%
社会统筹基金
个人医疗帐户
2.2 缴费规则&帐户设置
用人单位所缴纳的保险费按照下列 不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:
2006年
与GDP比较 人均支出（美元）
医疗费用支出水平
东南亚 低收入国家
中国
3.4%
4.6%
31
216
美洲 高收入国家
12.8% 2636
卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》： 2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元； 人均卫生费用1192.2元，与上年比较，增长10.9%； 卫生总费用占GDP比重达4.96%，与上年比较，增长0.13%。
其它疾病种类，可以选择使用。
平安重疾险的保障范围
脑中风后遗症 严重脑损伤
双目失明
脑炎、脑膜炎后遗症
良性脑肿瘤
双耳失聪
语言能力丧失
严重原发肺动脉高压 原发性心肌病 心脏瓣膜手术
主动脉手术 急性心肌梗塞
冠状动脉搭桥术 重症肝炎
红斑狼疮肾毒害
肾衰竭 恶性葡萄胎
多个肢体缺失
另有危及全身的重大疾病： 恶性肿瘤、 器官移植、 造血干细胞移植、 深度昏迷、 瘫痪、 严重阿莫尔兹海症、 严重帕金森病、 严重III度烧伤、 严重运动神经元病、 严重再生障碍性贫血、 严重多发性硬化症、 1型糖尿病