大叶性肺炎的护理查房讲义

病因病理
多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌， 其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有 荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭 作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球 菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常 寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常 时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、 糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌 侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆 液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并 通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一 个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支 气管播散所致。
大叶性肺炎分期
• 4．溶解消散期 • 发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强， 病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、 坏死，并释放出大量蛋白溶解酶， 使渗出的纤维素逐 渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道 咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼 观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄*色， 挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织 逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结 构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结 构和功能。
辅助检查
【实验室检查】 血白细胞计数（10～20）×109∕Ｌ，中性粒细胞多在８０ ％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、 免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比 仍高。痰直接涂片作格兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的 格兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原 诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应及 荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。
大叶性肺炎分期
• 2．红色肝变期 • 一般为发病后的3～4天进入此期。肉眼观，受累肺叶 进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面 可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血， 肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性 粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相 邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌， 防止细菌进一步扩散。此期渗出物中仍能检测出多量的肺 炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广， 患者动脉中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低， 可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞 噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁 锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸 痛，.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈 色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 • 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 • 3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄 等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克， 称休克型(或中毒性)肺炎。
临床症状
• 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分 患者口唇和鼻周有固有疱疹 • 5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低 和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如 患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音， 听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气 管呼吸音。
辅助检查
• • 【X线检查】 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病 情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或 实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸 腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域 吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全 消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机 化性肺炎。
大叶性肺炎分期
• • 3．灰色肝变期 见于发病后的第5～6天。肉眼观，肺叶肿胀， 质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁 毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细 胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多， 故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以 纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细 胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈 贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭， 故不易检出。
检查化验
1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。 2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。 3、痰、血培养有肺炎球菌生长。 4、血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜 多糖抗原）。 5、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。 6、血气分析检查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者 PaCO2可上升。 。
辅助检查
• • 【X线检查】 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病 情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或 实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸 腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域 吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全 消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机 化性肺炎。
大叶性肺炎分期
大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累 及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典 型的自然发展过程大致可分为四个期： 1．充血水肿期 主要见于发病后1～2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色， 挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血， 肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、 肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋 白质的渗出物中迅速繁殖，病人因毒血症而寒战、高热及外周血白 细胞计数升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。
基础知识
大叶性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎 链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织， 以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。 病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段 或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶 寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰， 呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计 数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消 失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因 有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温”、 “肺痈”等范畴