喉咽反流疾病诊断方法的新进展

喉咽反流疾病诊断方法的新进展

喉咽反流疾病诊断方法的新进展

王颖怡综述；陈文勇审校

摘要：喉咽反流（laryngopharygeal reflux ,LPR）是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道，导致一系列食管外症状如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘等的疾病。有文献显示，耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流。本文主要就喉咽反流诊断方法的新进展及今后的研究方向进行综述。

关键词：喉咽反流；胃食管反流；诊断

胃食管返流疾病（gastroesophageal reflux disease ,GERD）是指胃及十二指肠的内容物返流至食道、口腔、肺以致产生一系列症状的消化系统疾病，是最常见的消化系统疾病之一。而喉咽反流（laryngopharygeal reflux ,LPR），1968年由Delahunty等首次提出，是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道，导致一系列食管外症状，例如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘。喉咽反流很普遍，据文献报道，耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流1。目前，因其症状不典型与喉镜下指征不明显，喉咽反流的诊断方法尚

存在争议。本文就喉咽反流疾病诊断方法的研究现状进行归纳总结，综述如下：

1.喉咽反流的诊断

1.1 根据症状、体征表现诊断

咽喉反流刺激损伤咽部黏膜并引起对应的症状，常与胃食管反流并存。Iman Ramzy等2通过RSI,RFS，喉镜等对胃食管反流的55名病人进行评估，发现喉咽反流者占胃食管反流患者的29.1%。因喉咽反流与胃食管反流的发病机制、临床表现等不同，故目前普遍认为喉咽反流与胃食管反流是两个不同的整体（表1）。

由于喉咽反流缺乏典型症状和喉镜下典型体征，造成了诊断上的困难。喉咽反流可以出现声嘶、清嗓、咽痛、咽异物感、发声困难等症状，晨起症状尤为明显。Belafsky等34在分别在2001、2002年提出的反流体征评分表（RFS, Reflux finding score）和返流症状指数(RSI, Reflux symptom index)分别对症状及内镜下反流相关部位病变的严重程度进行量化，并建议把RFS>7和RSI>13作为异常，这有助于诊断和对治疗效果的评估。RSI可调查患者过往1个月内所见症状，包括声嘶，清嗓，喉部分泌物或鼻涕倒流，吞咽困难，进食后或平卧出现咳嗽，

长期咳嗽，呼吸困难，咽异物感，反酸烧心或消化不良等9个症状。RFS包括声门下水肿，喉室消失，杓间区红斑或充血，声带水肿，弥漫性喉水肿，后联合增生，肉芽肿或颗粒状，喉内黏液等体征。显而易见，喉咽反流的病理机制与胃食管反流疾病不同。RSI和RFS可以帮助我们了解病史。同时，也帮助我们记录症状的改变和疗效。通过国内学者华杜鹃等5的研究显示RFS 与RSl量表与24 h双探针pH监测诊断LPRD 一致性较好。在研究中，他们对84例LPRD患者进行RSI、RFS评估、24h双探针pH值监测和消化道内镜检查,结果显示84例患者的喉内镜下以杓区水肿/红斑最常见(86.90％),其次为喉内黏稠性分泌物(64.29％)、后连和黏膜肥厚(42.86％)；RFS评分与24h双探针pH值监测诊断的一致性为67.09％(53/79);RFS评分与RSI评分呈正相关。但亦有学者认为通过RFS 进行诊断有局限性，如Eren E等人6认为，喉镜检查评分者间的个体差异是混淆喉咽反流诊断的因素；研究结果显示，对于假声带沟、喉室阻塞（ventricular obliteration？）、弥漫性喉水肿、喉后肥大、中度喉部红斑/充血等症状评分

者之间的一致性较低，这提示通过喉镜检查来诊断喉咽反流并非十分可靠，评分者之间的差异容易导致喉咽反流的误诊。另外，Marie E. Jetté等人7在一项研究中纳入了健康，未接受治疗的志愿者142人，均行MII/pH、RFS评分，发现RFS缺乏跨-内信度（inter‐rater reliability）。他认为RFS不能针对受试者出现的反流，可以解释为由于炎症引起的临床症状常被归为有反流存在。

而且由于少量的胃内容物反流就能引起喉部损伤，有些喉咽反流患者的严重症状与体征不成比例。因此即使喉镜检查未发现异常也不能排除喉咽反流。

1.2 24小时PH监测

喉咽反流的病因就是反流的酸性物质和胃蛋白酶直接刺激咽喉黏膜，通过PH电极的植入可以监测食管内有无酸性胃内容物反流，为诊断提供客观依据。远端PH电极植入常于食管括约肌上方5CM处，近端PH电极常植入于食管括约肌上缘、上缘以上1cm、2cm或上缘以下0.5cm，电极越靠近远端食管，测得的反流越多。判断一次喉咽反流必须同时符合4个判定标准：

①PH值下降至<4.0②咽喉部PH值下降与远端传感器PH值同时发生或在其发生后立即出现，咽喉部PH值得最低值应大于远端食管处的最低值③PH值的下降不是在进食或吞咽时发生④近端感受器的PH值下降是快速的，而不是逐渐的。喉咽部总的反流次数等于或超过3次,或近端食管PH值<4的总时间等于或超过1%则定义为PH值监测异常。24小时PH监测曾被认为是胃食管反流性疾病的金标准，过往把喉咽反流症状当作胃食管反流的食管外症状，两者并未严格鉴别，故将24小时PH监测认为是喉咽反流的金标准。Koufman等8认为反流性咽喉炎的诊断主要是基于症状及体征，但如若诊断不明确时，24小时PH监测就是协助诊断的金标准，但对电极数量、安放位置和干扰因素方面还存疑。我国学者王晓晔9等认为，24 h 咽喉pH 检测作为诊断咽喉反流性疾病的金标准,可以作为临床中可疑咽喉反流患者的确诊检查手段,并可大大提高抗酸治疗的有效性,值得在临床普遍开展和推广。Vailati Cristian等人10的研究显示pH值监测有69%的敏感度，100%的特异度。他认为，pH检测有高特异度以及合理的敏感度，是一项

检测咽食管反流患者不错的工具。随着研究深入发展，部分学者提出了质疑。Valentin Becker 等人11认为咽部PH监测的作用尚未明确，建议暂时只用于进一步的研究。另外由于该检查操作繁琐，电极定位不准确，容易移位、脱落和探针干燥易致假阴性结果，对于患者来说不适感强烈、检查费用昂贵。

1.3 24小时多通道阻抗监测（MII）

原理是在24hpH监测基础上加入咽部及食管腔内多个阻抗电极，可在气体、液体或混合性反流时产生不同的电流改变而作出记录。跟24hpH监测相比，这种方法不仅可以监测到酸反流，而且还能监测到非酸反流，可区分液体反流和气体反流。最远端两个相邻的阻抗值在2秒内较基线降低50%,最上端阻抗通道清除反流物质的时间超过2秒，则证实发生了反流12。文献显示13，由24小时Ph多通道阻抗监测来诊断的患者，比由RFS、RIS结合诊断的，在口服埃索美拉唑（20mg bid）1个月后，具有个更高的缓解绝对值(p=0.007)。

国内学者王嘉森14等人认为，24 h MII-pH监测的可重复性较好,但诊断咽喉反流性疾病时存