肝脏灌注异常的MRI表现

ＨＰＤ的出现一般认为在动脉期，以动脉晚期出现较多见，现在临床工作中多数扫描在动脉 晚期，个别可持续到门脉期，多见于由于门脉阻塞导致肝实质缺血水肿改变者。动脉早期出现者 多见于高动力型血管瘤，动脉早期快速强化伴有灶周片状强化区，犹如彗星的尾巴。个别ＨＰＤ在 门脉期出现，可能反映了肝实质之间门脉血流的灌注差异；不同的影像设备对ＨＰＤ显示存在差异， 包括显示率和及形态的显示。断面图像的增强扫描，动脉期时相越多，显示越清楚。如果扫描时 相偏晚（动脉晚期），肝内门脉分支已经显影，有时很难判断是否存在动门脉瘘，对引起ＨＰＤ的因 素判断造成困难。血管造影可动态观察从动脉期到门脉期的强化过程，有助于判断其原因，但属 于非常规检查。在ＨＰＤ形态方面，横断面影像与平面重叠影像显示的ＨＰＤ形态不同，在横断面 影像上显示为肝段或亚段染色（楔形或三角形），在ＤＳＡ可能表现为不规则型。在横断面影像上显 示为小片状或结节状染色者，在ＤＳＡ可能表现为一个结节，这对判断其是否属于病灶带来困难。 因此多种影像学结合，对个别鉴别困难的ＨＰＤ很重要。 ３．３ ＨＰＤ的临床意义
肝动脉造影时见楔形、三角形肝段染色，可位于肝脏相关病灶周围或邻近肝段，有门静脉堵 塞者间接门静脉造影可见相应区域染色缺失或减弱，有肝静脉堵塞及异位血管变异者会有相应造 影表现；
ＨＰＤ的形态可分为三种类型。（１）表现为动脉期肝包膜下楔形或三角形高信号异常强化信号， 三角形底边位于肝包膜，尖端指向肝内；（２）表现为动脉期不规则形高信号异常强化信号，呈斑 片状或类圆形；（３）表现为动脉期肝内的肝段或肝叶高信号异常强化：
１．２ＭＲ检查技术
采用ＳＩＥＭＥＮＳ ＭＡＧＮＥＴＯＭ Ａｖａｎｔｏ １．５Ｔ磁共振扫描仪，使用体部相控阵线圈，全部病例行 常规ＴｌＷＩ、Ｔ２ＷＩ、动态增强扫描及延迟增强扫描。患者采用仰卧位，头先进，高分辨ＭＲＩ扫描 序列包括：ＴｌＷＩ ＴＲｌ７０ｍｓ，ＴＦＡ．８ｍｓ；Ｔ２ＷＩ ＴＲｌ２００ｍｓ，ＴＥ９２．０ｍｓ ＤＷＩ：ｂ值为５０和６００； ＦＳ．Ｔ２ ＷＩ ＴＲ４３５２ｍｓ，ＴＥ９０ ｍｓ采集矩阵５１２Ｘ５１２，ＦＯＶ ３８０ｍｍ，层厚３ｍｍ；动态增强对比剂 Ｇｄ．ＤＴＰＡ２０ｍｌ－２５ｍｌ，速率２ｍｌ／Ｓ，扫描时间ｔ动脉期２０～２５秒，门静脉期５０－６０秒，延迟期１２０￣１８０ 秒。部分病例根据图像变化再进行延迟扫描。 １．３ ＭＲ图像观察
３．２ ＨＰＤ与肝实质性病变的鉴别 表现不典型的ＨＰＤ，常需与肝细胞癌、肝转移瘤、肝血管瘤、局灶性结节增生及肝腺瘤等其它 占位性病变及脂肪肝中的正常肝岛相鉴别。这些占位性病变平扫多呈低信号，ＤＷＩ可表现为高信 号，且平衡和延迟期多为低或稍高信号（如血管瘤），从而与ＨＰＤ相鉴别。 ＨＰＤ出现的时相问题
肝脏异常低灌注可解释为两种情况：①单纯血流分布改变所致，属一过性，造影剂与经脾脏和 胃肠道回流的静脉血尚未均匀混合所致。②肝内动脉或静脉血供阻塞引起，前者见于肝脏梗死或 恶性肿瘤侵犯，后者见于肿瘤压迫、门静脉受侵或门脉瘤栓形成，致使肝脏局部血流灌注减少。 ３．讨论 ３．１ ＨＰＤ的ＭＲ表现平扫大多呈等Ｔ１等Ｔ２信号，ＤＷＩ为等信号；少数可表现为长Ｔ１、长Ｔ２表 现，可能与门脉分支堵塞后，富含营养的门脉血流灌注减少，相应肝段出现营养不良性水肿有关。 一般情况下，ＨＰＤ增强扫描时多表现为动脉期一过性楔形、三角形或类圆形异常强化区，少数为 强化减低区（当肝动脉受累时），门静脉期及延迟扫描恢复等密度或稍高密度。可累及肝段、亚段 及肝叶，可多发也可单发，多位于肝周围区域。
肝脏灌注异常的Ｍ砒表现
曹庆勇邹志孟王琪贺春妮邹静
滨州医学院烟台附属医院 肝脏异常灌注（ｈｅｐａｔｉｃ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＨＰＤ）是一种局灶性或弥漫性的肝脏血流动力异常 改变，随着多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）的广泛应用，ＨＰＤ的ＣＴ评价有不少报道，但ＨＰＤ的ＭＲＩ的 评价较少，随着ＭＲ软硬件的发展，短时间内能够完成肝脏多期扫描，在显示肝脏及腹部其它病 变时，也显示了更多的灌注异常；本文通过我院近年来ＭＲ诊断２２例ＨＰＤ回顾性分析和文献复 习，以期提高对该现象的认识。 １．。资料与方法 １．１一般资料 选取我院２０１０年６月～２０１２年６月ＭＲ平扫和动态增强诊断ＨＰＤ的病例，年龄４４岁～ ８２岁，平均６１岁。肝Ｃａ １４例，肝血管瘤ｌ例，肝硬化４例，胃Ｃａ ｌ例，胰胰腺癌肝 转移１例， 胆囊炎１例， 胰腺炎１例；１０例患者为单发病例， ６例为多发病例。所有病例 均行ＭＲ平扫和动态三期增强扫描，部分病例行ＣＴ检查、ＤＳＡ、超声检查和穿刺。
（４）提示肝＃ｌ－ｆ－Ｊ脉、上下腔静脉或肝动脉血流动力学的改变。一些肝外邻近脏器，如胃、肾、 胰腺或腹膜后肿瘤，当侵及肝夕ｂｆ－Ｊ脉属支、腹腔干或下腔静脉时，引起门脉、肝动脉系统血流动 力学改变，造成肝内动脉血流灌注差异，出现ＨＰＤ。
参考 文献 ［１】周康荣主编．腹部ＣＴＩＭ】．上海：医科大学出版社，１９９６．１５０—１５１ ［２】谭晔，周诚，杨正汉，等．肝血管瘤周围灌注异常的多层螺旋ＣＴ评价．临床放射学杂志，２００８．４：４７６ 【３】徐宏伟，晁明，王柏林，等．肝脏灌注异常的多层螺旋ＣＴ研究．实用放射学杂志，２００４，２０：５１２ ［４】周康荣陈祖望主编．体部磁共振成像［Ｍ】．上海医科大学出版社，２０００．９０８．９１１
正确识别ＨＰＤ的意义ＨＰＤ的存在常提示其邻近肝组织或器官（如胆囊）可能有病变存在， 或者是肝外门脉及其属支有受压变窄或闭塞。应对ｃｔ平扫及增强扫描各期作仔细分析，正确识别 ＨＰＤ现象，区分或寻找可能与ＨＰＤ伴随的肝内或（和）肝外病灶。对少数不典型者，应定期随 访，必要时活检，以排除或确诊真性病变，从而避免误诊或漏诊的发生。 ＨＰＤ所提示的临床意义
由两名有经验放射科医师进行盲法回顾性阅片，根据ＭＲ平扫及动态增强扫描动脉期、门静
脉期及延迟期扫描结果来判断有无ＨＰＤ存在，同时记录病灶大小、位置、强化方式，是否伴有动
脉一门静脉瘘（ＡＰＳ）直接征象；出现下列征象之一则认为是ＡＰＳ的直接征象：（１）ＭＲ增强扫
描时动脉期出现肝内门静脉分支显像而门静脉主干未显像：（２）１＂－１静脉主干及分支显像而肠系膜上 静脉、脾静脉未显像；（３）门静脉远端分支内信号强度明显高于近端分支。 ２．结果 ２．１ １７例与肿瘤相关，占灌注异常的７７．３％，包括原发性肝癌１４例、肝转移瘤１例（来自胰腺癌）、
（２）提示肝内血管分支的阻塞或挤压。ＨＰＤ虽然属于假病灶，但往往是真病灶的一个间接征象， 如肿瘤早期肝内转移累及肝内小的血管分支，影像学尚不能直接显示转移灶，仅仅表现为ＨＰＤ，
随着时间的推移，转移灶慢慢长大，可能表现为转移灶。故恶性肿瘤患者，肝内出现远离主瘤灶 的ＨＰＤ，应高度警惕早期肝内转移。
（３）提示第三肝流入道的存在。发生在胆囊窝附近、第Ⅳ肝段后缘、第１Ｉ段后缘及第Ⅲ段前后 缘、镰状韧带周围以及包膜下区域的ＨＰＤ，在排除其它因素外，可能提示邻近脏器体静脉异位引 流入肝脏，即第三肝流入道的存在，并不提示任何病理意义。
（１）提示动门脉瘘的存在；有些ＡＰＳ动门脉压差较大，动脉期往往可以看到早显的门脉分支， 有些动门脉压差较小，不容易看到早显的门脉分支。而且，在临床实际工作中，断面图像的增强 扫描，动脉期分期往往只是一个，即动脉为主期，门脉分支多已经显影，对判断ＡＰＳ带来困难。 而ＡＰＳ的判断对治疗方案的选择很重要，在介入治疗时，如有ＡＰＳ存在，一般首先要对ＡＰＳ进 行处理，在栓塞术前明确有无ＡＰＳ的存在对确定介入治疗方案很有意义。因此，在这种情况下， 有ＨＰＤ存在，在强化区内未见明确门脉分支，也不能除外ＡＰＳ的存在。
男．７０岁，胆囊炎病史；肝脏增强扫捕．动脉期左叶、右叶明显异常强化．门脉期及延迟扫描为稍高信号
男．８２岁．胰腺炎病史．肝脏动态增强扫描，动脉期左叶、右叶不规则强化信号．门脉期及延迟扫描为等 信号：ＳＷＩ未见明显高信号。 ２ ２肝脏异常高灌注的形成原因和机制主要有以下几种解释：
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①门脉或其分支阻塞：引起门静脉阻塞的常见情况有门静脉血栓／癌栓、肿瘤侵犯、门静脉受压以 及外科结扎等。由于门静脉血流减少或停止，肝动脉血流通过经肝窦、经脉管、经肿瘤以及经胆 管周围静脉丛等途径代偿性增加而形成功能性或器质性ＡＰＳ，同时因无强化的门静脉血流对已强 化的肝动脉血流稀释作用减少，故而表现出选择性高灌注。②肝动脉一门静脉瘘：形成原因包括 肝细胞癌、肝血管瘤、肝创伤或介入性操作、肝硬化、肝动脉瘤破裂及先天性畸形等。其典型影 像学表现为肝动脉期门静脉或其分支早显及相应区域的明显强化。③局部动脉血流增加（无门脉 血流减少）：单纯局部动脉血流增加也可引起ＨＰＤ。富血供肿瘤、炎症充血均可引起病灶所在叶、 段或邻近部位肝动脉血流增加，从而出现局部高灌注现象。④肝静脉阻塞：肝静脉阻塞可继发于 肝硬化、ｂｕｄｄ－－ｃｈｉａｒｉ综合征、右心衰竭、心包疾病或纵隔纤维化等。其结果是引起肝窦压力升高 和肝窦与门静脉之间压力梯度的逆转，入肝门静脉血流下降，代偿性增加的肝动脉血流经肝窦途 径逆行充盈门静脉分支而形成功能性ＡＰＳ（此时门静脉可变成引流静脉而非供血动脉），同时继发 肝淋巴管扩张、容量增大，其典型动脉期表现为弥漫性、不均匀的网格状或镶嵌状强化，可持续 到门静脉期，而延迟期则呈均匀强化。⑤迷走血液供应：肝脏的迷走血供（如副胆囊静脉、迷走 的胃右静脉、包膜血管等）构成“第三肝流入道”。这些静脉引流含造影剂的血液进入肝窦均较门 静脉早。存在迷走血供的常见部位有胆囊窝附近、肝门前方、镰状韧带周围及包膜下区域。
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肝血管瘤ｌ例，胃癌１例；非肿瘤相关者４例，占灌注异常的２２ ７％．包括炎症性病变２例，肝 硬化３例。由上可知，本组肝脏灌注异常以肿瘤相关性病变引起者稍多：肝脏恶性肿瘤是引起灌 注异常的最常见疾病，尤以原发性肝癌为多见；炎症性病变及肝硬化是非肿瘤性原因引起灌注异 常的常见原因的；上述结论、数据与文献报道有所差异，可能与所选择病例分组及病例相对较少 有关。
肝脏灌注异常的MRI表现
作者： 作者单位：
曹庆勇， 邹志孟， 王琪， 贺春妮， 邹静 滨州医学院烟台附属医院
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