2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南设计》(翻译完整版)
妊娠期糖尿病的诊疗指南课件
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产科特异危险因素识别
▪ 内外科疾病史： ▪ 高危：高血压（中重度），严重肾病，需
胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除， 药物滥用，肝脏疾病 ▪ 中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟
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妊娠期糖尿病的分期
▪ 1型糖尿病 ▪ 2型糖尿病 ▪ 葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量
异常） ▪ 妊娠期糖尿病 ▪ 其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺
疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他 遗传病等
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▪ 近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了 2015 年糖尿病医学诊疗标准，对之前 的标准进行了更新。该标准全文共分为 14 个章节，现就孕期糖尿病管理部分摘 要如下。
推荐
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妊娠期糖尿病的高危因素
▪ 孕妇因素： ▪ 家族史： ▪ 妊娠分娩史： ▪ 本次妊娠因素：
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产科特异危险因素识别
▪ 生物学因素 ▪ 高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥
胖，营养不良 ▪ 中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于
▪ 1. 提供孕前咨询，向患者阐明严格控制血糖对于减少先天畸 形的重要性，强调在不发生低血糖的前提下将糖化血红蛋白 水平控制在 <7%。
▪ 2. 如果未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应 避免使用可能致畸的药物（ACE 抑制剂、他汀类等）。
妊娠合并糖尿病操作指南
妊娠合并糖尿病诊治指南遵义市第五人民医院妇产科妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM) 和妊娠期糖尿病(GDM),诊断一、PGDM符合以下2 项中任意一项者，可确诊为PGDM。
1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。
2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。
(1) 空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126 mg/dl)。
(2)75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl)。
(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。
(4)糖化血红蛋白HbAlc)≥6.5%，但不推荐妊娠期常规用HbAlc 进行糖尿病筛查。
GDM 高危因素包括：肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2 型糖尿病T2DM)，GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。
二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM 而非GDM。
GDM诊断方法和标准如下：1．未被诊断为PGDM 或GDM 的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。
75gOGTT方法：OGTT 前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。
检查时，5 min 内口服含75g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。
75gOGTT 的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3 项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153 mg/dl)。
任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
妊娠期糖尿病诊疗指南
减少或避免高糖食物的摄入，如糖果、甜点 、含糖饮料等。
运动处方制定
个性化运动计划
根据孕妇的身体状况和孕周，制 定个性化的运动计划，包括运动
类型、强度、频率和时间等。
运动安全注意事项
孕妇可选择低至中等强度的有氧 运动，如散步、孕妇瑜伽、游泳 等，以增强心肺功能，改善胰岛
素抵抗。
有氧运动为主
孕妇应避免剧烈运动和高强度运 动，以免对胎儿造成不良影响。
避免剧烈运动
孕妇在运动前应进行身体检查， 确保运动的安全性；在运动过程 中如出现不适，应立即停止运动 并就医。
药物治疗选择
口服降糖药物
对于饮食和运动治疗无法控制血糖的孕妇，医生可能会考虑开具口 服降糖药物，如二甲双胍等。
胰岛素治疗
当口服降糖药物无法有效控制血糖时，医生可能会建议使用胰岛素 治疗。胰岛素的剂量和类型应根据孕妇的血糖水平和孕周进行调整 。
调整饮食
建议孕妇遵循低盐、低脂、高蛋白的 饮食原则，多摄入富含钾、钙、镁等 微量元素的食物，有助于降低血压。
胎儿生长受限监测及干预
定期产检
01
孕妇应按时到医院进行产检，通过B超等检查手段监测胎儿生长发源自情况。营养支持02
对于胎儿生长受限的孕妇，医生会根据具体情况制定个性化的
营养支持方案，以促进胎儿正常发育。
。
鉴别诊断与评估
鉴别诊断
妊娠期糖尿病（GDM）需要与糖尿病合并妊娠进行鉴别诊断 。后者是在原有糖尿病的基础上合并妊娠，病情相对复杂， 管理也更为困难。
病情评估
根据孕妇的血糖水平、糖化血红蛋白等指标，结合孕妇的年 龄、孕周、体重等因素，综合评估病情的严重程度和对胎儿 的影响。同时，还需要对孕妇的并发症风险进行评估，如高 血压、子痫前期等。
妊娠期糖尿病指南[1]
![妊娠期糖尿病指南[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7a1663b328ea81c758f578fc.png)
PCOS：多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome）
葡萄糖负荷试验 GCT
方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水 中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计 算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧 化酶法测血浆葡萄糖值。
总热卡计算
1、计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或 （身高-100）*90%
2、按需热卡数 休息状态：20-25Kcal/kg*d 轻体力劳动：25-30Kcal/kg*d 中体力劳动：30-35Kcal/kg*d 重体力劳动：40-45Kcal/kg*d 3、确定总热卡 总热卡=理想体重*按需热卡数
妊娠期治疗原则（五驾马车）
饮食控制 监测血糖 宣教 运动 药物治疗
Байду номын сангаас食控制：营养治疗
（1）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在正常范围，而 且不发生饥饿性酮症
（2）合理节制饮食，摄取必需的最低热量。合理平衡各营 养素的比例：碳水化合物占50％～60％，蛋白质10～15 ％，脂肪20％～35％。同时注意维生素及微量元素的补充。
妊娠糖尿病筛查和诊断
（二）GDM的筛查时间 孕24——28周进行
妊娠糖尿病筛查和诊断
（三）结果判定 50gGCT血糖>=7.8mmol/L(140mg/dl）为
异常
妊娠糖尿病筛查和诊断
（四）GDM高危因素
孕妇因素：年龄>=35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常 史、PCOS。
家族史：有糖尿病家族史。 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩
妊娠期糖尿病(中英文版)
内容
妊娠期糖代谢特点 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响 妊娠期糖尿病的诊断 妊娠期糖尿病的管理及治疗 妊娠期糖尿病分娩处理
一 妊娠期糖代谢特点(1)
1 相对低血糖
胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加
2 血葡萄糖/胰岛素比值下降
特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降
心 大血管转位 血 房室间隔缺损 管 异 左室发育异常 常 主动脉异常
泌 尿 生 殖 系
中 枢 神 经 系 统 骨 无脑儿anencephalus 骼 肌 肉 脑脊膜膨出 系 统 小脑畸形 末端发育不良综合征
脊柱裂spina bifida
无肾 Potter’s syndrome 多囊肾
双子宫
消 化 系 统
气管食管瘘
肠闭锁rectal atresia 肛门闭锁
糖尿病对胎儿的影响（2）
macrosomia， 25-42%，
hyperglycemia hyperinsulinemia高胰岛素血症
糖、蛋白质、脂肪合成增加
胎儿肩、胸部脂肪异常沉着; 肝脏、心脏体积增大
糖孩
脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏 生气。
糖尿病与妊娠的关系
妊娠前
显性 诊断DM
妊娠后
糖尿病合并妊娠
糖代谢异常
隐性或未就诊
糖代谢正常临界
妊娠期糖尿病
糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级
：
A级 发病年龄 妊娠期糖尿病(A1; A2) 病程 其他器官受累
B级：显性糖尿病 ≥20岁 <10年 C级： 10～19岁 或 达10～19年 D级： <10岁或≥20年或眼底有背景性视网膜病变 F级：糖尿病性肾病 R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：肾移植史
妊娠期糖尿病见习版
–巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 –对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重
度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征
30
分娩期处理（一般处理）
• 注意休息、镇静 • 给予适当饮食 • 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 • 及时注意调整胰岛素的用量 • 加强胎儿监护
FPG ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 有糖尿病症状且随机血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)
妊娠期任意时间，满足以下一点即可：
空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为、、。任何一 点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
13
OGTT试验方法
妊娠期糖尿病
✓ 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午 9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不 少于150g碳水化合物。
✓ 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、 服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期 间静坐、禁烟。
妊娠期糖尿病见习版
概念
妊娠合并糖尿病 (PWDM)
原有糖尿病 的基础上合
并妊娠
孕前糖尿病（PGDM） 10%
妊娠前糖代谢正常 或有潜在的糖耐量 减退，妊娠期才出 现或发现的糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM） 90%
妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
• 在美国的发生率为2%～5%。 • 我国GDM发生率以往为1%～5%，近年来有明显的增高
• 理想的营养治疗目标为
妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南
筛查，以孕前糖尿病诊断标准诊断为显性糖尿病。而 非GDM。
诊断
空腹血糖 （mmol/L)
随机血糖 （mmol/L)
HbA1C,%
显性糖尿病 妊娠期糖尿病
≧7.0 5.1-6.9
≧11.1 NA
≧6.5% NA
国外指南
• ②之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇，在孕24 ～ 28
周，行75g OGTT 测空腹、服糖后1小时和2 小时血
糖水平，任何一项血糖水平异常者，可诊断为GDM。
• 美国妇产科医师学会(ACOG)更新妊娠期糖尿 病(GDM)治疗指南仍建议用两步法来诊断 GDM（50g+75gOGTT)。2013年3月美国国 立卫生研究院(National Institutes ofHeals ，NIH)即在妊娠24～28周时，先行口服50 g 葡萄糖耐量试验进行初筛，测定餐后1 h血糖 ，如结果高于7．8mmol／L，则再行空腹状态 下口服75 gOGTT。
• 任何一项超过正常为妊娠期糖尿病
GDM分级
• Al级：FBG<5.3mmol/L，经饮食控制, 餐后2 h 血糖< 6．7mmol/L 。
• A2级: FBG≥5.3mmol/L或者经饮食控制，餐后 ２h血糖≥ 6．7mmoL/L ，需加用胰岛素。
妊娠合并糖尿病治疗
• 糖尿病患者计划妊娠前的咨询 • 妊娠期治疗原则
国内指南
• 2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》 中强调，首次孕期检查建议查FPG及时诊出孕 前漏诊的糖尿病患者。
• 基于我国地域广的特点，对于资源落后的地区 没有条件对所有孕妇在24～28周或以后都进 行75 g OGTT，可以考虑妊娠24周以后先进 行FPG检查，如果FPG>5．1 mmol／L，直接 诊断GDM，FPG<4．4 mmol／L，可暂不进 行75 g OGTY，仅需要对妊娠24周后FPG在4 ．4—5．1 mmol／L者进行75 gOGTT。
妊娠合并糖尿病诊治指南解读
一、备孕期筛查2023年指南推荐，对所有计划妊娠的育龄女性备孕期进行高危因素筛查（证据等级B级）和糖尿病筛查（证据等级E级）。
孕15周前应针对糖尿病高危人群进行筛查（证据等级B级），针对备孕期未筛查糖尿病的女性，应在首次产前检查（简称产检）时筛查（证据等级E级）。
孕15周前应筛查糖代谢异常，以尽早识别不良妊娠结局风险较高、需要胰岛素治疗及妊娠期糖尿病风险较高的人群（证据等级B级）。
孕早期糖代谢异常的筛查标准包括空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖化血红蛋白5.9%～6.4%（证据等级B级）。
对未确诊糖尿病的女性或孕早期筛查糖代谢异常的高危孕妇在妊娠24~28周进行GDM筛查（证据等级A级）。
二、孕前咨询2023年指南推荐，对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级）。
应做到有计划妊娠。
在做好妊娠准备，以及血糖控制达标前，注意有效避孕（证据等级A级），强调应尽可能将孕前HbA1c 控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产和其他并发症的发生风险（证据等级A级）。
由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5～8周，多项研究表明孕前HbA1c控制在6.5%以下先天畸形的发生风险最低。
针对孕前患有糖尿病的女性孕前保健的观察性研究进行系统综述和meta分析发现，随着HbA1c水平降低，出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和新生儿重症监护病房入院风险明显降低。
上述建议与2022年指南保持一致。
三、孕前保健2023年指南推荐，对于计划妊娠且既往患有糖尿病的育龄期女性，应从孕前开始由包括内分泌专家、母胎医学专家、注册营养师、糖尿病健康教育专家等在内的多学科专家诊疗管理（证据等级B级）。
孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），还应加强营养、糖尿病教育，以及筛查糖尿病并发症和合并症的孕前保健（证据等级B级）。
对计划或已经妊娠的既往患有1型糖尿病或2型糖尿病的女性，应对糖尿病视网膜病变的风险提供咨询，且应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查，以评估视网膜病变的进展，并根据视网膜病变程度在整个孕期和产后1年内进行密切随访管理与治疗（证据等级B级）。
妊娠糖尿病指南要点
定义
GDM
指妊娠期发生的糖代谢异常。在孕24-28周以 及28周后首次就诊时行75g OGTT的诊断标准：
空腹 5.1mmol/L 92mg/dl 1小时 10.0 mmol/L 180mg/dl 2小时 8.5 mmol/L 153mg/dl 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为
避免清晨空腹末注射胰岛素之前进行运 动。
妊娠期可用的胰岛素制剂 •超短效胰岛素类似物 如门冬胰岛素 •短效胰岛素 如短效人胰岛素 •中效胰岛素 如NPH等 •长效胰岛素类似物 如地特胰岛素
胰岛素治疗的时机
•糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，测定包括夜 间血糖、三餐前 30min 及三餐后2h 血糖及尿 酮体。
后2小时共4次）
（2）连续动态血糖监测（CGMS）
妊娠期血糖控制目标(mmol/l)：
餐前 餐后1 餐后2 夜间 HbA1c 小时 小时
GDM ≤5.3 ≤7.8 ≤6.7 不低 <5.5% 于3.3
PGDM 3.3- 5.65.6 7.1
3.3- <6% 5.6
妊娠期血糖控制目标
HbAlC水平的测定：应用胰岛素治疗，每2 个月检测1次。
GDM
孕妇血糖监测
（1）自我血糖监测（SMBG）
新诊断的高血糖孕 妇血糖控制不良或 不稳定者 妊娠期 应用胰岛素治疗者
血糖控制稳定者
不需要胰岛素治疗的 GDM孕妇
每日监测血糖7次 每日应至少行血糖轮 每周至少监测1次全
（三餐前30minห้องสมุดไป่ตู้三 廓试验1次（0点 三 天血糖（空腹及三餐
餐后2h和夜间血糖） 餐前后共7次）
如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmo/L(95mg/d)， 或餐后2h 血糖≥6.7 mmo/L(120mg/dl)，或调 整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血 糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治 疗。
妊娠期糖尿病
④妊娠期母婴监护 孕妇监护 监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、 体重、眼底、肝肾功能等.
胎儿监护 早孕期查AFP了解胎儿有无畸形,中、 晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫 内安危,晚期采用NST监护.
七、妊娠期血糖控制标准
空腹:
三.五 ～ 五.六mmol/L (六零~一零零
mg/dl)
餐后二小时: 四.四 ～ 六.七mmol/L (八零~一
分娩期并发症 胎儿一般发育较大,引起胎儿难产及软产道损伤,又增加了手术产.此外,糖尿病常 可引起宫缩乏力,发生产程延长及产后出血. 酮症酸中毒 对母儿影响甚大,孕早期多为饥饿性酮症,对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于 孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生,可加重胎儿缺氧及酸中毒,影响其神经系统发育,母体严重 电解质紊乱也可波及胎儿,最终导致胎死宫内.
Second Quarter Work Plan
妊娠期糖尿病
We are all too young, a lot of things don't yet know, don't put the wrong loves when gardeners.
汇报人:XXX
时间:二零XX.零八.一五
CONTENTS
（二）饮食治疗
蛋白质 妊娠初期不需增加蛋白质摄取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白质de量为六g、一二 g , 其中五零 %需来自高生理价值蛋白质,如蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品. 最好每天至少饮两杯牛奶 膳食纤维 膳食纤维具有良好de降低血糖作用,因此,糖尿病孕妇应提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、 块根类、粗谷物、含糖成分低de水果等,在可摄取de份量范围内,多摄取高纤维食物,增加蔬菜之 摄取量,适量食新鲜水果而勿饮果汁等,以保证每日饮食中纤维素含量不少于四零 g 为宜
怀胎期糖尿病指南
怀胎归并糖尿病诊治指南怀胎归并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和怀胎期糖尿病（gestational diabetes mellitus. GDM），一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。
1.怀胎前已确诊为糖尿病的患者。
2.怀胎前未进行过血糖检查的妊妇，尤其存在糖尿病高危因素者，第一次产前检查时需明确是不是存在糖尿病，怀胎期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。
（1）空肚血浆葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）。
（2）75 g口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。
（3）伴有典型的高血糖病症或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。
（4）糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbAlc）≥6.5%[采纳美国国家糖化血红蛋白标准化项目（national glycohemoglobin standardization program，NGSP）/糖尿病操纵与并发症实验（diabetes control and complication trial,DCCT）标化的方式]，但不推荐怀胎期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。
GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），GDM史或庞大儿临盆史、多囊卵巢综合征、怀胎初期空肚尿糖反复阳性等。
二、GDM GDM指怀胎期发生的糖代谢异样，怀胎期第一次发觉且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。
GDM诊断方式和标准如下： 1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的妊妇，在怀胎24-28周和28周后第一次就医时行OGTT。
妊娠期糖尿病昆士兰临床指南护理课件
心理支持与教育
总结词：妊娠期糖尿病孕妇可能会面临一些心理压力和 焦虑，提供心理支持和教育有助于缓解她们的负面情绪 和提高自我管理能力。 为孕妇提供心理支持和情感关注，了解她们的需求和困 惑，帮助她们建立积极的心态和应对策略。
教育孕妇如何监测血糖、如何合理饮食和运动、如何正 确使用药物等，帮助她们更好地控制病情。
病因
妊娠期糖尿病的病因尚未完全明确， 可能与胰岛素抵抗、遗传易感性、营 养过剩等多种因素有关。
病理生理
妊娠期糖尿病的主要病理生理机制是 胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍，导 致血糖升高。
PART 02
妊娠期糖尿病的诊断与监 测
诊断标准与流程
诊断标准
妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发生的糖耐量异常，通常在孕24-28周进行糖耐量 试验（OGTT）进行诊断。诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时血糖 ≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为 妊娠期糖尿病。
诊断流程
对于有高危因素的孕妇，如肥胖、家族史、既往妊娠期糖尿病史等，应在孕早期 进行空腹血糖筛查。若筛查结果异常，应进行OGTT试验进一步确诊。对于无高 危因素的孕妇，应在孕24-28周进行OGTT试验进行筛查。
血糖监测的方法与频率
血糖监测方法
血糖监测应采用静脉血和毛细血管血检测相结合的方法。静 脉血检测用于诊断和评估病情，毛细血管血检测用于日常监 测和指导治疗。
饮食与营养指导
详细描述
根据孕妇的体重、身高和每日活动量计算每日所需热量，制定合理的饮食计划。
选择低糖、高纤维的食物，控制碳水化合物的摄入量，避免食用高糖、高脂、高盐 的食物。
饮食与营养指导
01
增加富含优质蛋白质、维生素和 矿物质的食物摄入，如鱼、禽、 蛋、奶、豆类等。
妊娠合并糖尿病诊治指南演示文稿
分娩时机及方式
• PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控 制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊 娠 39 周后可终止妊娠;
第四十页，共41页。
妊娠合并 DKA 的处理
• 妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕 吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹 痛;皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味 ，病情严重者出现意识障碍或昏迷;实验室检 查显示高血糖 >13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿 酮体阳性、血 pH<7.35、二氧化碳结合力 <13.8 >5 mmol/L、电解质紊乱。
妊娠合并糖尿病诊治指南演示 文稿
第一页，共41页。
（优选）妊娠合并糖尿病诊治 指南
第二页，共41页。
第三页，共41页。
第四页，共41页。
第五页，共41页。
第六页，共41页。
第七页，共41页。
第八页，共41页。
第九页，共41页。
第十页，共41页。
第十一页，共41页。
第十二页，共41页。
第三十六页，共41页。
胰岛素治疗方案
• 治疗方案： • 基础胰岛素治疗：适用于空腹血糖高的孕妇 • 餐前超短效或短效胰岛素治疗：适用于空腹
血糖高的孕妇 • 胰岛素联合治疗：基础+餐时（最普遍）
第三十七页，共41页。
胰岛素治疗方案
• 胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8 U/(kg.d)。分配到三餐前使用，分配原则是早 餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。
第四十一页，共41页。
• 每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增 减 2-4 U 或≤全天用量的 20% 为宜。
• ;妊娠 32-36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降。
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2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。
然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。
本文的目的如下：✅提供对GDM理解的简要概述；✅回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；✅找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。
定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。
无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。
由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。
流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。
另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。
白人女性GDM的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。
GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。
随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。
孕产妇和胎儿并发症GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL 占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM女性和17％饮食控制的GDM女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。
此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。
据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年发展为糖尿病。
糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。
例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年会发展为2型糖尿病。
GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。
还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。
由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。
其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。
筛查方法、诊断阈值和治疗效果从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。
1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。
使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM妇女漏诊。
虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。
但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。
因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM 筛查。
临床注意事项和建议▶如何诊断GDM？所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行GDM筛查。
GDM筛查通常在妊娠24～28周进行。
对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行2型糖尿病的筛查。
糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压[＞140/90 mmHg或正在接受降压治疗]、高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L及甘油三酯＞2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。
然而，目前还不确定哪个标准对早期GDM的筛查是最好的。
但检测2型糖尿病患者的诊断方法（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）也可用于早孕筛查。
许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开始先使用50g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）筛查。
美国糖尿病协会（ADA）注意到，也可以使用HbA1C筛查GDM，但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。
即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕24～28周再次检测血糖水平。
因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。
对于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～28周行随访测试，但不必要重复50g的筛查。
两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血糖超过筛选阈值，再进行100g，3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在3小时OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。
根据一系列敏感性和特异性报告，1小时血糖筛查不同阈值在130 ～140 mg/dL之间。
然而，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。
虽然已经推荐了标准化的筛选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。
例如，一项队列研究显示，140 mg/dL的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性预测值。
这个分析还表明，当使用较低的阈值时（即130 mg/dL和135 mg/dL），敏感性只得到了轻微的改善。
使用较高的140 mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的3小时OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。
然而，在没有明确的证据支持1h葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL），产科医生和产科护理人员可以参考GDM社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。
对于3小时OGTT的参考值，也有不同的意见。
表1列出国家糖尿病数据组和Carpenter and Coustan制定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其GDM诊断率更高。
在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种3小时OGTT的诊断标准更值得推荐。
例如，在一项横向研究中，在26000多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使用Carpenter 和Coustan阈值，GDM的诊断平均增加了50％。
然而，一项对临床结果进行分析的研究表明，用Carpenter 和 Coustan标准诊断的GDM女性比用更低诊断阀值诊断的GDM妇女，围产期并发症的发病率更高。
与GDM的女性相比，在100g， 3小时OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的风险明显增加。
因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。
鉴于标准化的好处，医生和机构应该选择一套诊断标准，即由Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平，以在其患者群体中统一使用。
选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够提供的管理GDM妇女的资源。
这种方法虽然不完善，但避免根据专家意见在所有人群中建立单一诊断标准。
利用75g，2小时OGTT一步法来诊断GDM的已经被其他组织使用和推广。
例如，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行通用的75g，2小时OGTT，当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖 92 mg/dL，1h血糖 180 mg/dL，或2小时血糖, 153 mg/dL），就可以诊断为GDM总体而言，根据IADPSG标准，美国大约18％的孕妇都会被确认有GDM。
在一些特定人群中，GDM的诊断率甚至更高。
2011年，ADA批准了这些标准，同时承认采用这些诊断标准将显著增加GDM的患病率。
诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传统标准诊断为GDM的妇女相似的益处。
到2017年，ADA逐渐意识到，并没有明确的证据证明IADPSG 推荐的诊断法优于传统的两步筛查法。
2013年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。
该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g，2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。
此外，2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。
鉴于此，ACOG支持两步法，并且建议先进行研究再在全国围推广。
但是，如果认为合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。
表1 妊娠期糖尿病的建议诊断标准状态 Carpenter和Coustan标准国家糖尿病数据组空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后1小时 10.0mmol/l 10.6mmol/l服糖后2小时 8.6mmol/l 9.2mmol/l服糖后3小时 7.8mmol/l 8.0mmol/l▶治疗妊娠期糖尿病有什么好处？2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有1000例女性参与。
GDM随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。
治疗也减少了先兆子痫的发生（从18％到12％），同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22％到13％）和出生体重大于4000g婴儿的发生率（从21％到10％）。
随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958例轻度GDM的妇女进行了研究。
结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括LGA发生率降低，出生体重大于4000g胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。
此外，在接受GDM治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。
美国预防性服务工作组的系统评价强调了治疗GDM的显著益处，并强调了可以降低先兆子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。
这类研究的治疗方法包括特殊营养咨询和锻炼。
基于这一证据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。
值得注意的是，在上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时，血糖值升高的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。