第三章 肘部筋伤--中医筋伤学(六版)

第三章肘部筋伤肘关节由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节组成，属屈戌关节。

其伸屈活动度约140度，上臂与前臂的纵轴不是成一条直线，正常向外倾，男性为10度~15度，女性为20度~25度，称为携带角。

提物时对关节所施加的张力由关节周围软组织传导，肌肉因对抗负荷和保持关节稳定而收缩。

当收缩力小于张力，不足部分由韧带和关节囊承担。

内、外翻暴力可导致肘关节一侧压缩，另一侧拉伸，并在压缩侧形成骨折，而拉伸侧造成韧带扭挫伤。

肘关节周围韧带，包括尺侧和桡侧副韧带、桡骨环状韧带和前臂骨间膜，都是稳定肘关节的因素之一。

肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有四组：①屈肌为肱肌、肱二头肌，②伸肌为肱三头肌、肘肌，③旋前肌为旋前圆肌，④旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。

腕部伸肌起于肱骨外上髁，腕部屈肌起于肱骨内上髁。

挤压应力由骨骼承担和传导，纵向牵引力主要由肌肉、韧带来抗衡。

一旦某些解剖弱点遭受复合暴力，往往造成肘部和前臂扭挫伤。

通过肘部的神经全部为臂丛神经的终末支所支配，肘部深层神经系正中神经、桡神经、尺神经的分支。

正中神经在肱二头肌内侧沟进入肘部，位于肱动脉的内缘。

桡神经相当于肱骨外上髁前方处，在肱桡肌深面分出浅、深两支，深支横越关节线并向下后方穿过旋后肌而紧靠桡骨头。

尺神经在肱骨内上髁后下方的尺神经沟中行走，然后经尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂内侧面下行。

第一节肘关节扭挫伤肘关节扭挫伤是常见的肘关节闭合性损伤，多在劳动、运动、玩耍时致伤。

凡使肘关节发生超过正常活动范围的运动，均可引起关节内、外软组织损伤。

常见有肘关节尺、桡侧副韧带撕裂，关节囊、肱二头肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带筋膜撕裂。

其撕裂程度差异性较大，有的在骨折、脱位纠正后，肘关节扭挫伤就成为突出的病证；也有某些运动性肘关节扭挫伤，损伤后并未引起注意，至并发症发现引起肘关节活动受限时，才引起重视。

【病因病机】直接暴力可造成肘关节挫伤，如跌仆滑倒、手掌撑地时，肘关节处于过度外展或半伸半屈位，可致肘关节扭伤。

由于关节的稳定性主要依靠关节囊和韧带约束，而侧副韧带有防止肘关节侧移的作用。

所以，肘关节扭挫伤常可损伤尺、桡侧副韧带，而以桡侧韧带损伤最为常见，尺侧次之，后侧较少。

严重的肘关节扭挫伤，伤后不固定或固定不恰当，或因进行不适当的反复按摩，都可使血肿扩大。

这种血肿有软组织内血肿和骨膜下血肿，常互相沟通。

在血肿机化时，通过膜下化骨，以及骨质内钙质进入结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化、骨化，即造成所谓内化性肌炎。

【诊断】（一）临床表现有明显的外伤史，伤后肘关节呈半屈曲位，活动受限。

重者关节伤侧肿痛明显，皮下瘀斑，甚至有波动感。

初起时肘部疼痛，活动无力。

肿胀常因关节内积液和鹰嘴窝脂肪垫炎，或肱桡关节后滑膜囊肿胀而逐渐加重，以致伸肘时鹰嘴外观消失。

部分严重的肘部扭挫伤，有可能是肘关节脱位后已自动复位，保有关节明显肿胀，而无脱位症，易误认为单纯扭伤。

其中关节囊和韧带、筋膜若有撕裂性损伤，作关节被动活动时有“关节松动”的不稳定感，并引起肘部剧烈性疼痛。

（二）X线检查常规肘关节正、侧位X线摄片，以排除是否撕脱性骨折等。

对可疑病例局部麻醉后，伸直肘关节，作被动肘外翻30度摄片，若内侧关节间隙明显增宽，则说明肘关节尺侧副韧带撕裂。

同样，亦可作桡侧副韧带操作检查。

【辨证论治】《医宗金鉴·正骨心法要旨》论述肘部损伤时指出：“其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，虽即时能垂能举，仍当以养息为妙。

”这说明肘部损伤后功能恢复不可操之过急，应根据损伤程度的不同，采用相应的方法加以调治。

（一）手法治疗在触摸到压痛点后，以两手掌环握肘部，轻揉按压数次，有疏散血肿、减轻疼痛的功效。

以患侧为中心，医者用大拇指顺侧副韧带走行方向理顺剥离的肌纤维，一般2周左右逐渐修复。

此外，为防止撕裂的关节囊反折于关节间隙，宜将肘关节在牵引下被动屈伸活动数次，以纠正微细的关节错缝，同时能拽出嵌入关节内的软组织，并将渗入关节内的血肿压出关节间隙外。

（二）固定治疗早期可在肘关节屈曲90度位以三角巾悬吊，或彩屈肘石膏托外固定4周。

（三）药物治疗1．内服药根据损伤轻重不同，选用活血化瘀、消肿止痛之药，如桃红四物汤加减。

2．外服药早期外敷消肿止痛膏或狗皮膏外贴，后期用中药熏洗。

（四）功能锻炼早期功能锻炼可作握拳活动，中、后期作肘关节屈伸等活动。

（五）其他疗法肘关节尺侧副韧带断裂较轻者，被动肘外翻畸形亦轻，一般中药外敷、制动效果尚好，若肘关节尺侧副韧带完全断裂，宜手术治疗。

第二节肱骨外上髁炎本病常因慢性积累性劳损，导致肱骨外上髁腕伸肌腱附着处发生撕裂，出血机化形成纤维组织致病。

本病名称较多，如肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧滑膜囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、网球肘等。

【病因病机】多由气血虚弱，血不荣筋，肌肉失却温煦，筋骨失于濡养，加上在肱骨外上髁腕伸肌附着点慢性劳损及牵拉引起。

如乒乓球、网球中的“反拍”击球，泥瓦工、理发员、会计，以及偶然从事单纯收缩臂力活动工作的人，都会引起附于肱骨外上髁部肌腱、筋膜的慢性劳损。

起于肱骨外上髁部的有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等，主要功能为伸腕、伸指，其次使前臂旋后。

当腕背伸或前臂旋外过度都会使附着于肱骨外上髁部的腕伸肌腱、筋膜受到牵拉或致伤。

本病的病理变化较为复杂，常有肌纤维在外上髁部分撕脱，或关节滑膜嵌顿或滑膜炎，或支配伸肌的神经分支的神经炎，或桡骨环状韧带变性，或肱骨外上髁骨膜炎等（见图3-1）。

其局部反应多有充血、水肿，或渗出、粘连等。

【诊断】（一）临床表现症状往往逐渐出现。

初始为做某一动作时肘外侧疼痛，休息后缓解，以后疼痛转为持续性，轻者不敢拧毛巾，重者提物时有突然“失力”现象。

一般在肱骨外上髁部有局限的压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散（见图3-2）。

局部无红肿现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，但有时前臂旋前或旋后时局部疼痛，晨起时肘关节有僵硬现象。

因患肢在屈肘、前臂旋后位时疼痛常缓解，故患者多取这种位置。

部分患者每在肘部劳累、阴雨天时疼痛加得。

（二）检查密耳（Mills）试验阳性，即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛。

（见图3-3）（三）X线检查X线摄片一般无异常表现。

病程长者可见骨膜反应，在肱骨外上髁附近有钙化沉积。

（四）鉴别诊断肱桡滑膜囊炎本病除局部压痛外，肘部旋前、旋后受限。

前臂旋前引起剧烈疼痛，穿刺针吸可见有积液。

【辨证论治】临床可分为急性期瘀滞型、慢性期僵凝型。

急性期应使用颈腕带悬吊制动休息1~2周，后期配合手法治疗。

治疗期间应避免拧衣物或大螺丝帽等，注意防治结合。

（一）手法治疗1．剥筋法在肱骨外上髁及前臂桡侧用弹拨法和指揉法刺激桡侧腕伸肌和肱桡肌，如有明显痛点可用拇指剥筋。

（见图3-4）2．屈肘旋前过伸推肘法患肢伸直，医者一手虎口对手腕背面，握住腕部；另一手掌心顶托肘后部，拇指置于肱桡关节处。

然后，握腕部灾害手使桡腕关节掌屈并使肘关节做屈曲和伸直相交替的动作，另一手于肘关节由屈曲变伸直时在肘后部向前顶推，使肘关节过伸，此时可听到“吱吱”声，有时发出撕布样声音，患者立即可感轻松。

（见图3-5）（二）药物治疗1．内服药若体弱者内服补中益气汤加钩藤、威灵仙、桂枝等，或用补筋丸。

2．外用药局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋洗患处。

（三）功能锻炼为防止肘关节僵硬及周围软组织粘连，每日主动进行握拳、屈肘、旋前、用力伸直出拳等锻炼。

（四）其他疗法1．局部封闭疗法以泼尼松龙12.5~25mg加1%普鲁卡因4~6ml在肱骨外上髁处消毒后，直接进针至骨后稍退0.4~0.5cm，作缓慢加压注射。

每3~5日行1次，可连续封闭2~3次。

2．小针刀疗法对一些顽固性肱骨外上髁炎患者，可试用小针刀治疗。

3．手术疗法一些严重病例，局部骨质增生明显，也可考虑手术治疗。

第三节肱骨内上髁炎由急性损伤或慢性劳损引起肱骨内上髁或周围软组织炎性改变称为肱骨内上髁炎，又称高尔夫球肘。

肱骨内上髁为桡侧腕屈肌群和旋前圆肌的起始点，肱骨内上髁炎的病机与肱骨外上髁炎（网球肘）相似，但作用的外力相反。

【病因病机】多为慢性损伤引起。

患者以从事前臂旋外、屈腕运动为主者，如纺织工、矿工、泥瓦工和网球运动员等多见。

由于前臂屈肘时反复、紧张地收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。

【诊断】（一）临床表现患者肘内侧骨突部活动疼痛，向前臂掌侧扩散，可达前臂中段。

其局部有压痛，外观无明显红肿。

（二）检查前臂作对抗性旋前运动时，可诱发肱骨内上髁屈肌腱起始部剧烈疼痛。

在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。

指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。

（三）X线检查一般无异常表现。

严重者，局部可有骨膜增生改变。

【辨证论治】（一）手法治疗1．弹拨法以右侧为例，医者与患者相对而坐，左手握患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松周围软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分筋手法，以松解周围粘连。

2．时旋后过伸法患肢旋后位，掌心向上，医者右手拿腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘，然后旋后伸肘，同时左手向上用力推托肘尖，随之在肘内侧可感到有撕布样的声响。

（见图3-6）（二）药物治疗同“肱骨外上髁炎”。

（图）（三）功能锻炼主动屈肘和前臂旋后、过伸等，每日5~10次。

（四）其他疗法局部封闭疗法泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因4-6ml，作压痛点及其周围封闭。

第四节旋前圆肌综合征旋前圆肌综合征是指该肌劳损并刺激或压迫正中神经所出现的综合征。

旋前圆肌起点有两处，其一起自肚骨内上髁，称为脓头；另一起自尺骨冠突，称为尺骨头，这两头之间有正中神经通过。

两头于下行过程中于正中神经前面汇合，肌束斜向外下方，先在肱肌和肱二头肌的浅面，后于桡骨掌侧面形成扁腱，止于桡骨中1/3的背面和外侧面。

此肌收缩时，使前臂旋前和屈肘。

【病因病机】本病的损伤是由于肘部反复屈伸和前臂旋转而形成的一种慢性、劳累性损害，多见于长期紧握工具的操作者和常做旋转运动者。

前臂掌侧部分肌肉因反复运动，而过度劳累，可造成旋前圆肌肥大和肱二头肌腱膜、指浅屈肌纤维弓增厚，使该肌所在的筋膜腔内压力增高。

正中神经穿经旋前圆肌的位置关系并不十分恒定，随肱动脉分叉的高低，尺骨头的缺如及联合腱板的有无而变化。

正中神经通过旋前圆肌两头间者，为正常解剖位置。

反之，能压迫正中神经的腱性结构，主要有三种形式，即联合腱板（见图3-7）、由腱束构成的旋前圆肌尺骨头腱（见图3-8）和指浅屈肌的纤维弓或腱束（见图3-9），腱性组织远比肌组织坚韧，一旦压迫正中神经及其肌支，就会产生相应的症状和体征。

总之，腱性结构的存在是产生旋前圆肌综合征的形态基础，腱性组织和肌肉的劳损、外伤或者囊肿压迫是致病因素。

肌纤维和腱性纤维因炎症水肿而发生纤维化和粘连，压迫正中神经而产生旋前圆肌综合征。