中医病例-咳嗽

咳
嗽
•一 •二 •三 •四 •五 •六
概述 证候特征 病因病机 诊治纲要 分证论治 临床禁忌
一概 述
• 1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳 吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中 有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见， 故以咳嗽并称。 • 2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道 感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾 病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。
• 陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年 10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳 嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻 塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热 • 及消瘦表现。 • 查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻 及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下 未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄 白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞 11.2x109/L，中性0.81。
五
• 外感咳嗽
分证论治
• 1）风寒袭肺证 • {主症}咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴 鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证， 舌苔薄白，脉浮或浮紧。 • {证机概要}风寒袭肺，肺气失宣。 • {治法}疏风散寒，宣肺止咳。 • {代表方}三拗汤合止嗽散加减。
• 2）风热犯肺证 • {主症}咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑，咯痰不爽，痰 粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶寒 发热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 • {证机概要}风热犯肺，肺失清肃。 • {治法}疏风清热，宣肺止咳。 • {代表方}桑菊饮加减。
治法 禁忌
疏邪宣肺 忌收敛
调理脏腑 忌辛辣
• 5 治疗要点：
• 1）治疗原则：外感咳嗽治宜祛邪利肺；内伤咳嗽治当祛 邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。 2）预防调护：重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠 理御寒抗病能力，注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘 肥，辛辣过咸，适当参加体育锻炼。
3 医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌只用祛
痰药不告知体位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。
结 语
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外 感、内伤之分。 外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、 风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝 火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发 为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当 祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳， 扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直 接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体 治疗。
• 诊断：外感咳嗽（风寒袭肺） • 依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴 外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象 可作出诊断。 • 辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而 声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流 涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为 痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有 头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮， 为风寒在表之征。
• 2 病证鉴别：了解咳嗽的时间、节律、声音以及加重的有关因素，
• 注意痰的色、质、量、味。 咳嗽与哮证及喘证的鉴别：哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、 喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利， 喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。喘证主要表现为呼吸 迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。
2）痰热郁肺证 {主症}咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不 爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满， 咳时引痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。 {证机概要}痰热壅肺，肺失肃降。 {治法}清热肃肺，豁痰止咳。 {代表方}清金化痰汤加减。
3）肝火犯肺证 • {主症}上气咳逆阵作，咽干口苦，常感痰滞咽喉而 咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波 动而增减，舌红苔薄黄少津，脉弦数。 • {证机概要}肝郁化火，上逆侮肺。 • {治法}清肺泻肝，顺气降火。 • {代表方}黛蛤散合泻白散加减。
• 2 病机：
• 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为 邪犯于肺，肺气上逆。《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟 然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击 之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。 • 外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，有 风寒、风热、风燥等不同。 • 内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，有肝火、痰 湿、痰热、肺虚等区别。 • 病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互 为病。 • 影响本病转归及预后的因素首应求是因识病，还当区别病之新 久，体质的强弱，病邪的性质，病情的轻重等。
• 辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般 均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰 湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或 虚中夹实。
外感与内伤咳嗽证候辨证
类别 起病 病程 症状 病性 外感 急 短 新咳，兼外感表证 多实 内伤 慢 长 久咳，多有脏腑内伤证 多虚实夹杂
医 案
患者，赵某，女，58岁，家庭主妇， 03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止， 按上感 输液五日未效，自服各类止咳胶囊、 糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红 苔白，脉小 数。旧有心悸病史。
论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化， 火乘肺经，肺阴受伤之候。 论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降 敛为标，祛邪扶正为正治。 立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。
• 6）寒饮伏肺证 • {主症}咳嗽气急，喉有痰声，呼吸不利，胸膈 满闷，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌 苔白滑，脉细弦滑。 • {证机概要}寒饮伏肺，痰饮上逆，肺气不降。 • {治法}温肺化饮。 • {代表方}小青龙汤加减。
六 临床禁忌
1 临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程
度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。
• 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 • 方药：三拗汤、止嗽散加减。 麻黄20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g • 荆芥15g 桔梗10g 陈皮10g 甘草8g • • x 3 • 水煎服，一日一剂，分两次服。
习பைடு நூலகம்
• • • • • • • • •
题
1 什么叫咳嗽，咳与嗽有何不同？ 2 “五脏六腑皆令人咳，非读独肺也”出自何处，其释义如何？ 3 咳嗽的证候特征是什么？ 4 咳嗽的病因病机是什么？如何鉴别外感与内伤咳嗽？ 5 咳嗽与哮证、喘证如何鉴别？ 6 咳嗽的治疗原则是什么？ 7 外感与内伤咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？ 8 咳嗽如何预防调护？ 9 患者吴某，男，51岁，近5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷 气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、腹胀、 便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑， 胸片示慢性支气管炎。试问：本 病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药（用法用量）。
处方：沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部 10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍 12g 水煎450ml，分三次温服，每次服150ml。
方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄 芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺， 百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子 敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻， 服六剂痊愈。
• 3）风燥伤肺证 • {主症}干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不 易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻 塞、头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少 津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 • {证机概要}风燥伤肺，肺失清润。 • {治法}疏风清肺，润燥止咳。 • {代表方}桑杏汤加减。
内伤咳嗽
1）痰湿蕴肺证 {主症}咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或 稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳 甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞， 食少，便溏，舌苔白腻，脉浮濡滑。 {证机概要}脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 {治法}燥湿化痰，理气止咳。 {代表方}二陈平胃散合三子养亲汤加减。
• 3 西医问诊及检查要点：
• • 1）问诊要点：咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的 性质与量以及伴随症状。 2）检查要点：着重心、肺检查，完善相关实验室及器械检查，如痰细菌 学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。
• 4 辨证要点：
• 辨外感内伤，主要依据病史的新久，起病的缓急，是否 兼有表证。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常 伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽，多为久病， 常反复发作，病程长，可伴它脏见证。
• 3 源流：
• • • • • • • • • • • • • • 1）咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转 归及治疗等问题作了较系统的论述。 《素问• 宣明五气》篇云：“五气为病，…… 肺为咳”。 《素问• 咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六 腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 2）隋• 巢元方《诸病源候论》分类为十种咳。 3）金元 •张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。 4 ）明 • 张介宾《景岳全书 咳嗽》将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一 证，…… 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。…… 但于二者之中当辨阴阳，当分虚实 耳”。 5）清 •叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。 咳嗽的治法方药历代均有论述 张仲景 创虚火咳逆的麦门冬汤 张景岳 提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主 虞抟 强调治咳必须重视调畅气机 喻昌 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润之法 程国彭 创制了止嗽散
二 证候特征
1 主要特征 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。 2 主要症状 咳嗽，咳痰。 3 伴随症状 风寒犯肺伴风寒证； 风热犯肺多伴风热证； 风燥伤肺伴燥热证； 痰湿壅肺伴痰湿证； 痰热郁肺伴痰热证； 肝火犯肺伴肝火证； 肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。
三 病因病机
1 病因： 外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系， 《河间六书· 咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、 风、火六气，皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功 能失调，内邪干肺，可分为其他脏腑病变涉及 于肺和肺脏自病两端。
2 治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外
感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌 敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中 医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三 子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、 涩（贝母散、百合固金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆， 干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交 叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而 竟用收涩。
外感 (六淫)
口鼻皮毛 入侵肺脏
肺气不清 失于宣肃
咳 嗽
内伤
脾失健运
痰浊内生 上犯于肺 重灼肺脏
(脏腑功能失调)肝气郁滞日久化火
四 诊治纲要
• 1 诊断依据：
• 1）外感咳嗽，起病急，伴外感表证。内伤咳嗽，每因外感 诱发，病程长，咳而伴喘，有脏腑功能失调伤及肺脏所致。 • 2）血象可见白细胞升高，中性粒细胞升高。 • 3）双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。 • 4）肺部X线表现：纹理增粗或实变。
4）肺阴亏耗证 {主症}干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有 血丝，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗 汗，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。 {证机概要}肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 {治法}滋阴润肺，化痰止咳。 {代表方}沙参麦冬汤加减。
• 5）肺气虚寒证 • {主症}咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀 色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白， 脉细弱。 • {证机概要}肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。 • {治法}补气温肺，止咳化痰。 • {代表方}温肺汤加减。