最新糖尿病周围神经病诊断和治疗共识(版)ppt课件

糖尿病周围神经病诊断和治疗共 识(2013版)
糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）
是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种 类型，其中以远端对称性多发性周围神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病最为常 见。早期识别和治疗DPN，对于改善患者预后具 有重要意义。
糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见，通常在采用胰岛 素或其他方法过于快速地控制血糖后出现。主要表现为急 性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治，部分患者在12年后可自发缓解。
四、鉴别诊断
在DPN诊断过程中，需要与多种其他病因导致的周 围神经病进行鉴别，特别是当临床存在明显的肢体 无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时，诊断 DPN应该慎重。
注1：valsalva氏试验(以下简称瓦氏试验)是令病人行强力闭呼动 作,通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达 到诊疗目的的一种临床生理试验。因其由意大利解剖学家 Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。由于它在操作 上具有简便、实用及无创性等优点,在临床上沿用已久。
临床常需要与其鉴别的疾病包括：慢性炎性脱髓鞘 性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异 常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺 功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以 及遗传病等。
➢ 糖尿病神经根神经丛病：也称糖尿病性肌萎缩或痛 性肌萎缩，为少见的糖尿病并发症，常见于腰骶神 经根神经丛分布区。
急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼痛和感觉 障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可以 单侧或双侧受累，诊断时需要首先除外其他原因的神经根 或神经丛病变。
➢ 其他糖尿病相关周围神经病：糖尿病前周围神经病 是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病， 临床特点和DPN相似。
感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位 波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常， 符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在 嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导 速度可有减慢。在以自主神经表现为主者，感觉传 导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床 病变。
运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速 度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或 异常波形离散；后期可出现复合肌肉动作电位 （CMAP）波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神 经病或腰骶丛病变时，受累神经的复合肌肉动作电 位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢。 在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度 可明显减慢。
➢ 针极肌电图检查：
针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位 电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单 位募集减少。
针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现 亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的 定位。
在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经 病变，针电极检测的阳性率较低。
➢ F波和H反射：可有潜伏期延长，以下肢神经为著。
神经电生理检查
神经电生理检查能够确认周围神经病变， 并辅助判断其类型以及严重程度；对于无症 状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其 亚临床周围神经病变。
当病史和体检已经能够明确周围神经病 变及其类型时，神经电生理检查并非必需。
➢ 神经传导测定：神经传导测定在DPN的诊断中 具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至 少包括上、下肢各2条神经。
三、糖尿病周围神经病的诊断标准
糖尿病周围神经病诊断的基本条件
➢ 明确患有糖尿病。 ➢ 存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。 ➢ 排除导致周围神经病变的其他原因。
糖尿病周围神经病的分类
糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照 周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性 周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。
➢ 皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常。 表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。
➢ 定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉的异
常，常用于DPN的临床研究；对于痛觉纤维的评估， 有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病 的诊断有辅助作用。
➢ 其他：心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是
表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、 直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累， 发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严 重心律失常时猝死的风险增加。
➢ 糖尿病单神经病或多发单神经病：以正中神经、尺 神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性 起病者。
主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经 走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易 受累。脑神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经 等，通常为急性起病。
➢ 神经活体组织检查主要用于鉴别其他疾病，并非 诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况 下根据病情选择。
其他自主神经功能的测定
不同的自主神经功能有相应的检测方法，如测定卧位和立位或 瓦氏试验 （Valsalva试验1）引起的血压变化和心ห้องสมุดไป่ตู้变化，可以 反映心脏自主神经功能；B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有 助于排尿困难的鉴别诊断。
诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。 痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要 用于临床研究。
影像学检查
对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排 除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。
神经或皮肤活体组织检查
➢ 皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断， 在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。
➢ 远端对称性多发性周围神经病：是DPN最常见的类型。 主要表现为隐袭起病，缓慢发展。
临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现 手套-袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢 为著，可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常 不明显。
➢ 糖尿病自主神经病：以自主神经病变为首发症状， 一般隐袭起病，缓慢发展。