尿激酶溶栓知情同意书

尿激酶溶栓知情同意书

患者诊断为:左下肢深静脉血栓形成

有溶栓适应症,无溶栓禁忌症(1、既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺

血性脑卒中或脑血管事件;2、颅内肿瘤;3、近期(2~4周)有活动性内脏出血;4、入院时严重且未控制的高血压(﹥180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;5、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;6、近期(2~4周)创伤史,包括头部外

伤、创伤性心肺复苏或长时间(﹥10分钟)的心肺复苏;7、近期(﹤3周)外科大手术;8、近期(﹤2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术等)。

现左下肢深静脉血栓形成,需行溶栓治疗,但溶栓治疗后可能出现如下情况:

1、用药后溶栓效果欠佳,血栓仍不能再通。

2、溶栓治疗过程中有出血可能(包括皮肤、粘膜、内脏、颅内等器官)并发症,严重时危及生命;

3、出现意想不到的其他意外事件等。

如同意并表示理解请签字如下:

患者签字:

患者家属签字:

医师签名:

2016年11月 26日