医学临床讲义资料-神经系统解剖学知识

神经系统解剖学知识神经病学概论神经病学总论部分理解很重要；各论部分强化记忆很重要需要全面阅读，准确记忆知识的广度很重要书越薄，越困难我将帮助大家使记忆变得容易模拟试题必不可少神经病学是研究神经系统和骨骼肌系统疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、预后、护理、治疗和预防的一门学科。

神经系统包括中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经和脊神经）。

神经疾病是包括脑、脊髓、周围神经和骨骼肌损害为主的疾病。

神经系统疾病包括定位和定性诊断。

定位诊断：依靠传导通路定性诊断：疾病的性质神经系统疾病诊断的基本原则是先定位诊断，而后定性诊断，二者辩证关系。

疾病的治疗分对症治疗和对因治疗，一般首先考虑可治疗性疾病，而后考虑不可治疗性疾病，以防耽误治疗。

注意精神和心理异常。

大脑和小脑大脑分为左右两个半球皮质、白质和基底神经节等结构两个侧脑室和第三脑室脑白质：是大脑内部神经纤维聚集的地方。

脑皮质：是人体所有功能活动的最高调节中枢。

大脑皮质是灰质层，分为额叶、顶叶、枕叶、岛叶和边缘叶。

大脑优势半球：负责语言、数学、序列、分析和文字语言记忆。

非优势半球：非语言的功能，包括音乐、几何、空间理解、时间综合和非文字语言记忆。

Brodmann（1909年）将大脑皮质分为47个区；皮层运动中枢位于额叶中央前回；额下回后部是运动性语言中枢；额中回后部是书写中枢和侧视中枢；皮质感觉中枢位于顶叶的中央后回和顶上小叶；角回和阅读有关；视觉皮质位于枕叶；颞上回后部是感觉性语言中枢。

小脑：维持平衡和肌张力的中枢，还能完成精细的技巧性运动。

小脑占据颅后窝，脑干通过3对脚与小脑相连。

小脑分为三个主要部分：①古小脑（绒球小结叶），与前庭系统相关，主要功能是对平衡、姿势反射的调节。

②旧小脑是调节肌张力强度。

③新小脑是协调大脑皮质所发出的随意运动。

小脑蚓部——轴性平衡障碍小脑半球——同侧肢体共济失调脑干和脑神经脑干包括中脑、脑桥和延髓。

脑神经共12对，分别为嗅、视、动眼、滑车、三叉、外展、面、位听、舌咽、迷走、脊髓副与舌下神经。

其中嗅神经和视神经连接大脑动眼和滑车神经连接中脑，3、4中脑外展、面、位听神经位于桥延沟，5、6、7、8脑桥舌咽、迷走、副、舌下与延髓连接，9、10、11、12延髓（一）视神经1.传导路径视觉感受器（视网膜的杆状细胞与锥状细胞）→视网膜双极细胞①→视网膜神经节细胞②→视神经经交叉和视束→外侧膝状体③→视放射→枕叶距状裂两侧的楔状回与舌状回。

2.临床表现（1）视力障碍（2）视野缺损：眼球不动，向前注视一点，所能看到的视野范围受损。

1）视神经：见于球后视神经炎。

2）视交叉：视交叉内侧部分损毁，两颞侧偏盲（胡同视野），见于垂体腺瘤，颅咽管瘤。

交叉两外侧部分损毁，两鼻侧偏盲。

见于两侧颈内动脉瘤或过度的粥样硬化。

3）视束或外侧膝状体：同向偏盲。

多见于颞叶肿瘤和丘脑部肿瘤。

4）视放射：对侧同向性偏盲、象限盲。

多见于内囊部的脑出血。

5）枕叶：全部损毁，对侧同向性偏盲，有黄斑回避（视野的中心部保存）；部分损毁：象限盲。

视神经的病变——单眼全盲视交叉病变——双眼颞侧偏盲视交叉外侧——单眼鼻侧偏盲视束病变——对侧视野同向性偏盲视放射病变——对侧象限盲视中枢病变——偏盲，幻视癔病——重度周边视野缺损（二）动眼、滑车与展神经1.解剖生理（1）动眼神经1）神经核：在中脑。

主核（上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌；简记为：“上上内下下”）。

副交感神经核亦称Edinger-Westphal核（瞳孔括约肌、睫状肌）。

2）核下纤维： Edinger-Westphal核→副交感神经节前纤维→动眼神经→睫状神经节→副交感神经节后纤维→睫状短神经→瞳孔括约肌（对光反应）和睫状肌（晶体变厚而视近物）。

3）核上纤维：两侧皮质延髓束支配。

对侧为主。

（2）滑车神经1）神经核：中脑。

2）核下纤维：上斜肌3）核上纤维：两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

（3）展神经1）神经核：桥脑。

2）核下纤维：外直肌。

3）核上纤维：两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

（4）动眼、滑车与外展神经：司眼外肌与眼内肌的运动2.临床表现周围性眼肌麻痹：（1）动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球处于外下斜位，出现复视、对光反射与调节反射消失，眼球不能向上，向内运动，向下运动亦受很大限制，外展正常。

瞳孔散大。

（2）滑车神经麻痹：单独损害极为罕见。

多合并于动眼神经麻痹。

（3）展神经麻痹：眼球处于内斜位，眼球不能向外侧转动，有复视。

眼肌麻痹：分为周围性、核性、核间性、核上性及肌源性眼外肌麻痹眼肌麻痹仅限于眼外肌而瞳孔括约肌功能正常眼内肌麻痹与上述相反全眼肌麻痹眼内和眼外肌全部麻痹核性眼肌麻痹特点病变时累及临近结构分离性眼肌麻痹双侧性核间性眼肌麻痹病变在脑干的内侧纵束，称内侧纵束综合征内侧纵束连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经核，使眼球水平同向运动。

病变引起眼球水平协同运动障碍，辐辏反射正常一个半综合征：内侧纵束和脑桥侧视中枢同时受累；病侧眼球在既不能外展也不能内收；对侧眼球向病变侧注视时不能内收，可以外展伴水平眼震瞳孔的大小由动眼N的副交感纤维（瞳孔括约肌，使瞳孔缩小）和颈上交感N节发出的节后神经纤维（瞳孔开大肌，使瞳孔散大）调节。

正常瞳孔直径为3～4毫米，小于2毫米为瞳孔缩小，大于5毫米为瞳孔散大。

（三）三叉神经1.解剖生理（1）感觉：头皮前部、面部皮肤与眼、鼻、口腔内粘膜和舌前2/3的感觉（2）运动1）神经核：脑桥2）核下纤维：颞肌，咬肌等。

3）核上纤维：两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

（3）反射——角膜反射三叉神经、面神经2.临床表现三叉神经损害产生同侧面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜与角膜反射消失。

三叉神经核的损害出现核性损害的特征，如只影响感觉或运动。

三叉神经脊束核的部分损害引起葱皮样分布的分离性感觉障碍。

（四）面神经1.解剖生理运动－面肌（除提上睑肌、咀嚼肌）感觉－舌前2/3味觉副交感－舌下腺、颌下腺（1）感觉：舌前2/3 味觉（2）运动：表情肌1）神经核：脑桥。

2）核下纤维：3）核上纤维：支配上部面肌的一部分面神经核——两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

支配下部面肌的一部分面神经核——一侧皮质延髓束支配，对侧。

（3）副交感：支配泪腺分泌。

2.临床表现（1）周围性面神经麻痹：面1/2瘫，额纹、闭眼、口角结合附加症状确定面神经受损部位。

茎乳孔——周围性面瘫；1个面神经管——周围性面瘫+舌前2/3味觉+听觉过敏；3个膝状神经节——周围性面瘫+舌前2/3味觉障碍+听觉过敏+带状疱疹，称Hunt综合征；4个脑桥一侧病变可引起同侧面神经与展神经麻痹，对侧舌肌与上下肢瘫痪，称Millard Gubler综合征。

（2）中枢性面神经麻痹：面1/4瘫痪。

（五）舌咽与迷走神经1.解剖生理（1）舌咽神经1）味觉（舌后1/3部）：2）一般感觉：咽部、软腭、舌后1/3、扁桃体、腭弓、耳咽管与鼓室部黏膜的感受器3）运动神经核：疑核（延髓）。

核下纤维：茎突咽肌（咽腔上部的提肌）与咽缩肌。

核上纤维：两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

4）涎腺（腮腺）分泌：下涎核（延髓）→腮腺。

舌咽神经运动支疑核——茎突咽肌和缩咽肌——软腭上提。

感觉支1）舌后1/3的味蕾——味觉2）咽部、软腭、扁桃体、咽鼓管、耳后皮肤等3）颈动脉窦和颈动脉体——感受血压、呼吸和脉搏的变化中枢支止于孤束核副交感神经——腮腺（2）迷走神经1）躯体感觉：颅后窝底部的硬脑膜与外耳道后壁和鼓膜外侧面的感受2）内脏感觉：咽部、喉部、气管和支气管、食管、胃、小肠和升结肠的感觉3）运动：神经核：疑核（延髓）、迷走神经背核（延髓）。

核下纤维：疑核→支配咽腭肌、咽缩肌与喉肌等。

迷走神经背核→胸腹腔诸内脏（心脏、气管、支气管、食管、胃和小肠）。

核上纤维：两侧皮质延髓束支配，对侧为主。

4）反射：咽反射：腭反射：软腭上提。

临床表现舌咽神经与迷走神经经受损致声音嘶哑、鼻音、咽下困难、饮水呛咳，检查可见病侧软腭弓较低，悬雍垂偏向健侧，咽、腭反射消失。

因该两神经运动核受两侧大脑支配，一侧皮质延髓束损害不引起临床症状，两侧损害才引起延髓麻痹的症状，称假性延髓麻痹。

运动系统来自大脑皮质的运动冲动通过上、下两级运动神经元传到肌肉，表现为随意运动。

1.上运动神经元就是中枢神经系统；下运动神经元就是周围神经系统。

2.上运动神经元病变所致的瘫痪称中枢性瘫痪、核上瘫、硬瘫、痉挛性瘫痪。

3.下运动神经元病变所致的瘫痪称周围性瘫痪、核及核下瘫、软瘫、迟缓性瘫痪。

4.中枢对周围的作用：支配与抑制。

5.中枢损伤导致：失支配、失抑制。

6.周围神经对肌肉的作用：支配与营养。

7.周围损伤导致：失支配、失营养。

8.运动神经系统中枢部分包括：锥体细胞及其轴突（就是皮质脊髓束和皮质脑干束）9.运动神经系统周围部分包括：颅神经运动核、脊髓前角细胞及它们的神经轴突（就是颅神经、脊神经）10.中枢性瘫痪主要特点为：瘫痪肌肉张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，瘫痪肌肉不萎缩，肌电图显示神经传导正常。

无失神经电位。

11.周围性瘫痪主要特点为：瘫痪肌肉张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。

（一）上运动神经元麻痹1.解剖生理上运动神经元起自大脑额叶皮质中央前回运动区第五层的巨锥体细胞（Betz细胞），其轴突构成皮质延髓束与皮质脊髓束（此神经元与轴突统称为上运动神经元），途径放射冠、内囊膝部与后肢，中脑大脑脚底中3/5部，脑桥的基底部，延髓的锥体下行，在锥体交叉处大部分神经纤维交叉至对侧脊髓侧索，形成皮质脊髓束下行，终止于脊髓各节段的前角细胞。

小部分纤维在锥体交叉处不交叉，直接下行，形成皮质脊髓前束，在各个平面上陆续交叉止于对侧前角。

皮质延髓束在脑干各个脑神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个脑神经运动核。

除了面神经核下部与舌下神经核外，其他脑神经运动核均接受两侧大脑皮质的支配。

2.临床表现大脑皮质运动区或皮质脊髓束受损引致对侧的单瘫或偏瘫，称中枢性瘫痪。

其主要特点为：①瘫痪的分布与程度呈现广泛性不全性瘫痪；②瘫痪肌肉肌张力增高，呈现痉挛性瘫痪；③腱反射亢进；④浅反射消失；⑤病理反射阳性；⑥晚期可能有广泛性失用性肌萎缩；⑦无肌束颤动；⑧肌电图示神经传导正常，无失神经电位。

3.定位诊断（1）皮质：皮质运动区破坏性病变——单瘫。

皮质运动区刺激性病变——对侧肢体相应部位出现局限性的阵发性抽搐。

抽搐可依运动皮质代表区的排列次序进行扩散，称Jackson癫痫。

（2）内囊：皮质延髓束与皮质脊髓束分别集中在内囊的膝部与后肢的前2/3部，此处病变易使上两束全部损伤引致对侧偏瘫。

内囊后肢的后1/3部为传导对侧偏身感觉的丘脑皮质束及传导两眼对侧视野的视放射，故该病变还可引起对侧偏身感觉减退与对侧同向偏盲，称“三偏”征。