8.重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展
重度颅脑损伤术后康复护理研究现状及进展
重度颅脑损伤术后康复护理研究现状及进展摘要：重度颅脑损伤通常情况下是因高空坠落、跌伤、工伤、意外事故等原因导致，属于临床多见的急性重型疾病。
重度颅脑外伤会表现出颅内血肿、脑干损伤、脑挫裂伤，病情较为危急，需及时运用手术治疗干预方式，但是手术后，患者容易出现并发症，影响临床治疗效果。
在相关临床研究中发现，重度颅脑损伤术后康复护理，能够加快患者的恢复进度，减少术后致残概率，降低术后死亡率。
文章将分析重度颅脑损伤术后康护护理干预研究进展，以期为临床医护工作者提高护理新思路。
关键词：重度颅脑损伤；术后；康复护理重度颅脑作为一种损伤性较大的重型疾病，具有病情危急、致残率高、死亡率高的特点。
因重度颅脑患者的病情十分严重，容易诱发许多并发症，所以对手术后护理干预有着较高的要求。
医护工作者需要拥有丰富的护理经验与较高的技能水平，才能有效应对术后康复护理中的风险事件，提高患者的生存率，降低死亡风险。
1.病情的实时观察1.1生命体征的实时观察在重症颅脑损伤术后康复护理干预中，医护工作者需要对患者的生命体征展开密切观察，掌握患者的血压、呼吸、脉搏、体温等情况，做好相应的动态变化图，以便对患者术后的各项生命体征变化加以了解。
如若患者出现血压升高、呼吸减缓、脉搏减弱等情况，容易出现颅内血肿，需即可向主治医师汇报，采取必要的防治对策。
1.2意识与瞳孔的实时观察在重度颅脑损伤治疗中，通常运用全身麻醉方式，手术后展开冬眠治疗干预方法，患者一般处于昏迷的状态。
根据相关临床研究表明，意识、瞳孔作为重度颅脑损伤患者病情发展的重要衡量因素[1]。
所以，在术后康复护理中，医护工作者需要对患者的瞳孔变化情况、意识形态等展开实时观察，以此对患者病情是否出现恶化进行客观判定。
1.术后康复护理干预2.1常规护理干预2.1.1体位护理干预范苏华、高霞、王玲等人在临床研究中表明[2]，让患者保持仰卧位姿势，使其头部抬高45°，且保持屈膝位姿势30°与45°，能够降低患者的颅内压，然而，保持左侧仰卧位姿势，头部抬高15°、右侧卧位姿势，头部抬高15度之后，颅内压会进一步升高。
颅脑创伤治疗现状与展望
颅脑创伤治疗现状与展望经过临床医护工作者和基础研究人员的不懈努力，我国颅脑创伤患者救治水平有了长足提高，死残率明显降低。
但是，必须清醒地认识到，我国重型颅脑损伤患者的救治效果与国际先进水平仍有较大差距。
在颅脑创伤患者现场抢救与转运、急诊室抢救和处理、手术指征和方案、术后监护和护理、脑水肿防治和颅内高压处理、并发症防治和康复措施等诸多环节尚存在不足，缺乏规范化和科学性。
为了进一步提高我国颅脑创伤患者救治效果，目前必须切实重视以下五个方面临床工作。
第一，首先要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗研究和技术推广。
从上世纪九十年代，美国、欧洲、日本等发达国家大多数医院的神经外科医师都在严格遵守《重型颅脑创伤救治指南》，取得显著的治疗效果。
发展中国家的神经外科医师根据本国的实际情况，按照美国制订的《重型颅脑创伤救治指南》指导临床治疗重型颅脑损伤患者，同样使得重型颅脑损伤患者疗效显著提高。
笔者组织了国内有关专家在参阅了大量国内外文献的基础上，结合我国的具体国情，分别于2002年、2004年、2007年编写出版了《颅脑创伤临床救治指南》第1，2，3版，该书已经对我国颅脑创伤治疗起到积极的指导作用。
中华医学会神经外科分会也于2007年编写出版了《神经外科疾病诊治指南》和《神经外科疾病操作规范》，并录制了光盘免费发给全国神经外科医师，同时组织神经外科专家在全国巡回演讲。
希望越来越多的中国临床神经外科和创伤急救外科医师掌握颅脑创伤规范化诊治技术，使得颅脑创伤患者得到及时、准确、有效、科学规范化治疗。
第二，积极开展急性颅脑创伤患者循证医学研究。
通过积极开展颅脑创伤患者前瞻性随机双盲多中心临床对照研究，推广有效的临床治疗方法，淘汰无效和不正确的治疗方法。
对于无法采用双盲方法验证的临床治疗方法，可以采用前瞻性随机多中心临床非双盲对照研究，如：判断不同外科手术方法、亚低温技术对颅脑创伤患者的治疗效果评价等；对于药物治疗颅脑创伤病人的治疗效果应该尽量采用循证医学原则来评判其疗效。
重型颅脑损伤的治疗研究现状
少的组成 部分 ，可分为有创 监护 和无创监 护两大 类 ，有创 监护主 要
包 括脑 室 内置 管测压 、脑实 质 内测 压 、硬 膜 下及 硬膜 外测压等 ４ 方 种 法 ，其 中脑 室内置管法 是最精确和最 可靠的１Ｐ Ｃ 监护方法 ，也是１Ｐ Ｃ 监 护的金 标准 ，无￣ｌＰ 要方法 为闪光 视觉诱 发 电位 监测和视 网膜 静 ｊ ｔ 主 Ｃ 脉监测 ，其监测相对 简单 ，无感染 等并发症 ，但其准确性 有待进一 步
３ ％ ～５ ％… ０ ０
，
水降低颅压 ，除通过 渗透性脱水 而减少脑组织 的含水量 ，还 能够促 进
血容量 的暂时性升高 ，从而使得脑 血流增加 ，有 效稀释血液 ， 而降 从 低血液 的粘稠度 ，促 进红细胞变 形能力的提升 ，和组织水平 的氧气转
运 ，使得 患者的脑血 管形成反射性 收缩 ，减少颅 内容积 ，进 而促 进颅 压 的下 降。甘露醇还 可以减少脑脊 液的分泌和增 加其吸收 ，最 终使脑 脊液 减少而 降低ＩＰ Ｃ 。但 过度脱水 容易导 致患者 出现 电解质紊乱 ，或
２１ ０ ２年 ８月第 １ ０卷 第 ２ ３期
・
文献综述 ・ １ ０ （ 团）公司医院颊脑外科 ，广西 柳州 ５ ５ ０ ） 柳 集 ４ ０２
【 关键 词 】 重 型颅脑损 伤 ；； 疗 台
中图分 类号 ：Ｒ ５ ． ５ ６ １１
者是其 体循环血液容 量不断 的下 降 ，进而造成脑 供血不足 ，脑 血液流 量下降 ，促进其颅 内压 升高 ，脑水肿无法消 除。
２ ＿ ３高渗盐溶液 的应用
作为创伤患 者早期死 亡的一种最为 常见的原 因 ，颅脑损伤合 并严 重失血性 休克可 能导致患者 的病死率 高达５％以上 。因此 ，对于 这一 ０
重型颅脑损伤早期康复治疗进展PPT课件
虚拟现实技术
虚拟现实技术是一种模拟现实世界的计算机技术，可以用 于重型颅脑损伤康复治疗中。通过虚拟现实技术，患者可 以在安全的环境中进行康复训练，提高康复效果。
虚拟现实技术的具体应用包括模拟日常生活场景、运动任 务等。患者可以在虚拟环境中进行各种训练，如行走、抓 握、语言交流等。通过反复练习，患者可以逐渐恢复运动 和认知功能，提高生活质量。
04 重型颅脑损伤早期康复治 疗的未来展望
康复治疗技术的发展趋势
高科技康复设备的应用
随着科技的进步，越来越多的高科技康复设备被应用于重型颅脑损伤患者的康复治疗中，如机器人辅 助康复设备、虚拟现实技术等，这些设备能够提供更精准、个性化的康复治疗方案，提高康复效果。
康复治疗与现代医学的结合
现代医学的进步为重型颅脑损伤康复治疗提供了更多的手段，如神经调控技术、干细胞治疗等，这些 技术的应用将有助于改善患者的神经功能和预后。
方法。
康复治疗的进展和成果
康复治疗技术不断更新
随着医学技术的进步，新的康复治疗手段如机器人辅助康复、虚 拟现实技术等不断涌现，提高了康复效果。
早期康复的重要性得到认识
越来越多的研究表明，早期康复治疗对重型颅脑损伤患者的功能恢 复具有重要意义。
康复治疗效果显著
通过科学合理的康复治疗，许多患者能够逐渐恢复生活自理能力和 工作能力，提高生活质量。
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目录
• 引言 • 重型颅脑损伤早期康复治疗现状 • 重型颅脑损伤早期康复治疗新技术 • 重型颅脑损伤早期康复治疗的未来展望 • 结论
01 引言
背景介绍
重型颅脑损伤的发病 率逐年上升，成为严 重的公共卫生问题。
早期康复治疗对于重 型颅脑损伤患者的恢 复具有重要意义。
重型创伤性颅脑损伤的治疗研究进展
重型创伤性颅脑损伤的治疗研究进展摘要：创伤性颅脑损伤是临床上常见的比较严重的神经系统疾病，具有创伤严重、并发症多、患者预后差的特点，成为一个全球性关注的健康问题。
随着我国近年来建筑业的发展、交通事故的增多、人口老龄化程度的加重，创伤性颅脑损伤的发病率呈现逐年上升的趋势，严重影响了人们的身体健康以及生命安全。
重型创伤性颅脑损伤患者具有病死率高、致残率高的特点，患者即使幸存，也可能由于创伤存在比较严重的肢体功能障碍、认知功能障碍以及心理上的问题等，导致患者的预后较差，寿命明显缩短，死亡风险也较普通人群高，而且还面临着治疗后长期的护理和康复等问题，给患者家庭以及社会均造成了沉重的负担。
本文对重型创伤性颅脑损伤的治疗现状进行了综述，以期为临床上选择合理的治疗措施，改善患者的预后提供依据。
关键词：创伤性颅脑损伤；重型；治疗；预后；进展Research progress on the treatment of severe traumatic craniocerebral injury Abstract：traumatic craniocerebral injury is a common and serious neurological disease in clinic. It has the characteristics of severe trauma，many complications，and poor prognosis，and has become a health problem of global concern. With the development of the construction industry，the increase of traffic accidents and the aging of the population in recent years，the incidence of traumatic braininjury has been increasing year by year. It has a serious impact on people's health and safety. Patients with severe traumatic craniocerebral injury have high mortality and disability rates. Even if they survive，they may have severe physical dysfunction，cognitive dysfunction，and psychological problems due to trauma，resulting in poor prognosis.，life expectancy is significantly shortened. The risk of death is also higher than that ofthe general population，and it also faces problems such as long-term care and rehabilitation after treatment，which imposes a heavy burden on the patient's family and society. The present situation of treatment of severe traumatic craniocerebral injury is reviewed in order to provide a basis for the clinical choice of reasonable treatment measures to improve the prognosis of patients.Keywords：traumatic brain injury；Heavy duty；Treatment；Prognosis；progress创伤性颅脑损伤是临床上常见的比较严重的神经系统疾病，具有创伤严重、并发症多、患者预后差的特点，成为一个全球性关注的健康问题。
重型颅脑损伤诊疗的现状及进展
蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
一、急性期诊疗方案
• • • • • • • • • • 处理决策 明确有无颅脑紧急手术指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转 诊 神经外科专科处理 专科处理 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 术前准备 不需手术者，送入神经外科重症监护病房 9
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蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
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蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
①血肿清除术后，脑组织搏动差； ②血肿清除术后，颅高压缓解不满意，又无 其他残留血肿时； ③CT扫描示中线移位>1cm和（或）环池、 基底池消失者； ④术中发现广泛脑皮层血管栓塞者； ⑤术前双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴去 大脑强直者，应行双侧去骨瓣减压术。
Diagram
纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg 或更高水平，使CPP （= MAP – ICP）大于50mmHg
避免血压过高
避免血压过高 使CPP （= MAP – ICP）小于 150mmHg
25
蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
• 例一
Diagram
一外伤病人，BP：90/60mmHg，ICP：30mmHg，无休 克，是否需要提升血压？
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有以下情况者应采用标准外伤大骨 瓣减压术：
蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
大骨瓣减压术
理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗 方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的 压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生 命。
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蚌埠医学院第一附属医院 神经外科
但越来越多的临床实践证明去大骨瓣减压术不但没有 降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅 脑伤病人残死率。其理由包括： ①去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌 顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏 死，久之形成脑穿通畸形； ②去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加术后癫痫发作； ③导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑 水肿； ④使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑 积水； ⑤导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤； ⑥增加颅内感染、切口裂开机会等。
神经外科重度颅脑损伤患者术后护理措施及进展
神经外科重度颅脑损伤患者术后护理措施及进展摘要：在神经外科重度颅脑损伤使常见、严重的急性病症，患者具有多样复杂的病情，具有极强的损伤性，并且有许多术后并发症，其病死率在医院神经外科中占据前列。
因此，重度颅脑损伤患者手术后护理工作非常重要，通过大量的临床试验与研究，提出了合理的护理建议，并且取得良好的成绩。
以下对神经外科重度颅脑损伤患者的术后护理进展进行综述。
关键词：神经外科；重度颅脑损伤；术后护理在神经外科中重度颅脑损伤是较为常见并且十分严重的急性病症，通常是由于交通事故、工伤以及跌伤等暴力因素导致的。
重型颅脑损伤多数病情危急，具有较强的损伤性，并且有诸多的并发症，这就需要护理人员具有丰富的护理知识以及过强的操作技术，才能更好的进行护理工作。
在进行重度颅脑损伤患者护理时，需要对患者的生命体征进行观察，准确判断患者的病情，对恶化的前驱症状需要及时发现，并且出采用合理的措施进行护理以及预防，对并发症进行合理的处理，然后通过康复护理的配合，从而使患者的生命得到有效的挽救。
1观察患者病情1.1意识和瞳孔在进行重度颅脑损伤患者手术时，通常是采用全身麻醉，在手术采用冬眠治疗法，患者通常处于昏迷的状态。
在重度颅脑损伤患者手术之后，意识与瞳孔使患者病情变化的重要标志，护士应对患者的意识以及瞳孔的形状大小改变进行实时观察，通过这种方式对患者病情的好转与恶化进行评估[1]。
1.2生命体征在重度颅脑损伤患者手术之后，护士应每隔半小时为患者测量1次血压、体温、呼吸以及脉搏，然后绘制动态变化图，对患者术后生命体征的改变进行分析。
如果出现血压升高、呼吸慢而深、脉搏变慢的情况，需要警惕颅内血肿形成，及时向医生报告，出采用合理的方式进行预防[2]。
1.3其他在护理工作中不仅需要对以上指标进行观察，还需要护士将自身的素质以及专业技术进行有效提高，对患者进行心电监护、帮助患者进行血糖以及电解质检测，同时监测患者的颅内压，对患者手术过后的各项指标进行密切关注，对患者的动态变化进行全面记录，从而在患者出现病情恶化的情况下，能及时做出有效的反应[3]。
重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展
甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时
大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭
在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥
甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
美国重度颅脑损伤诊治指南
定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期
发生率 一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%
治疗 主要为手术治疗
诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰穿等
分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上为慢性
外伤性脑积水
一、急性期诊疗方案
神经外科重症监护病房监护 生命指征24小时监测 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 血生化及血气监测 手术治疗 药物治疗 并发症治疗
二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压
颅内压增高治疗方法的选择
美国重度颅脑损伤诊治指南
伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加
可采用空肠造口的营养补给法
设计补充热卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少
伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养
1
2
单纯颅骨粉碎骨折可一期修补 单纯去骨瓣减压应于术后3~6个月修补 开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补
修补时机
自体颅骨 同种异体颅骨 颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等
重型颅脑损伤治疗方法的进展分析
重型颅脑损伤治疗方法的进展分析摘要：在神经外科，重型颅脑损伤可以说是一种临床常见病，诱发该疾病的原因相对较为复杂，所以，其治疗难度相对较大，致死率较高。
一般情况下，对重型颅脑损伤，临床常见治疗手段为综合治疗。
但因为此种治疗手段的效果不高，多年来，国内外众多神经外科专家，便就该疾病的治疗方式，展开研究。
本文以重型颅脑损伤为立足点，对国内外的相关治疗方法研究，及研究进展等，展开分析。
关键词：重型颅脑损伤；治疗方法；研究进展所谓重型颅脑损伤，是按照格拉斯哥昏迷评分，评定结果在3~8分，受伤后，昏迷时间超过6h；或者是在受伤后24h以内，意识再次陷入昏迷状态，时间超过6h的患者。
对医学界学术研究人员来讲，重型颅脑损伤最佳治疗方案，一直都是他们的研究重点。
在经过多年研究后，虽然获得了研究成果，但仍有某些难点，亟待解决。
本次研究对相关文献资料展开分析，现做出如下综述。
1.住院前急救在患者住院前，其急救措施主要包括现场和急诊科两方面急救处理。
当患者出现重型颅脑损伤时，需要从受伤现场，立即开始紧急救护，首先判断患者颅脑损伤情况，检查其呼吸、血压、脉搏、意识清晰程度、瞳孔大小、是否存在呕吐或气道堵塞、休克等情况，观察患者是否存在四肢骨折、胸腹内脏受损等，及时给予必要处理，确保患者呼吸道的通畅性，纠正患者休克问题。
如果患者存在大出血、颅内血压升高等情况，需要使用甘露醇，降低颅内血压，而后立即转移到医院急诊科进行处理。
当患者转入急诊科后，需对患者进行神经系统、头部CT检查等，相关检查，第一时间明确患者颅脑损伤情况，判断是否需要立即行手术，取出颅脑内血肿。
在施行住院前急救工作的过程中，相关人员需要注意：对存在循环和呼吸障碍的病人，需要尽早在气管内插管辅助患者呼吸，通过输液的方式，增加患者颅脑容量，将其血压稳定在正常值范围，避免出现早期血氧和血压较低、以及高碳酸血症等出现，导致患者产生脑损害。
2.手术治疗时机与方案医院在收治重型颅脑损伤患者后，要尽快分析患者病情，根据头部CT检查结果进行诊断，以此来确定，患者是否要行手术进行治疗。
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PART 01
重型颅脑损伤概述
定义与分类
定义
重型颅脑损伤是指由于外界暴力导致头部严重损伤，引起颅内组织、血管、神 经等重要结构受压或损伤，进而引发一系列严重的神经系统症状和体征。
分类
根据损伤部位和程度的不同，重型颅脑损伤可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、 脑挫裂伤、脑干损伤等。
病因与发病机制
病因
重型颅脑损伤的主要病因包括交通事故、跌落、暴力打击等 。其中，交通事故是最常见的病因，占所有颅脑损伤的50% 以上。
神经电生理检查
如脑电图、诱发电位等， 可用于评估脑功能状态， 对预测预后有一定价值。
血液生物标志物
一些生物标志物如S100B、 NSE等在颅脑损伤后释放 入血，可反映脑损伤程度。
治疗方法
手术治疗
对于颅内血肿、挫裂伤等 占位性病变，需及时手术 清除病灶，降低颅内压。
非手术治疗
包括脱水降颅压、营养支 持、抗感染等综合治疗措 施，以维持生命体征和促 进神经功能恢复。
发病机制
重型颅脑损伤的发病机制主要与外力作用导致颅骨骨折、颅 内组织移位、脑组织挫裂伤等有关。当外力作用超过颅内组 织的缓冲能力时，就会引发颅内压升高、脑组织受压、神经 功能受损等严重后果。
临床表现与诊断标准
临床表现
重型颅脑损伤患者常出现意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔散大、偏瘫等症状，严重 时可出现呼吸循环衰竭、休克等危及生命的情况。
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重型颅脑损伤治疗的手段及进展
・
Ｗｏ ｒ ｌ ｄ Ｌ ａ ｔ ｅ ｓ ｔ Ｍｅ ｎ（ Ｅｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｖｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ ） ２ ０ １ ７ Ｖｏ １ ． １ ７ Ｎｏ ． １ ９
综述 ・
方法在临床治疗 中的效果也有争议存在 ，主要考虑的因素有辅Ｈ Ｊ Ｊ
颅底部分骨 质进行 咬除 ，但 是骨瓣 与骨窗 大小 并不符合 ，很 多 治疗不同 、测量生理指标差异 、研究设计差异及人群异质性等 ， 医生修补材料 选择 有较好相容性 、完 美塑性的钛网 …】 。在 临床 其临床治疗效果需要在接下来 的研究和实践ｒ Ｉ Ｉ 进一步明确 １ ２ ３ － ２ ５ １ 、 上针埘何 时为去骨瓣减 术的最佳时机争 议较大 ，国外学者认 碡 绻 论 为～ Ｈ ＿ 有较深的 昏迷程度 。Ｃ ｒ ｒ 中线偏移 明显或瞳孔散 大等表现 重 型颅 脑 损 伤 治 疗 中 处 理 采 用 去 骨 瓣 减 术 、脱 水 药 物 及
侧 去除和单侧 去除 ，在手术 ｆ １ 硬模减张修 补术 或敞开硬模 ，并 离子 、毒性兴奋性神经递质释放 、炎症反应 、 脑水肿 、大脑和核
以 实 际 情 况 为 依 据 决 定 是 否 将 非 功 能 区脑 叶 减 压 切 除 。 内现 心体温差减少 ，对蛋【 １ 质合成进行维持 ，埘细胞凋亡进行调 节，
２ ． ２ 甘露醇 。甘露醇作 为渗透性利 尿剂 的一 种 ，给药途径 为静 脉 ，甘露醇可将渗透压梯 度提高 ，通过细胞 问质 、细胞 内及脑
有较高的致残率和致死率 ，因此 ，临床 Ｉ － ： Ｘ ￣ 其治疗十分重视 … 。 实质中将水排 出，经 血脑屏 障向血液循环 中进入 ，排 泄通 道为 伴随医疗技术 的不断发展 和临床研究 的深 入 ，｝ 亥疾病的治疗也 肾脏 ，几乎不发生体 内代 谢。经 肾小球滤过 ，吸 收甘 露醇 ，以 得到 了拓展 ，也提升 了救治 率 ，但是在临床上 重型颅脑损伤治 此 利 尿 功 效 被 发 挥 。甘 露 醇 会 产 生 的并 发 症 有 反 弹 Ｉ Ｃ Ｐ提 升 、 疗 中很多 治疗手段仍 有争议存在 Ｉ ，本 研究对研究 进展进行如 高 钾 血 症 、急 性 肾 功 能 衰 竭 、低 血 压 、 电 解 质 紊 乱 等 ［ １ ９ － ２ ０ １ ０ ２
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美国重度颅脑损伤诊治指南
糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用
大部分研究表明糖皮质激素并不能降低
重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改 善病人的预后 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用 糖皮质激素
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内压增高治疗方法的选择
一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高
头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持 血容量使脑灌注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、 过度换气（PaCO2小于30mmHg）、 开颅减压术
一、急性期诊疗方案
手术治疗
美国标准外伤大骨瓣开颅切口
切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方 向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前 额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线2～3 cm 。术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张 缝合。 此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可 清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血 肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血 ；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。
美国重度颅脑损伤诊治指南
甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用
甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱
水作用，可持续4小时 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高， 可并发急性肾功能衰竭 在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘 露醇优于巴比妥
手术方法
细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术
硬 膜 下 积 液
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
外伤性颅内积气
9.7% 临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等 诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅 （引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征 ”和“气泡征” 治疗
发生率
张力性气颅尽快钻颅排气
头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 是否有危及生命的其他严重的合并伤
1.2 初步抢救
立即压迫止血与包扎伤口 迅速呼吸循环的复苏支持 及时转运有急救条件医院
一、急性期诊疗方案
2. 急救中心的诊疗
2.1 初步检查
其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损
伤
开广 放泛 性性 颅颅 脑内 损积 伤气
张 力 性 气 颅
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
外伤性颅骨缺损
手术指征
缺损直径大于3cm
影响美观 有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏 癫痫发作需行痫灶切除术者 严重精神负担影响生活及工作者 缺损直径小于3cm，病人要求修补者
Glasgow昏迷评分法
Glasgow coma scale score
睁眼反应
自行睁眼4 呼之睁眼3 刺痛睁眼2 不能睁眼1
言语反应
回答正确5 回答错误4 含混不清3 仅能发音2 不能发音1
运动反应
定瞩动作6 刺痛定位5 肢体回缩4 双上肢过屈3 四肢过伸2 四肢无反应1
GCS评分最高分15分，最低分3分，8 分以下为昏迷。
记录受伤的时间、伤因与经过 检查头部伤情、五官与瞳孔等 测量呼吸、脉搏及血压 检查意识状况 进行GCS计分记录 神经系统及全身简要检查 检查是否有其他合并伤 颅骨X线平片 颅脑CT扫描
2.2 辅助检查
一、急性期诊疗方案
2. 急救中心的诊疗
2.3 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道 、气管插管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持 平均动脉压在80mmHg以上
修补
修补材料
自体颅骨
同种异体颅骨
颅骨代用品
现主要为钛合金修补材料
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
颅脑损伤后长期昏迷
概念 我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊 断标准(1996)：
①认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令； ②保持自主呼吸和血压； ③睡眠一醒觉周期； ④不能理解表达语言； ⑤能自动睁眼或刺激下睁眼； ⑥可有无目的的眼球跟踪运动； ⑦下丘脑及脑干功能基木保存。
定义 分期
诊断
颅脑损伤的不同时期出现的癫痫 早期 1周以内 延期 1周至3个月 晚期 3个月以后 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、 抗癫痫治疗有效等来诊断
治疗
药物治疗 手术治疗 处理
术前检查 手术指征 手术方法
术后
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗
外伤性脑积水
定义
颅脑损伤引起的脑积水，可发生在 颅脑损伤后的任何时期 分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上 为慢性 发生率 一般0.7%~8%，伴t- SAH 10%~34%昏迷1周以上90% 诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰 穿等 治疗 主要为手术治疗
明确颅内变化
迟发性或慢性血肿 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等
支持治疗 对症治疗 其他治疗
三、康复期诊疗方案
康复期可能存在的情况
智能、语言、运动的障碍 脑积水、脑穿通畸形 颅骨缺损
外伤性癫痫
植物生存（持续昏迷1年以上为标准） 全身衰竭
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人的营养支持
伤后3天给予静脉营养，伤后7天起
给予肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病 人死亡率增加
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治 疗
外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚
期（伤后7天后） 早期癫痫的发生率为4%~25%，晚期 癫痫的发生率为9%~42% 预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展 对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应 用抗癫痫药，苯妥英钠有效
一、急性期诊疗方案
3. 神经外科专科处理
-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、 补充漏诊 术前准备
-不需手术者，送入神经外科重症监 护病房
一、急性期诊疗方案
4. 神经外科重症监护病房监护 生命指征24小时监测 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg （ 约270mmH2o）以下，大于此值预后不良 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿 胀、脑水肿及血肿增大等 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90% 以上 血生化及血气监测
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内压监测的指征
CT异常者 GCS计分3~8分者
颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）
为增高，需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内 血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内高压治疗域值
颅内压为20~25mmHg
值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降 压治疗。 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因 素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同 的。
337mmH2o）是判断病人预后的理想域
（约270 ~
美国重度颅脑损伤诊治指南
过度换气在重度颅脑损伤早期处理中 的应用
重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压
不高的情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、 应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短 暂应用过度换气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率
治疗措施
手术治疗 康复疗法
脑积水、颅骨缺损、癫痫 药物、理疗、体疗、中医等
美国重度颅脑损伤诊治指南 （摘译，1995年版）
重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
首先要迅速而充分的生理复苏
有颅内压增高者
过度换气、应用甘露醇等， 甘露醇应在足量的液体复苏后应用
镇静剂的应用
躁动的病人适当使用镇静剂 注意患者呼吸，防止呼吸抑制
因此重型颅脑损伤的治疗仍是 神经外科研究的重要课题。
重型颅脑损伤的诊断标准
重型颅脑损伤的诊断标准：
最初由英国的Teasdale和Jennett提出 格拉斯哥 (Glasgow coma scale,GCS) 昏迷评分级标准GCS 3~8分,伤后昏迷 6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再 次昏迷6h以上者。
重型颅脑损伤诊断与治疗 的现状及进展
蚌埠医学院附属医院神经外科 马 骏
引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤 、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的 病例中40-60%因颅脑创伤所致，在中青年死 亡病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死 亡率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高 达30-50%。
颞部开窗 鳞状缝
颞上线
骨瓣 线 手术 图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口 切口
图2
单侧标准外伤大骨瓣三维成像
图3
双侧标准外伤大骨瓣三维成像
一、急性期诊疗方案
药物治疗 -脱水降颅压治疗： 甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、 利尿剂等。 -激素疗法：甲基强的松龙大剂量 30毫克/公斤。短 期大量、早期停药。 -钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。 选择性缓解脑血管痉挛。 -内源性神经保护因子：GM1（神经节苷酯）。 -亚低温脑保护： -催醒治疗： -营养支持对症综合治疗：
颅脑损伤的CT分型
（1992，美国 Marshall） Ⅰ型：CT正常 Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿
25ml，颅内可有异物、骨碎片
Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型 Ⅳ型：中线移位>５mm
脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重
颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗