主动脉瓣狭窄 病例讨论
主动脉瓣置换疑难病例讨论
年龄因素
评估患者的年龄，高龄患者手术风 险相对较高，需要特别关注。
03
手术方案与过程
选择手术时机
急性主动脉瓣关闭不全
对于急性主动脉瓣关闭不全的患者，应尽早进行手术治疗， 以避免出现心源性休克、左心衰竭等严重并发症。
病史
患者2年前开始出现活动后胸闷、气 短，未予重视。1个月前症状加重， 轻微活动即感胸闷、气短，伴乏力、 心悸。
既往病史
01
高血压病史5年，最高血压 160/100mmHg，目前服用氨氯地 平片，血压控制良好。
02
糖尿病病史3年，目前服用二甲双 胍片，血糖控制良好。
02
诊断与评估
初步诊断
01
02
负责手术过程中的麻醉 管理，确保手术顺利进
行。
体外循环师
协助手术实施，负责体 外循环的建立和维护。
护士
负责手术前的准备和手 术后的护理工作。
手术过程简介
体外循环
建立体外循环，确 保心脏停搏。
置换瓣膜
将病变瓣膜切除， 植入人工瓣膜。
麻醉
患者全身麻醉，气 管插管。
切开主动脉
切开升主动脉，探 查主动脉瓣。
缝合切口
缝合升主动脉切口， 排气后停体外循环。
04
术后护理与观察
术后恢复情况
术后恢复情况
术后应密切观察患者的生命体征， 包括心率、血压、呼吸等，以及 心电图的变化，以确保患者安全
度过手术关。
疼痛管理
术后疼痛是常见的并发症，应给 予适当的镇痛治疗，如使用止痛 药或镇痛泵，以减轻患者的痛苦。
饮食与活动指导
心瓣膜病的病例分析
心瓣膜病的病例分析心瓣膜病是指心脏瓣膜结构或功能异常引起的一类心脏疾病。
心脏瓣膜起着保持血液在心脏内流动方向的作用，当瓣膜发生异常时，血液的流动就会受到阻碍，进而导致心脏功能受损。
心瓣膜病病例分析能够帮助医生更好地了解这一疾病的发展过程和治疗方法。
以下是一例心瓣膜病的病例分析：病例信息：患者A，女性，60岁。
主要症状是气短、乏力、胸闷，持续数月。
临床表现：体格检查发现患者A有心率不齐、颈静脉怒张、心浊音界扩大等异常体征。
心电图显示房颤。
超声心动图显示二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄。
诊断与分析：根据患者A的临床表现、体格检查和心电图、超声心动图结果，可以初步诊断为“风湿性心瓣膜病”，累及二尖瓣和主动脉瓣。
风湿性心瓣膜病是最常见的心瓣膜病之一，多数起源于风湿性心脏炎。
该疾病会导致瓣膜增厚、变形和瘢痕形成，从而影响瓣膜的开闭功能。
治疗方案：针对二尖瓣关闭不全，可以考虑采用药物治疗以控制症状和延缓病情进展。
常用的药物包括利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等。
对于主动脉瓣狭窄，由于该疾病进展较快，可能需要考虑手术治疗，如主动脉瓣置换术。
此外，还需要密切观察患者的心功能、瓣膜损伤程度和病情变化，并根据需要进行相应的康复训练和药物调整。
预后与随访：风湿性心瓣膜病的预后与病情的严重程度和治疗的及时性有关。
如果病情得到及时控制和有效治疗，患者的生活质量和预后可以得到一定程度的改善。
然而，如果病情较为严重，或者治疗不及时，病情可能会进一步加重，导致心功能衰竭等严重后果。
因此，患者需要定期复诊，密切监测病情的变化，并根据需要进行相应的治疗调整。
总结：心瓣膜病是一类严重的心脏疾病，对患者的生活质量和健康带来了重大影响。
通过病例分析，我们可以更好地了解心瓣膜病的发展过程和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务和个体化的治疗方案。
同时，加强公众对心脏健康的宣传和教育，提高人们对心脏疾病的认识和预防意识也是非常重要的。
主动脉瓣狭窄病人非心脏手术要点——【病例讨论总结】
主动脉瓣狭窄病人非心脏手术要点一、主动脉瓣狭窄的病理生理主动脉瓣狭窄后的主要病理生理改变是收缩期左心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高跨瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。
如此逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降，舒张末期压力升高；虽然静息心排血量尚正常，但运动时心排血量增加不足。
此后瓣口严重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压，肺动脉压，肺毛细血管术嵌压及右心室压均可上升，心排血量减少。
心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏，晕厥等脑缺氧的表现。
左心室肥大，收缩力加强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。
二、主动脉狭窄临床表现由于左心室代偿能力较大，即使存在明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口面积小于1cm2才出现临床症状。
1、劳力性呼吸困难因左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管术嵌压增高和肺动脉高压所致。
随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染等诱因时，可诱发急性肺水肿。
2、心绞痛1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加；心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支，使冠脉流量下降；左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，心内膜下心肌缺血尤著；瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，可致冠脉血流1量减少。
心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。
可有咳嗽多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。
左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。
3、劳力性晕厥轻者为黑蒙，可为首发症状。
多在体力活动中或其后立即发作。
机理可能为：运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加；运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降；运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降；运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少。
主动脉瓣狭窄药物治疗分析
主动脉瓣狭窄药物治疗分析主动脉瓣狭窄系指左心室收缩期射向主动脉的血流因局部瓣膜性阻塞而受阻。
先天性、风湿性及钙化性(退行性)疾病是主动脉瓣狭窄最常见的病因。
当主动脉瓣的跨瓣压差<25mmHg，通常也无症状，多在超声心动图检查时发现，一般可内科治疗和定期观察和随访病情变化。
选取临床2009年～2012年收治的76例主动脉瓣狭窄患者临床药物治疗分析如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组收组的2009年～2012年收治的76例主动脉瓣狭窄患者男54例，女22例，年龄51岁～76岁，平均年龄69岁。
经超声心动图检查符合主动脉瓣狭窄的病人，多普勒显示主动脉前向血流速率大于2.5m/s，左心室高电压伴ST-T继发性改变。
二尖瓣型P波，提示左心房增大。
房室阻滞、室内阻滞(左束支阻滞或左前分支阻滞)。
1.2方法无症状者，适当限制体力活动，注意预防感染性心内膜炎；并应定期进行随访，如每6～12个月复查一次超声心动图，可以了解主动脉瓣狭窄病变的进展情况。
洋地黄类药物只宜用于左室容量负荷增加或射血分数降低的患者；利尿剂应慎用；β-受体阻断剂因可抑制心肌收缩力，诱发心力衰竭，故亦应慎用。
经皮主动脉瓣球囊成形术和经皮人工主动脉瓣置换术。
2 结果经治疗32例患者症状明显改善，心功能Ⅰ级25例,Ⅱ级4例,Ⅲ级3例。
3 讨论主动脉瓣狭窄占所有先天性心脏病的4%～6%，也可以由风湿性心脏病引起，老年人主动脉瓣狭窄最主要的原因为主动脉瓣钙化。
主动脉瓣狭窄使左室流出道梗阻导致左室肥厚和心肌纤维化，严重狭窄的患者可出现心绞痛、充血性心力衰竭、晕厥和猝死等。
轻中度主动脉瓣狭窄的患者，可终生无症状，重度主动脉瓣狭窄也可多年无症状。
主动脉瓣狭窄的主要临床症状是心绞痛，晕厥和呼吸困难。
严重时可出现肺水肿和猝死。
在疾病后期，出现严重的肺动脉高压，导致右心衰竭。
心绞痛不伴冠心病的主动脉瓣狭窄的患者也可发生心绞痛，其临床特点与冠心病劳力型心绞痛相似[1]。
主动脉瓣狭窄病例分析
病理生理及血流动力学的改变
③升主动脉出现狭窄后扩张。 ④严重的左室心肌肥厚，使心肌张力及耗氧
量增加，加之瓣口高速血流的虹吸现象， 可导致冠状动脉供血不足，出现心肌缺血 ，甚至猝死。
超声心动图表现
一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动脉 病变、钙化性主动脉病变）
1.M型超声心动图
主动脉波群显示收缩期主 动脉瓣口开放幅度减小（ ＜ 16mm），瓣口运动曲 线回声增强，瓣叶距离主 动脉前后壁较远。
AVA=SV/0.88×VP×ET SV为每搏量，VP×为主动脉瓣口峰值流速，ET 为左室射血时间。
该方法计算复杂，合并主动脉瓣反流时不能 应用。
2.主动脉瓣跨瓣压差
⑴最大瞬时压差 根据改良Bernoulli方程△P=4V2可以计算最大
跨瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为 只能反映收缩期某一点的压差变化，不能反映整 个收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确 反映狭窄程度。
超声诊断要点
1.判断是否存在狭窄 2.明确狭窄的病因 3.评估狭窄的程度 4.是否合并关闭不全 5. 其它瓣膜是否存在异常 6. 评价左心室壁厚度、心腔大小和功能
谢谢
超声心动图表现
⑵大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右 排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口 状，关闭时呈哑铃状。 ⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。 3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩 高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反 流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。
四叶瓣畸形
四叶瓣畸形
主动脉瓣狭窄的定量诊断
1.主动脉瓣口面积的测量 瓣口面积是判断主动脉瓣病变程度的重要依据，
常用以下几种方法。 ⑴二维超声测量法 在胸骨旁主动脉短轴切面直 接描记测量主动脉瓣口面积， 但主动脉瓣狭窄时，瓣口形态 不规则，常难以测量且准确性 差。
主动脉瓣狭窄-个案分析
主动脉瓣狭窄个案分析主动脉狭窄是由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄，可划分为瓣膜狭窄、瓣膜上狭窄和瓣膜下狭窄等三种类型，症状男性多见，单纯风湿性主动脉瓣狭窄少见，大多同时合并有关闭不全和(或)二尖瓣病变。
风湿性主动脉瓣狭窄，多见青少年有风湿热史，多数同时伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变.单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见。
老年退行性主动脉瓣狭窄,随年龄老化而逐渐增多的一种主动脉瓣退行性变与钙化，可发生在原先正常瓣膜或有轻度瓣膜发育异常的患者其瓣叶交界处无粘连和融合。
后者是与风湿性主动脉瓣狭窄病理学鉴别要点。
先天性主动脉瓣二叶式畸形的占先天性主动脉瓣异常的50%以上。
历经几十年后才逐渐形成主动脉瓣狭窄，其中约40%伴主动脉瓣关闭不全。
上述主动脉瓣狭窄的诊断可根据病史和体征结合X线心电图、超声心动图及左心导管检查，一般可作出病因诊断。
病人资料(一)一般情况邰圣海，男，56岁，家住江苏丹阳，已婚，育有一儿一女。
病人小学文化，在家务农，无宗教信仰，其家人关系和睦。
患者与病房里的病友关系融洽，家里经济条件尚可，农保。
(二)社会心理发展情况根据爱瑞克森心理社会发展理论，65岁，成人期中期，创造对停滞成熟的成人关注于确立与指引下一代，或者感觉个人的贫乏，因此，患者除了要面对自己生理方面和周围环境的变化外，还要与内心的不良情绪做斗争。
他需要学习如何保持自己的潜能和智慧，积极面对现实，作出身体和心理社会的适应和调整。
他会对一些没能实现的思想感到失望和缺憾，但在失落的同时，还努力去发现一种完善感。
(三)过去史既往有高血压病史,未曾正规服药。
(四)家族史否认家族中有类似疾病的发生(五)过敏史：无(六)现病史2016-01-05因发作性黑朦3年余入住心内科2016-01-06冠状动脉造影术，结果提示：钙化性主动脉中度狭窄伴轻微关闭不全，钙化性二尖瓣伴轻度关闭不全，左室肥厚2016-01-07转入我科，予完善检查2016-01-13在全麻体外循环下行“主动脉机械瓣膜置换术”。
母子同患先天性主动脉瓣狭窄病例分析
室内传导阻滞。单纯性 主动脉瓣狭窄患者不易发生房颤。在疾病早期， ３ ３ 二尖瓣脱垂。多数无症状的二尖瓣脱垂患者的心 电图正常， ． 少数 滞 、 至 则 无症 状 以及相 当一部 分 有 症状 的 患者 可 有 三 个 主 要 类 别 的 心 电 图异 常 ： 、 左 胸导 联 上 的 Ｒ波增 高 而 Ｔ波多 尖 锐 直立 ， 疾 病 后 期 ， Ｔ波 多 呈 倒置 ， １ 冲动 传导 异 常 ；、 ２ 冲动 起 源异 常 ； 、 脏 复 极异 常 。但 是 这 些 异 常 均属 非 特 伴有 ｓ ３心 Ｔ段的压低 ， 有时可伴 Ｉ 度房室传导阻滞。有症状 的慢性主动脉瓣关 闭 不全 患 者 ， 电 图上 都有 左 心室 肥厚 、 心 电轴 左偏 等 特 点 。 异性 。 ３ ４ 主动脉瓣狭窄和关 闭不全 。严重 主动脉瓣疾病常伴有不 同程 度 ． 参 考文 献 的左心室肥大 ， ８ ％的患者有左室肥厚的心电图表现， 约 ５ 多数患者左胸导联 ［ ］ Ｋ ａｉ Ｐ Ｍ ｒｌＡ ． ｌ ｉａＵｅ ｆ ｌ ｔ ｃｒｉ ｒｐｙｉ ａｕｔｗｔｃｎ １ ｈ ｌ ， ａｅ ｉ Ｌ Ｃｉｃｌ Ｓ ｅ ｒ ａｄｏ ａｈ ｄ ｌ ｉ ｏ． ｙ ｌ ｎ ｏｅｃｏ ｇ ｎ ｓ ｈ 中的Ｔ波倒置， 并有轻度 ｓ Ｔ段压低。左胸导联 中 ｓ Ｔ的压低超过 ０ ３ ， ．ｍｙ则 ｇｎｔ ｈａｔ ｉ ａｅＣｒ ｌｔｎ２０ ，，６ ２ ）２ ３ ２４ ． ｅｉ ｅｒｄｓ ｓ． ｉｕａｉ ，０７ １１ （３ ：７４— ７６ ￣ ｅ ｃ ｏ 提示存在严重的左心室肥厚 。严重的单纯性主动脉瓣 狭窄患者中， ７ ％ 约 ０
先 天 性 主动 脉瓣 狭窄 是瓣 膜 发育 畸 形 ， 口狭 小 ， 般 不 伴有 主动 脉 环 瓣 一 发 育不 良， 育 畸形 的 主动 脉瓣 可 融合 成 单个 瓣 叶 ， 呈 双 瓣 叶 、 发 或 三瓣 叶 ， 以 致 四个瓣 叶 ， 中双 瓣 叶畸形 最 常见 ， 占 ７ ％ 。单 叶式 出生 时 即 已存 在 狭 其 约 ０ 窄， 以后瓣 口纤维 化 和钙 化 进 行 性加 重 ， 起 严 重 的 左 心 室 流 出道 梗 阻 ， 引 患 儿 多 在 一年 内死亡 。 而本 病例 二 人为母 子 同患 该病 且 均 在 成年 以后 才 出 现
主动脉瓣狭窄护理查房-1
心输出量减少
护理措施: 评估患者心功能情况 严密监测生命体征，密切观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。 监测患者CVP，维持在 5-10cmHO。 严密监测尿量，出入量，观察引流液颜色、性质、量。
心律失常
护理措施: 术后呼吸机辅助呼吸，充分镇静并适当延长呼吸机使用时间，保证充分供氧。 严密监测心率（律）变化，控制心率在80-110 次/分。 及时查血气，监测血钾、酸碱及氧分压，保证心肌供氧，维持血钾在4.5 ~ 5.0mmol/L。 严密监测引流液的颜色，量，性质。
疼痛—与手术刺激有关
护理目标: 监护室期间，患者疼痛得到有效监 测，并给予及时处理。
护理问题
护 理 问 题
知识缺乏
护理目标: 患者在监护室期间，能够对疾病的 知识有所了解，做好术后的康复工作。
焦虑
护理目标: 患者情绪稳定，能够积极配合治疗
潜在并发症: 抗凝不足或过度、感染、出血、肺部并发症
护理目标: 无并发症发生或并发症得到及时治疗
疼痛
护理措施: 密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。 向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。 遵医嘱给予用药，观察药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。
焦虑
护理措施: 做好病人心理评估。 耐心倾听患者的诉说，分析焦虑的原因。探讨焦虑对身心健康和人际关系带来的不良影响。 帮助患者降低现有的焦虑水平: 创造安静的环境，尽量减少不良的环境刺激。有针对性的进行疏 导或提供支持。 明确及时回答患者提出的问题。对患者的激动、自责等异常情绪予以理解、安慰。 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
心输出量减少—与心脏疾病、体液不足有关
护理目标: 心功能较前改善，循环稳定
主动脉瓣置换疑难病例探讨
需要进一步研究的问题
01
如何选择合适的手术时机和手术方式，以提高主动脉
瓣置换术的疗效和安全性？
02 如何评估和预测患者术后的生存率和预后情况？
03
如何预防和治疗术后并发症，提高患者的生活质量和
生存率？
THANKS
感谢观看
了更多的治疗选择。
03 围手术期管理和术后康复的规范化，减少了并发 症的发生，提高了患者的生活质量。
研究展望
探索更有效的手术方式，以减少手术创伤和并 发症，提高患者的生存率。
深入研究主动脉瓣疾病的发病机制和病理生理 变化，为早期诊断和治疗提供依据。
其他治疗方法
01
02
03
其他治疗方法包括介入 治疗、心脏移植等，适 用于特定类型的主动脉
瓣置换疑难病例。
介入治疗如经导管主动 脉瓣置换术，具有创伤 小、恢复快的优点，但 需满足一定的手术指征
。
心脏移植是一种极端的 治疗方法，适用于其他 治疗方法无法有效治疗
的终末期患者。
04
CATALOGUE
主动脉瓣置换疑难病例的护理与康复
术前护理
01
02
03
术前评估
对患者的身体状况、心脏 功能、瓣膜病变程度等进 行全面评估，为手术提供 依据。
心理护理
主动与患者及家属沟通， 缓解患者紧张、焦虑情绪 ，提高手术耐受性。
术前准备
指导患者进行必要的术前 检查，如心电图、超声心 动图等；做好皮肤准备、 备血等准备工作。
术中护理
监测生命体征
药物治疗需在医生指导下进行，定期评估治疗效果，调整治疗
03
方案。
主动脉瓣置换疑难病例讨论
5、术中异物残留的危险：与物品清点术中物品添加计数有关
•
商丘市第一人民医院
重德
精业
求实
创新
Thank You!
发言讨论：
商丘市第一人民医院
重德
精业
求实
创新
护士长总结：
商丘市第一人民医院
重德
精业
求实
创新
2、有感染的危险：与无菌操作、手术级别及时间有关
3、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长局部受压过久有关。
•
商丘市第一人民医院
重德
精业
求实
创新
护理问题及护理措施
4、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长局部受压过久，电外科设备使用不 当有关。
•
护理措施：1.术前认真评估病人皮肤情况，准备好安置体位的物品,必要时在 骶尾部、腘窝处加放水袋。2.术中加强巡视受压部位，1-2小时按摩一次。3.正 确使用电外科设备，避免暴露在外的皮肤与金属接触，以免灼伤。 护理措施：1.严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清 点，并准确记录。2.集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向。3.术中添 加的物品及时记录。4.关闭体腔前后器械数目正确无误方可关腹。
创新
护理问题及护理措施
1、恐惧、焦虑：与惧怕手术，麻醉意外有关。 • • 护理措施：1、术前访视，正确评估，树立信心，及时 解释说明。 护理措施：1、严格监督手术人员外科手消毒程序2、严格执行手术中无菌技 术操作，限制参观人数。3、手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制 相结合 护理措施：1.术前认真评估病人皮肤情况，准备好安置体位的物品2.术中加强 巡视受压部位，1-2小时按摩一次。3.正确使用电外科设备，避免暴露在外的 皮肤与金属接触，以免灼伤。
主动脉瓣关闭不全病例讨论ppt
2018-08-15 检查项目 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此；
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相关报告3
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2018-08-17 检查项目 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此； 单击文本框输入检查的结果信息，或者复制粘贴文本信息在此；
相关报告1
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相关报告2
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主动脉瓣狭窄病例讨论
主狭辅助检查
超 声 心 动 图
主动脉瓣狭窄开放图 正常主动脉瓣开放
主狭辅助检查
Ｘ线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增
大． 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视
主动脉瓣钙化． 晚期有肺淤血征象．
主狭， 左室增 大，主 动脉狭 后扩张
主狭辅助检查
心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常
引起心肌缺血的原因： 1.舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时 间延长
主狭临床症状
症状 “三联征” ●呼吸困难(90%)：晚期肺 淤血常见 ●心绞痛(60%)：运动诱发
1.心肌缺血 2.冠脉栓塞
●晕厥(30%)：脑缺血引起
诊治过程及病情变化
10-09 10-10 10-11 10-12 10-13 10-14 10-15 10-16 10- 10- 10- 1017 18 19 20
喘憋 夜间 夜间 是
否
否
否
否
否
否
否
否
否
发作
病情变化： 抢救 是
是
否
否
否
否
否
否
否
否
否
否
基础 88
96
110
90
92
84
80
80
88
80
78
6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、betablock对该患者是否合适？
7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早， 是否抗心律失常？
8.进一步治疗及预后？
主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis AS
主动脉瓣狭窄的案例
主动脉瓣狭窄的案例
咱就叫这位患者老张吧。
老张呢，以前那可是个活力四射的人，爬个五楼都不带喘气儿的，就像个小年轻似的。
可是最近啊，他就感觉有点不对劲了。
每次他稍微活动活动，比如说就只是在院子里走那么几步，就觉得胸口像是被什么东西给堵住了一样，闷闷的，难受得很。
就好像有个调皮捣蛋的小鬼，在他胸口那儿捣乱，不让他好好呼吸。
而且啊，他还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是老张可是滴酒不沾的人啊。
老张一开始没当回事儿，以为就是没休息好。
但是这情况越来越严重了，他就去医院看了。
医生一听他的症状，就开始怀疑是心脏方面的问题，就给他做了一堆检查。
这一检查，就发现是主动脉瓣狭窄了。
这主动脉瓣啊，就像是心脏这个“大房子”的一个重要的门。
正常的时候呢，这个门开合自如，血液就能顺畅地通过。
但是老张的这个门啊，因为各种原因，变得窄窄的了，就像本来宽敞的大门被人用砖头堵了一部分一样。
这样一来，心脏要把血液泵出去就很费劲，心脏就得更用力地工作，就像一个人要推动一辆很重的车，那得多累啊。
而且因为血液出去得不畅快，身体其他地方得不到足够的血液供应，所以老张才会头晕、胸口闷。
老张这下可明白了，为啥自己会这么不舒服。
后来啊，医生就根据他狭窄的程度，给他制定了治疗方案。
有的轻的可能就吃药控制，但是老张的情况稍微有点严重，可能还得考虑手术啥的呢。
老张就后悔啊，早知道就该早点来医院，就不会遭这么多罪了。
这就是老张的主动脉瓣狭窄的事儿，大家可一定要多注意自己身体的小信号啊，别像老张一样，等出了大问题才重视。
医学专题主动脉瓣置换疑难病例探讨
治疗经过
➢ 4月9日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗 ➢ 4月18日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入ICU予呼吸
换瓣术后感染性心内膜炎 症状
发热：见于95%以上患者，为驰张热
体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃ 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛
体征
心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 感染的非特异体征
脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度
皮肤苍白、 湿冷、脉搏 加快、血压 下降
尿量减少、
血容量不 足的表现
出血
与术中的止血不彻底和体外循环凝血机理紊 乱有关
出血防治措施
1
2
引流量多无血凝块： 鱼精蛋白 中和肝素 不够
引流量多有血块：注 意有无发生心包填塞
3
➢开胸止血指征： 引流管量
≥4ml/(kg.h),连续三
小时，用止血药无 效
ACT<130
加强挤捏
24h>1000ml
手术室返回ICU取 低半卧位，抬高 床头30°
引流瓶摆 放位置
心包引流瓶放再右侧
体位
防治措施 负压吸引
挤捏引流管的两种方 挤捏引流 心包/纵膈引流管接低负压 法：交替法和冲激法 管的方法 吸引（20-40mmHg）
交替法：
站在病人术侧，双手握住排管 液距插管处10-15cm，太近易 使引流管牵拉引起疼痛，太长 则影响挤压效果。左右手交替 紧捏引流管，从上循序而下使 管内产生负压。
疑难心电图案例：主动脉瓣狭窄、突发心动过速——心电图精解
疑难心电图案例：主动脉瓣狭窄、突发心动过速——心电图精解患者男性，28岁。
临床诊断：主动脉瓣狭窄、突发心动过速。
上、中、下三行心电图为！同时不连续记录，该心电图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？上行ⅡR-R间期0.36秒，与下行P′-P′间期一致，频率167 /分，其QRS波群呈R型，时间正常，结合下行呈R型QRS波群的T波低平，考虑上行直立的T波上有P′波重叠，其顺传的P′-R间期约0.2秒，结合患者是突发心动过速，提示该P′波系起源于心房，即为阵发性房性心动过速。
中行Ⅱ显示P′-P′间期0.34秒，频率176次/分，P′-R间期长短不一，QRS波群宽大畸形，呈Rs型，时间0.14秒，R′-R′间期1.22～1.34秒，频率45～49次/分，为阵发性房性心动过速、完全性房室分离及加速的室性逸搏心律。
下行Ⅱ显示P′-P′间期0.36秒，频率167次/分，呈R型，QRS波群系P′波顺传，其P′-R间期0.21秒，P′波落在T波上与P′波远离T波，其顺传P′-R间期均为0.21秒，如R3、R5、R9、R10、R11，可能房室结存在3相超常期传导；R2、R4、R6、R7搏动呈rS型，时间略增宽，其P′-R间期长短不一，表明其前P′波与该QRS波群无关，而与其前QRS波群的偶联间期固定为0.53秒，频率113次/分，可考虑为室性期前收缩；房室呈2∶1、3∶1、5∶1传导；倒数第3个错折小波考虑为伪差波。
心电图诊断：阵发性房性心动过速；一过性完全性房室分离，可能由阵发性三度房室传导阻滞所致；加速的室性逸搏心律；二度房室传导阻滞，房室呈2∶1、3∶1、5∶1传导；室性期前收缩，有时成对出现；房室结内3相超常期传导？轻度ST-T改变。
鉴别诊断：本例应与窦性心动过速、室性并行心律相鉴别。
因患者心动过速是突然发生，且无引起窦性心动过速的原因可找，两者不难鉴别。
因患者偶联间期固定，且两异位搏动之间无倍数关系，故室性并行心律不难排除。
口腔医学专业《病例五 主动脉瓣狭窄》
病例五主动脉瓣狭窄病史l．病史摘要：杨××，男，67岁。
主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。
患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。
近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。
2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后病症减轻出院(治疗过程不详)。
本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。
发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。
否认高血压、糖尿病及其他病史。
吸烟30年，20支／日。
2．病史分析：(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随病症；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。
②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。
晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。
(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。
应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。
(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。
②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。
③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。
体格检查1．结果：T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm 处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II 级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。
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心衰发作时心电图（第二天夜间）
讨论二
1.患者急性左心衰发作的诱因？ 2.病理生理机制？ 3.心衰发作时心率155bpm，血压 195/135，指端血样饱和度83%，抢救 时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普 钠、呼吸机？ 4、该患者是否已经是终末期心脏？
复查心电图（第三天 无不适）
床边胸片（第四天 10-12）
主狭辅助检查
心导管检查：当超声不能确定狭窄程 度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检 查
主狭诊断
典型杂音+超声心动图
病因诊断
主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见
主狭临床体征
心音 :S 1 正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成 分减弱或消失， S2逆分裂；可闻及明显的S4
杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以
向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可 以传导到心尖部，呈乐音
其他:收缩压和脉压均下阿司匹林 100mg qd 泰嘉 50mg qd 可定 10mg qn 欣康 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 托拉塞米 5mg bid 螺内酯 20mg qd 拜糖平 50mg tid 左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 多巴酚丁胺 静脉泵入3-5ug/kg*min
10-09 喘憋 发作 夜间
否
84 104/64
否
80 100/61
否
80 106/65
否
88 104/6 2
否
80 111/7 3
否
78 109/6 9
否
84
出入 量
加强 利尿
多巴 酚 欣康 泵 BNP
心率血压： 3.熟悉心超对瓣膜病的诊断 +100 +50 —200 —200 +310 +500 +400 +0 +350 —650 意义 速尿 托拉塞 速尿 托拉塞 口服加 托拉塞 托拉塞 20mg 20mg 量 米5mg 米5mg 米 米 po 20mg iv 10mg po po 出入量： 4. 熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断 iv iv 是 是 停 是 停 肺部啰音： 5.熟悉主动瓣狭窄的用药特 是 停 点、介入、手术指征 3445 2835 3973 932 化验指标：
（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患 者 适应证： ① 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 ② 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有 心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗 措施 ③ 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 ④ 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者
主狭并发症
心律失常
10%房颤、传导阻滞、室性心律失常
心脏性猝死 感染性心内膜炎 不常见 体循环栓塞 少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见
老年人。瓣膜置换术后出血停止。
主狭鉴别诊断
鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄
超声心电图（第四天 10-12）
1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心 衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？ 2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天 性？老年退行性变？ 3.AS导致心衰的病理生理机制？ 4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？ 5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？ 6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、betablock对该患者是否合适？ 7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早， 是否抗心律失常？ 8.进一步治疗及预后？
主狭临床症状
症状 “三联征”
●呼吸困难(90%)：晚期肺
淤血常见 ●心绞痛(60%)：运动诱发
1.心肌缺血 2.冠脉栓塞
●晕厥(30%)：脑缺血引起
晕厥的机制：
① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限 制心排血量的相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排 血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压 力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血 量↓→左心室心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、 室颤）→心排血量↓↓
预
后
可多年无症状，一旦出现症状，预后 不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 （晕厥3年，心绞痛5年，心衰小于2年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质 量和远期存活率显著优于内科治疗的患者
上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖 瓣环钙化（无交界处融合）
先 天 性 二 叶 瓣 畸 形
先 天 性 二 叶 瓣 畸 形
主 动 脉 瓣 钙 化
主狭病理生理
正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2 瓣口面积≦ 1.0cm2时跨瓣压差显著
＞1.0cm2： 轻度狭窄 0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄 瓣口≤ 0.75cm2： 重度狭窄
主狭治疗
目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 （一）内科治疗 1. 预防感染性心内膜炎、风湿热 2. 无症状定期复查 3. 症频发房早应给予抗心律失常药物预防房 颤，房颤时尽可能复律 4. 心绞痛小剂量硝酸酯类药 5. 心衰时 限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁 用小动脉扩张剂和受体阻滞剂
病史资料（女，66岁，55kg）
既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈 旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2 型糖 尿病2年。 体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。 半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性 啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏 ，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风 样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级 收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。 肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。
主狭辅助检查
超 声 心 动 图
主动脉瓣狭窄开放图
正常主动脉瓣开放
主狭辅助检查
Ｘ线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增 大． 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视 主动脉瓣钙化． 晚期有肺淤血征象．
主狭， 左室增 大，主 动脉狭 后扩张
主狭辅助检查
心电图
左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常
讨论三
主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis AS
正 常 主 动 脉 瓣
主动脉瓣狭窄
主瓣病因
风心病
几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄
先天性畸形
二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人 孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内 膜炎
退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以
（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主 要方法。重度狭窄（瓣口面积<0.75cm2或平均跨 瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状 为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大 和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关 闭不全的换瓣患者
病例讨论
劳力性呼吸困难
病史资料（女，66岁，55kg）
就诊时间：2015-10-09 患者主诉：间断喘憋1月余 现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于 平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、 气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休 息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间 阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿 少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化 验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌 酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC 正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、 可乐必妥等药物治疗效果不佳。
主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚
主瓣病理生理
AS → LVH（向心性）→左心 室顺应性降低→舒张末期压 ↑→ 左心房后负荷↑ →左心 房肥厚→室壁应力↑、心肌 缺血、纤维化→左心室功能 衰竭
引起心肌缺血的原因： 1.舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时 间延长
病史资料（女，66岁，55kg）
入院心电图：
讨论一
1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？ 2.心衰的病因？ 3.患者心衰加重的诱因？ 4.如何治疗？
初步诊断
心功能IV级（NYHA分级） 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病3级极高危 高脂血症 2 型糖尿病 陈旧性脑出血 肺部感染
诊治过程
10-10 夜间
10-11 是
诊治过程及病情变化
10-12 否 10-13 否 10-14 否 10-15 否 10-16 否 1017 否
1018 否
1019 否
1020 否
抢救
基础 心率 基础 血压
是
88 96/62
病情变化： 96 110 90
127/89 111/66 90/69
是
否
否
否
92 117/7 5
—400 102
51
107/ 65
— 450
肌酐
CRP
93
36
104
109
26
急性左心衰发作（第二天 10-10 20:30） 1、诱因：平卧 2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、 不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫 痰 3、生命体征：心率155bpm、血压 195/135mmhg，指端血氧83% 4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音 5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡