血液透析中急性并发症及处理措施

肌肉痉挛
• 发生率：10％20％ • 原因：尚不清除，可能与超滤过快和低氧 血症、继发性红细胞2,3-DPE降低及pH值升 高有关，与低钠、无镁透析液和有效循环 血容量减少关系尤为密切 • 临床表现：多见于脱水过多和老年患者， 一般在透析中后期，以下肢多发，表现为 足部、腓肠肌和腹壁，呈疼痛性痉挛。一 般持续10min，肌电图示活动增强
肌肉痉挛
• 预防：减少透析间期体重增加，以防止 超滤过快、过多 • 治疗 静脉注射：高渗盐水、高渗葡萄糖溶液 或碳酸氢钠 硝苯地平及L-卡尼汀可改善症状 改变血液净化方式：序贯透析、血液透 析滤过应用可减少肌肉痉挛的发生
低血压
• 定义：指HD过程中SBP下降≥20mmHg，MAP下降 ≥10mmHg • 发生率：高达25％ • 趋势：随着透析患者老龄化、高血压和糖尿病 肾病患者的增加，低血压的发生率亦有增高趋 势
B型FUS
• 发生率：3％5％ • 临床表现：透析开始后1h内，出现胸痛和(或) 背痛等非特异性反应，通常不甚严重，多见于 使用铜仿膜或其他纤维素膜透析器者，而采用 聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或 聚碳酸膜透析器者不发生或很少发生 • 预防：透析器重复使用、新透析器使用前充分 冲洗等
FUS临床分型
A型 B型
发生率
发病 表现
5/10万次透析
透析开始20 30min，多在5min内 呼吸困难、烧灼、瘙痒、发热感、血管 性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部 痉挛 中度或严重 有关 不清 可以减轻 暂停透析，血液不回输给患者，用肾上 腺素或抗组胺药或激素
35/100次透析
透析开始1h 胸痛、背痛
程度 病因 消毒剂 补体激活 预充盐水 处理
通常较轻 不清 不清
继续透析，无特殊处理
预防
复用时先预处理，透析器内无凝血成分，适当预处理 用射线消毒透析器，适当冲洗
失衡综合征
• 定义：Dialysis diseguilibrium syndrome （DDS）是一组全身性和神经系统症状 • 原因：透析患者脑脊液压力和尿素水平高于血 液中水平，因而导致继发性脑水肿 • 诱发因素 高血压 首次透析 透析前有中枢神经系统症状 高效透析
B型：原因不完全清楚，可能由于透析膜的生物不 相容性或透析器内含毒性物质激活补体所致
A型FUS
• 发生率：0.04％ • 临床表现：多数在透析开始530min内发生。 轻者有胸痛、皮肤瘙痒、鼻过敏、眼部水肿， 腹绞痛或腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、 全身烧灼感、胸腹剧痛、血压下降、休克，偶 有心脏骤停，甚至死亡 • 处理：轻者一般对症治疗可以缓解；重者应立 即停止透析，体外循环血液不宜再回输给患者， 给予吸氧、抗组胺、糖皮质激素和及肾上腺素 等药物治疗，禁用环氧乙烷消毒的透析器。如 出现呼吸、心跳骤停，必须立即行心肺复苏术
肌痛 恶心、呕吐 痉挛 低血压
17
4 4 3 16
发热
• 预防和处理： 水处理系统加消毒灭菌设备，每3月消毒一次 透析前，仔细检查透析用品的包装是否完好和 消毒有效期 严格无菌操作 患者发热应作血培养 轻者静推地塞米松5 mg或静滴琥珀酸钠氢化可 的松50100 mg，重者应停止透析，同时给予 广谱抗生素
失衡综合征（发病机制）
• 异常物质：Arieff等发现透析时，中枢 神经系统内可产生一种特发性渗透物质， 引起脑细胞与血液之间显著渗量梯度差， 从而发生脑水肿。渗透物质的性质未明， 可能与透析时脑细胞内钠、钾、氨及氨 基酸代谢失常有关 • 其他：脑缺氧、脑组织钙过高、甲状旁 腺功能亢进、低血糖、低血钠等
血液透析过程中患者出现的急 性并发症及处理措施
发热
• 透析开始即刻出现寒战、高热 原因：多为复用透析器及管道污染、残留 甲醛、消毒不彻底或预充液进入体内后所 引起的输液反应 • 透析1h后出现发热，通常症状在几小时内 自然消失 原因：多为致热原反应
发热
症状 寒战 发生率(%) 93.1
发热
失衡综合征（发病机制）
• 脑水肿 患者死后发现水肿的脑瓣(brain flap) 透析后证明有脑水种 尿毒症狗模型证实颅内压增高，主要是 “尿毒逆渗透效果”
失衡综合征（发病机制）
• 渗量失衡：透析清除血液中小分子物质后，血渗 量降低，脑组织中尿素等物质不能很快经血脑屏 障弥散入血浆。结果脑组织渗量高于血渗量，水 分进入脑组织，Байду номын сангаас而引起继发性脑水肿。尤其当 透析后血浆渗量下降40mOsm/（kg· H2O）时，水分 可进入脑组织，加重脑组织水肿 • 酸碱失衡：透析后酸中毒纠正，动脉血pH升高， 但脑脊液的pH却下降，脑细胞内酸中毒，细胞内 渗量升高，也加重脑水肿
首次使用综合征
• 定义：First-use syndrome（FUS），是指使用新 透析器时在短时间内产生过敏反应。因大量血液 与透析器、消毒剂、透析液接触所致 • FUS分为A、B两型
A型：患者血清抗环氧已烷IgE抗体滴度显著升高， 故认为可能与透析器、血液管道消毒所用的环氧 乙烷有关。但部分A型患者体内缺乏抗环氧乙烷 IgE抗体，其致病原因尚不清楚
失衡综合征（临床表现）
• 常见于儿童、老年人和透析前有中枢神经系统 症状的患者，早期表现为恶心、呕吐、烦躁、 头痛，常伴有脑电图异常，可发生于透析中或 透析刚结束时，常持续数小时至24h，后症状 逐渐缓解。严重者出现惊厥、意识障碍、昏迷， 甚至死亡 • 透析前后血渗量浓度差>25mOsm/（kg· H2O）， 支持失衡综合征诊断 • CT扫描对诊断及鉴别诊断有参考价值
失衡综合征（预防与治疗）
• 预防 • 治疗 最简单的方法：缩短透 轻度失衡综合征：高渗 析时间，增加透析频率 葡萄糖或3％盐水40ml静 脉推注 对于严重水肿、酸中毒、 血尿素氮过高或首次透 严重失衡综合征：应停 析患者，不宜采用大面 止透析，静脉滴注20％ 积或高效透析器 甘露醇250ml。癫痫样发 作时，可静脉注射安定 透析液钠浓度以140150 510 mg，510 min可重 mmol/L为宜，不宜应用 复一次，或给予苯巴比 低钠透析液来纠正患者 妥类药物 的高钠状态