人因可靠性专题讲座之六核电站人因可靠性模型分析
数字化核电厂紧急事件的人因可靠性
价值工程0引言随着自动化技术的发展和计算机的应用,大部分高风险和复杂系统都采用了数字化系统。
(据统计)在核电事故中,由人失误造成的比例已经占到50%-70%[4]。
出现这些事故的原因很大程度上取决于人本身的可靠性。
随着人因事件不断上升,人因失误的研究重点开始从失误人员行为的评价、观察转变为认知过程中认知失误事件的分析[5]。
在核电厂的紧急事件状况下,操作人员监视着工厂的异常状态,运用经验、策略对信息进行评估,最后执行一些相关的行为动作。
为减少人误事件,提高操作性能,对操作员的认知失误分析及失误状况评价是一件必要的工作。
因为认知失误逐步受到人们关注,相关研究人员在原有可靠性分析基础上,对认知失误又提出几种新的方法。
本文的研究方法是基于简化的认知模型及PIFS ,该方法强调了操作人员决策过程,考虑了不同的失误原因、影响因子和失误模型。
本文的框架可概括为:①在认知功能中对失误原因因子,失误状态,影响因子考虑了认知失误机理;②提出失误分析因子可帮助分析人员进行详细的失误分析;③对失误原因因子之间建立关联;④以失误分析为基础,对核电厂紧急事件提出了一个系统化的分析流程。
1紧急事件定性化分析模型针对核电厂操作员的认知过程已有一些研究:Rasmussen [7]提出的SRK 模型解决了不同行为类型所对应的认知过程模式。
Reason [8]根据SRK 分类提出了概率失误类型和机理是不相同的。
本文在原有模型的基础上,将主控室操纵员的认知行为划分为提出了五个阶段,即:监视与激发、信息收集、任务定义及状态分析、决策与任务执行。
监视与激发是指操作员通过信息系统进行状态定义或对一个特定的任务初始化;信息收集是指收集有关给定任务的有关信息;任务定义及状态分析是指对任务的规划,评价工厂状态的相关信息;决策是指操作员设定一系列行为或对给定事件选择一个合适的动作。
在紧急事件认知模型中,本文从机界面的适应度、安全文化、组织因素、训练和经验、程序的导向、可用性及性能、模拟任务及目标、任务类型、属性及复杂性、信息的可用性和质量、重要参数状态、安全系统/元件的状态、时间压力、工作环境、团体协作与交流、操作人员重要行为、工厂制度方面考虑PIFS 因子。
应用人因可靠性模型分析一个人因事件
事件分析
• 该事件可分为三个阶段 1. 操纵员发现“安全壳空气放射性活度高”报警 信号且进入DEC 规程; 2. 在DEC 规程的引导下,操纵员进入A10 规程作 出启动低压安注和开启GCTatm的判断; 3. 操纵员执行启动低压安注和开启GCTatm 的动 作。
建模分析
1. 根据操纵员培训情况,操纵员不能发现报警信 号且成功进入DEC 规程的概率P1 可认为非常小。 2. 操纵员进入DEC 规程后需作的诊断均按规程书 DEC、A10 作出,所以其行为为规则型,可用 HCR 模式计算其总的诊断失误概率P2。 3. 根据访谈,操纵员执行A10 规程未能作出投入 低压安注并开启GCT 阀的指令的概率非常小, 可忽略;操纵员启动低压安注和开启GCTatm, 其失败概率P3 可用THERP方法求出。
建模与计算
a2—值长成功纠正操纵员的错误完成安注; A2—值长未成功纠正操纵员的错误并完成安注; b2—值长成功纠正操纵员的错误并完成GCTa 打开; B2—值长未成功纠正操纵员的错误完成GCTa 打开; a3—安全工程师成功纠正值长失误完成安注; A3—安全工程师未成功纠正值长失误完成安注; b3—安全工程师成功纠正值长的失误完成GCTa 打开; B3—安全工程师未成功纠正值长的失误完成GCTa 打开。
1 6 10 3 5.01 10 1 2
建模与计算
• 对于B1: 认为未打开两个GCTa 阀为操作失误,由THERP 20-12(10)的描述,在异常工况下,操作一个 GCTa 阀的失误率为3×10-3,考虑对于一个人的 同一类操作之间为完全相关,则在操作一个 GCTa 失误的情况下,操作另一个GCTatm 阀失 误的概率由THERP 表20-17的10-18公式为1, 因此,操作两个GCTatm 阀均失误的概率为 3×10-3,考虑操纵员均为熟手且处于中等紧张程度, 由表20-16(4)将操作GCTatm 的失误率修正为 2×3×10-3= 6×10-3。
核电厂运行人员可靠性研究中若干问题的分析
核电厂运行人员可靠性研究中若干问题的分析摘要:核电厂是我国重要的供电基地,保障其安全是整个核电厂安全运行的重要前提。
而核电厂运行人员的可靠性,无疑直接影响着核电厂的安全运行。
否则一旦发生安全事故,将会严重影响到人员的生命安全,也会严重影响到社会的健康发展。
因此,相关的研究部门应积极地研究与分析,关于运行人员可靠性中的若干问题,制定有效的研究解决办法,以保障其可靠性。
关键词:核电厂;运行人员;可靠性分析;问题在核电厂中运行人员的可靠性,就是指核电运行人员能在核电厂中成功地按照核电要求完成属于自己的工作,不呈现任何的失误和差错问题。
因为在核电厂中每一个工作环节都会影响到工作安全,只有当核电运行人员能可靠地做好各项工作,才能从根源上避免核电厂发生人为因素所导致的安全事故问题。
所以,核电厂应积极地开展关于运行人员可靠性的研究,以通过研究影响运行人员的因素,以及存在于研究中的研究问题,制定出有效的保证核电厂运行人员可靠的对策,为核电厂的安全稳定运行奠定坚实的基础。
一、核电厂运行人员可靠性研究的必要性核电厂运行人员的可靠性也是整个核电厂中概率安全评估的重要组成部分,因为即使核电厂采取自动化的仪器设备,也是需要运行人员管理运行的,而且从近年来核电厂所出现的事故分析,因人为因素所导致的事故占百分之五十到百分之七十,足以凸显出保障运行人员可靠性的重要性。
实际上人的思想是复杂的,其思想会直接影响到行为。
所以,开展核电厂运行人员可靠性研究是十分必要的,当研究部门能对核电厂内部的运行人员可靠性进行研究,才能真实地发现核电事故原因、运行人员的工作情况存在什么问题,核电设备工作受到了何种影响,根据运行人员可靠性分析结果,进行对运行人员的有效教育培训预防管理,尽可能地消除运行人员不可靠,产生的影响核电厂安全运行的问题。
二、核动力装置运行人员操作行为影响因素的确定在开展核电厂运行人员可靠性研究之前,研究人员应认识到分类因素,对于核动力装置运行人员操作行为的影响。
人因可靠性分析(最新版)
( 安全技术 )单位:_________________________姓名:_________________________日期:_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人因可靠性分析(最新版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes人因可靠性分析(最新版)第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展,系统及设备自身的安全与效益得到不断提高,人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。
核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。
在核电厂发生的重大事件和事故中,由人因引起的已占到一半以上,震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明,人因是导致严重事故发生的主要原因。
据统计,(20~90)%的系统失效与人有关,其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%,这其中包括许多重大灾难事故,如:l印度Bhopal化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此,如何把人的失误对于风险的后果考虑进去,以及如何揭示系统的薄弱环节,在事故发生之前加以防范,便成为亟待解决的重要问题。
而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis,HRA)为基础。
对人因加以研究,在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误,已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。
目前,我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。
在理论方面,以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段,对理论模型的深入研究较为缺乏;在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。
因此,对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义:第一,填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白;第二,了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程;第三,为改善安全管理系统提供建议;第四,为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。
核电厂运行的人因失效分析和预防
核电厂运行的人因失效分析和预防摘要:目前大众对于核电厂的安全问题十分重视,根据以往的核电厂事故来看,大部分的原因都是人因的。
为此,必须对核电厂的人因故障进行分析,找出造成事故的原因,并根据事故发生的原因,提出相应的对策。
随着核电厂设备的可靠度不断提高,人因故障已经成为核电厂安全事故的首要因素,因此,对人因故障的产生机制及其规律进行深入的探讨,并提出相应的预防措施,以减少事故对核电厂的危害,是提高核电厂安全生产的一个重要趋势。
关键词:核电厂;运行安全;人因失效;趋势分析引言由于我国引入人因管理起步较晚,我国核电厂在人因绩效管理方面与国外仍有一定差距,目前,核电厂的故障非常严重,已经破坏了机组的正常运行。
因此,制定了合理的人因因素管理方案,以解决核电厂运行中遇到的问题,从而提高其运行效率。
一、核电厂运行中的人因故障分析一些核电厂在引进人因管理的理念后,并未按照它的标准来实施,根据国内一些核电厂的实际,发现核电厂员工在进行新的工作或新的操作设备时,往往会因为缺少相应的工作经验,这导致核电厂的生产效率低。
由于核电厂建设中的遗留问题,或设计原因导致的机械设备故障;核电厂机械设备的维护人因差错事故的发生率比较高;核电厂员工由于工作习惯的原因,存在着一些轻微的低级错误。
因此,为了提高核电厂的工作效率,必须对以上问题制定行之有效的管理措施,以减少人因事故造成的安全隐患。
二、核电厂运行中人因故障的原因(一)员工可靠性不足一般来讲,员工的可靠度可以分成两个方面,一是实际工作能力,二是训练任务。
在核电厂的运营中,许多员工已经接受了一段时间的培训,但由于工作内容和工作内容的不同,导致新员工在工作中遇到的问题往往会出现很大的困难。
以某核电厂为例,在RPN信道的周期性测试中,因未按操作进行信号重置,造成堆停机,此外,一些核电厂未按相关操作规范对核电厂通风系统过滤碘,碘对核电厂的安全构成威胁。
(二)规程质量问题通常,系统质量问题经常发生在新设备的测试和维护中,因为它们没有做好测试准备,导致最终工作不令人满意。
人因可靠性分析方法
结论
人因可靠性分析方法作为研究人在系统中可能引起的误差和故障的重要工具, 已经在众多领域得到了广泛应用。通过实施人因可靠性分析,可以帮助组织识别 和解决潜在的人员误差和故障,提高系统的可靠性和工作效率。它也强调了人在 系统中的重要性和价值,促进了现代管理与品质保证的发展。
参考内容
引言
在复杂系统和工程项目中,人为因素和认知因素对系统可靠性的影响越来越 受到。由于人因可靠性分析(HRA)涉及人类行为、认知和组织因素等多个方面, 因此需要一种有效的分析方法来理解和改善人的行为和决策对系统可靠性的影响。 认知模型支持下的人因可靠性分析方法研究旨在解决这一问题,通过将认知模型 应用于HRA,以获得更深入的理解和更有效的干预措施。
未来的研究方向和实践建议包括:深入探讨组织因素之间的相互作用及其对 核电厂人因可靠性的综合影响;研究更加有效的风险管理方法和技术,以提高核 电厂的安全性和可靠性;针对不同国家和地区的核电厂实际情况,制定具有针对 性的组织因素改进方案;加强国际合作和交流,共同提高全球核电厂的可靠性水 平。
总之,组织因素是影响核电厂人因可靠性的关键因素之一,通过对组织因素 的深入研究和实践改进,我们可以进一步提高核电厂的安全性和可靠性,为全球 能源供应的稳定和可持续发展做出贡献。
1、管理因素:包括核电厂管理体系、风险管理、决策支持等。这些因素直 接影响人员培训、设备维护和事故应对等方面,从而影响核电厂的可靠性。
2、技术因素:主要涉及核电厂设备设计、制造、维护等方面。设备可靠性、 技术更新及技术援助等都会对核电厂的可靠性产生影响。
3、人员因素:包括人员的选拔、培训、评价等方面。人员技能水平、经验、 责任心等都会直接影响到核电厂的运行安全。
结论
认知模型支持下的人因可靠性分析方法在实践中具有重要意义。与传统HRA 方法相比,它能够更准确地描述和分析人的认知和行为过程,从而提高HRA的准 确性和有效性。未来的研究方向可以包括开发更精细的认知模型,将社会和组织 因素纳入HRA,以及研究如何在实践中有效应用认知模型支持下的HRA方法。
人因可靠性分析(最新版)
( 安全技术 )单位:_________________________姓名:_________________________日期:_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人因可靠性分析(最新版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes人因可靠性分析(最新版)第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展,系统及设备自身的安全与效益得到不断提高,人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。
核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。
在核电厂发生的重大事件和事故中,由人因引起的已占到一半以上,震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明,人因是导致严重事故发生的主要原因。
据统计,(20~90)%的系统失效与人有关,其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%,这其中包括许多重大灾难事故,如:l印度Bhopal化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此,如何把人的失误对于风险的后果考虑进去,以及如何揭示系统的薄弱环节,在事故发生之前加以防范,便成为亟待解决的重要问题。
而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis,HRA)为基础。
对人因加以研究,在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误,已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。
目前,我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。
在理论方面,以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段,对理论模型的深入研究较为缺乏;在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。
因此,对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义:第一,填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白;第二,了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程;第三,为改善安全管理系统提供建议;第四,为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。
核电厂运行的人因失效分析和预防建议
核电厂运行的人因失效分析和预防建议发布时间:2023-02-17T00:44:40.299Z 来源:《中国科技信息》第2022年第9月第17期作者:许郑双[导读] 目前,人们十分重视核电厂的运行安全,从以往核电厂的事故中可以看出,造成核电厂事故的主要原因是人因失效。
许郑双福建福清核电有限公福建福州 350318摘要:目前,人们十分重视核电厂的运行安全,从以往核电厂的事故中可以看出,造成核电厂事故的主要原因是人因失效。
为此,必须对核电厂运行的人因失效进行分析,找出造成事故的原因,并提出相应的对策。
本文对核电厂运行的人因失效进行了分析,并提出了一些预防建议。
关键词:核电厂;运行;人因失效;预防建议前言由于我国对人因失效管理的起步较晚,因此,我国核电厂在人因失效管理上与世界各国相比仍有一定的差距,目前核电厂的人因失效问题十分突出,已成为制约核电厂高效运转的重要因素。
因此,应针对目前核电厂运行中出现的问题,制定可行的人因失效管理方案,以提高核电厂的运行效率。
一、核电厂人因失效的特点基于人因失效的机制和故障模式,核电厂人因失效与其他工业人员的人因失效并无明显区别,因此,对人因失效的研究和预防一般原则和方法也是适用的。
但是,由于核电厂的特殊性,其人因失效具有不同于其他工业的特征,具有重大潜在后果和广泛的影响。
对于社会和公众来说,发生在核能行业的任何事情都是特别敏感的。
特别是在美国三里岛核泄漏事故以及苏联切尔诺贝利核泄漏事故后,人们对核电厂的事故特别敏感[1]。
这也是为什么核能工业在事故防范上花费了很多的精力。
核电厂的建设、调试、运行、退役等各环节都应受到严格管理,也应有相应的操作技术要求,这是对国家核管理部门的一种保证。
为了这个目的,核电厂应建立了一套成熟的流程系统,这些规定既保证了核电厂的安全,又是核电厂事故的外在环境,其中包括了设备故障、人为故障等。
就核电厂来说,人为因素所占比例是阶段性的。
在核电厂投入使用的早期,人因失效的发生率相对较高,并且在最初几年内迅速减少。
核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性-中广核电子商务平台
附件1:《核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性分析模型研究技术规格书》编写:审核:批准:本文件及相关附件的著作权归中广核工程有限公司所有,未经书面许可,不得擅自使用。
目录第1章 项目概述 (1)第2章 工作范围与工作内容 (1)第3章 过程文件及成果内容要求 (3)第4章 评审 (4)第5章 进度计划 (5)第6章 质量保证 (6)第7章 技术交流及文档 (6)第8章 人员组织和安排 (7)第9章 项目的协调与管理 (8)第10章 知识产权及其他 (9)核电站数字化仪控系统调试装置技术规范书.第1章 项目概述统计资料显示,人因失误已成为影响核电厂安全稳定运行的主要因素。
核电厂的运行实践表明,人因失误的情境是可预见、可控制、可预防的,有效推行和实践防人因失误方法,有利于促进核电厂安全生产水平的进一步提高。
调试作为核电工程建造的最后一道技术屏障,提高调试质量是保障核电厂安全运行的重要一环。
核电建设进入调试阶段后,由于工期紧、作业环境复杂、大团队协作活动多、交叉作业多、待验证设备多、待验证规程多等因素,调试阶段人因失误事件发生率相当高,人身伤害、重大设备损坏风险比较大,特别是核燃料装载后,人因失误产生的后果将严重影响核安全当前国内外关于核电厂的人因工程研究多聚焦于主控室设计和操纵员绩效,关于现场作业的研究较少,针对调试作业的研究更少。
本项目通过对核电厂调试期间的人因失误事件进行分析、归纳,对调试相关人员进行访谈,对调试作业环境、组织模式、作业方式进行观察,深入研究调试人因失误的基本规律、影响因素、产生机理,并在此基础上建立核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性分析模型,利用模型对调试人员绩效、组织管理、作业环境进行分析、评价,识别出调试作业人因失误的主要影响因素,探索能够有效控制或减少人因失误的策略或工具,从而将核电厂调试作业中的人因失误风险控制在最小的范围内,达到提高调试作业安全、质量管理水平的目的。
核电厂运行人员可靠性若干问题的探讨
核电厂运行人员可靠性若干问题的探讨发表时间:2019-04-28T16:15:49.187Z 来源:《建筑学研究前沿》2018年第36期作者:谢伟[导读] 通过对人员可靠性中问题的分析能够更好的发现其管理中存在的不足,从而消除安全隐患提升其运行的安全系数。
中核核电运行管理有限公司浙江省嘉兴市 314300摘要:核电厂运行中人员可靠性分析是其安全工作的重要组成部分。
核电厂工作人员的行为对于其运行的安全性与稳定性有着至关重要的影响。
通过对人员可靠性中问题的分析能够更好的发现其管理中存在的不足,从而消除安全隐患提升其运行的安全系数。
关键词:核电厂;概率安全;人员可靠性分析1 核电厂运行人员可靠性中若干问题分析1.1 人因模型建立的问题人类在系统中的行为不但会受到系统任务分配的影响同时还会受个人内部因素的影响,也会受时间、空间和环境的影响。
也就是说,人行动是行动形成因子的集合的功能。
因此,在分析系统中的人为因素时,不仅需要描述动作本身,还需要研究系统内的动作和其他要素的关系。
这就是人类因素分析,从某种程度上来讲这也是难以对其进行分析重要原因。
人为因素构建模型还需要充分考量下面一些因素:(1)人与人行为的关系,(2)人为错误机制确认,(3)人为因素分析客观一致,(4)人为因素分析数据的可用可能性,(5)人为因素分析的文化因素,(5)组织管理的人为因子分析。
经过半个多世纪的开发,HRA的方法种类已经非常多。
总的来讲,这些方法的开发过程可大致分为第1代、第2代、第3代HRA法。
HRA法的第一代基于静态专家判断和统计分析的组合。
这些被称为HRA法的第一代。
主要从事人为错误理论和分类研究、人为可靠性数据(现场数据和模拟实验数据)的收集和对照,以及基于专家判断的人为错误概率的统计分析和预测方法的开发。
第2代HRA法把认知心理学与人的认知可靠性模型组合。
它把重点放在人类动态认知过程中,包括探索、诊断、决策等有意义的行为。
核电厂运行的人因失效分析和预防建议
核电厂运行的人因失效分析和预防建议发布时间:2022-07-21T03:25:46.586Z 来源:《当代电力文化》2022年5期作者:林继金[导读] 随着核电技术的发展,核电设备的可靠性也有了很大的提升,目前核电厂的安全隐患并不是由设备故障造成的,林继金中核国电漳州能源有限公司福建漳州 363300摘要:随着核电技术的发展,核电设备的可靠性也有了很大的提升,目前核电厂的安全隐患并不是由设备故障造成的,而主要是由人因事件造成的。
因此,本文对在核电厂运行中人因失效问题进行了分析,并提出了预防建议,希望能为有关人员有所帮助。
关键词:核电厂;人因失效;预防策略前言由于我国在核电厂人因管理方面起步较晚,其人因管理水平与国际水平存在一定差距,而人因失效问题是影响核电生产安全运行的一个主要原因。
为此,应根据当前我国核电厂的实际情况,制订合理的人因管理计划,进而有效减少人因失效现象出现,从而提高核电厂的运行效益。
1.核电厂人因失效特点人因失效具有不同于其他行业的特征,具有以下特征:一是核事故具有重大的潜在后果,影响范围广,并可能引起国际和社会的极大关注,核灾难对社会、公众和个人来说都是不可接受的。
对于社会和公众来说,核电厂发生的一切都是非常敏感的。
美国三里岛核泄漏事故以及苏联切尔诺贝利核泄漏事故后,人们特别关注核电厂的情况。
二是人因事件发生概率较高。
核电厂的建设、调试、运行、退役等各环节都受到严格的管理,核电厂也有相应的操作技术要求,这是对国家核管理部门的一种保证。
为了保证核电厂的安全,核电厂还建立了一套成熟的流程系统。
但由于受到来自国家规章和电站流程的限制,对核电厂事故的发生是非常敏感的。
核电厂员工的心理压力是影响其工作状态的重要因素,这些外部因素构成了核电厂易发生人因失效事件的外部环境。
三是在核电厂中,人为因素事故所占比例是阶段性的。
在核电厂投入使用的早期,人因事故的发生率相对较高,并且在最初几年内较高进而迅速减少;在下降到一定程度后,达到稳定状态进入人因活动成熟阶段;最后进入反复阶段,进而人因失效的发生率较稳定,但有轻微的反复。
人因可靠性专题讲座之六核电站人因可靠性模型分析
• 隔离破管蒸汽发生器的一般操作时间Ta为2分 钟
• 根据系统边界条件和假设,操纵员在此事故 处理过程总的人员行为为规则型行为
• 根据系统假设,操纵员均经过一般水平的培 训
• 根据调查访谈,在此事故状况下,操纵员的 心理压力较高
• 根据系统假设,系统人-机界面状况为一般。
• 反应堆操作员负责隔离破管蒸汽发生器的操 作行为,值长对其操作行为的正确性负监督 职责,其相关度为中
T1/2,n = 4s,Ta = 2s,
K1=0, K2=0.28,K3=0.44
η=0.601,β=0.9,γ=0.6 (调查访谈结论6)
p2 = 7.140×10-2
操纵员隔离破管SG,需要完成三个重要的 序列动作:
事件分为三个主要阶段
• 操纵员发现N-16报警信号进入E-0规程 (觉察阶段)
• 操纵员由E0规程进入执行至E-3规程作出 需隔离破管SG的诊断(诊断阶段)
• 操纵员按规程指引,隔离破管SG(操作 阶段)
SGTR人因事件属于C类人误行为。响应行动序 列失误概率
P P 1 P 2 P 3 p 1 ( 1 p 1 ) p 2 ( 1 p 1 )1 ( p 2 ) p 3
(7) 建模与计算
建模分析 数学计算
定量分析模型
对电站人员配备情况、人员之间的工 作关系和紧张情况、规程使用情况等作出 统一约定和假设。另外,基于热工水力计 算,需给出各事件的有关时间参数。
至安全壳 喷淋泵
卸压器
反应堆安全壳厂房
安全壳喷淋装置 卸压阀
稳压器
释放阀
蒸汽发 生器
至汽轮机
至上充泵
至容积控制箱
E 对于执行一系列多种类型的操作行为,根 据电站条件假设取值。
核电厂运行的人因失效分析和预防建议
核电厂运行的人因失效分析和预防建议摘要:目前,核电厂的运行安全性是大众最为关心的问题,从以往核电厂发生的事故来看,造成核电厂事故出现的主要原因为人为因素引起的。
因此,为了提升核电厂运行过程中的安全性,就需要相关人员进行深入的研究人因失效问题,继而再依据具体问题进行展开针对性解决。
关键词:核电厂;运行安全;人因失效;预防建议前言由于我国核电厂人因管理方面处于初期研究阶段,与世界先进国家相比仍有很大的距离,人因失效问题是制约核电厂进行安全运行的重要因素之一。
因此,就应该以目前的国内核电厂的具体状况为依据,制定一个科学合理的人因管理方案,以便来降低人因失效现象发生的概率,从而提升核电厂的安全运行质量。
一、核电厂人因失效特点人因失效具有不同于其他行业的特征,具有以下特征:一是核事故具有重大的潜在后果,影响范围广,并可能引起国际社会的极大关注,核灾难对社会、公众和个人来说都是不可接受的。
对于社会和公众来说,核电厂发生的一切都是非常敏感的。
美国三里岛核泄漏事故以及苏联切尔诺贝利核泄漏事故后,人们特别关注核电厂的情况。
二是人因事件发生概率较高。
核电厂的建设、调试、运行、退役等各环节都受到严格的管理,核电厂也有相应的操作技术要求,这是对国家核管理部门的一种保证。
为了保证核电厂的安全,核电厂还建立了一套成熟的流程系统。
但由于受到来自国家规章和电站流程的限制,对核电厂事故的发生是非常敏感的。
核电厂员工的心理压力是影响其工作状态的重要因素,这些外部因素构成了核电厂易发生人因失效事件的外部环境。
三是在核电厂中,人为因素事故所占比例是阶段性的[1]。
在核电厂投入使用的早期,人因事故的发生率相对较高,并且在最初几年内较高进而迅速减少;在下降到一定程度后,达到稳定状态进入人因活动成熟阶段;最后进入反复阶段,进而人因失效的发生率较稳定,但有轻微的反复。
二、核电厂运行的人因失效问题的产生原因(一)人员可靠性不足人员可靠性一般可以分成两个方面,一是工作的实际水平,二是培训授权。
应用人因可靠性模型分析一个人因事件解读
访谈与调查结论
• 事故发生到引发安全壳空气放射性活度高报警的 时间T2 为6 min。 • 根据电站假设,在RRA 连接情况下,操纵员进入 DEC 规程进行事故诊断的时间T3 为4 min。 • 操纵员对A10 规程较为熟悉,处理经验较丰富, 从开始执行A10 规程到作出具体操作指令的时间 很短,可忽略。 • 操纵员开启三个GCTa 阀和投入安注的时间T4 为 1 min。 • “安全壳空气放射性活度高”报警信号明确。
1 19 6 103 5.57 102 20
建模与计算
• 对于A3: 根据电站假设,再考虑安全工程师的紧张因子 (补充规则第①、②条),安全工程师操作失误 的概率为2×3×10-3=6×10-3;根据《电站条件 与边界》第③条,安全工程师对值长的行为有监 督作用,且两者之间的相关度为高,查THERP 表20—17 公式10—15 可得在值长失误的情况下 STA 未发现值长失误的概率为:
1 6 103 5.01101 2
建模与计算
• 对于B1: 认为未打开两个GCTa 阀为操作失误,由THERP 20-12(10)的描述,在异常工况下,操作一个 GCTa 阀的失误率为3×10-3,考虑对于一个人的 同一类操作之间为完全相关,则在操作一个 GCTa 失误的情况下,操作另一个GCTatm 阀失 误的概率由THERP 表20-17的10-18公式为1, 因此,操作两个GCTatm 阀均失误的概率为 3×10-3,考虑操纵员均为熟手且处于中等紧张程度, 由表20-16(4)将操作GCTatm 的失误率修正为 2×3×10-3= 6×10-3。
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a1 A1 a2 b1 B1 b2 S B2 b3 B3 F2 图1 操纵员启动低压安注和开启GCTa 阀HRA 事件树 F1 A2 a3 A3
核电厂人因可靠性分析中的相关性分析方法研究
核电厂人因可靠性分析中的相关性分析方法研究摘要:人因可靠性分析技术(HRA)起源于20世纪50年代,至今已经发展了2代。
第1代HRA着重研究人的行为理论和失误分类,是以操纵员经验和专家判断为基础的人的失误概率统计分析和预测方法;该方法以人的失误率预测技术(THERP)为代表。
第2代HRA建立在多种学科(认知心理学、行为科学、可靠性工程等)相互结合的基础上,进一步研究人的行为内在历程;认知可靠性和失误分析方法(CREAM)是第2代HRA中的实用性较强的一种方法。
这些方法往往关注人因失误发生概率的计算,很少从发展的局势体现人与事故的关系,并且较少关注失误对事故的影响程度。
为了克服这些不足,本文采取动态方式进行灰色关联分析,不仅可以了解人因与核事故之间的内在动态规律,而且关注失误对事故的影响。
这对人因失误的预防起到了补充作用,且具有重要意义。
关键词:人因失误模式;人因失误影响;人因失误严重度引言人因失误已成为当代社会导致重大事故发生的主要原因之一。
不同行业的研究人员开发了不同的人因事故分析技术,采取预防和控制对策防止事故重复发生或使事故带来的损失最小化。
这些人因事故分析技术,从广义上可大致划分为以下2类:①从系统工程技术角度,主要关注重要事件和技术失效分析;②从认知心理学角度,主要关注人误及其机理分析技术,对人误类型、人误机理和人误产生条件做了大量的评价和实用的分类。
1概述人误因素交互作用是指由2个或2个以上的因素引发人误的过程中因素之间的交互影响。
人误因素是否能够引发事故,在不同的组织中可能会有不同的结果;人误因素之间的交互作用,在不同的组织中也可能有所不同。
有的组织可以在操作人员个体失误发生之前或者造成后果之前,通过“监督”等组织因素将其消除;而有的则不具备该功能,忽略了操作者个体的人因失误,最终由微小的人误而导致重大的事故。
2人因失误严重度识别模型人因失误的模式、影响和严重度分析是通过层次任务分析(HTA)来进行失误辨识和失误减少,主要考虑的是系统设计阶段的行为形成因子(PSF),据此识别出可能发生的人因失误,然后通过分析每个失误的严重度等级,根据失误严重度等级确定每个失误的风险严重度排序。
人因可靠性分析———CREAM模型
技术协作信息
模型是以认知模型为基础的第二代人因可靠性分析法,本文主要对认知可靠性和失误分析法
技术协作信息
有些情况中,即使
2.扩展法。
CREAM将认知功能归纳为四类:观察、解释、计划和执行。
扩展法主要是进一步分析人在完成任务过程中的认知活动和可
能的认知功能失效。
首先得到认知功能的失效概率基本值如表4
所示。
然后综合考虑环境中CPC因子对基本值进行修正,从而对
发生失效概率进行预测。
扩展法的步骤如下:
(1)任务分析,认定认知功能。
(2)评价CPC的因子水平,确定绩效可靠性期望。
(3)分析得出认知功能失效模式,得出13种失效模式中最可。
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THERP、HCR各自解决问题的侧重点 THERP: 与时间无关的序列动作 HCR: 与时间密切相关的认知行为
核电站人员的实际行为:认知判断+操作 理想模式: THERP+HCR
(1)HRA事件树建模规则 A 对于实现同一功能且在同一功能分区的 同类型操作行为,视为完全相关的操作。 B 不考虑操作者对自身行为的恢复。 C 考虑其他对操作者操作行为有监督作用 的人员的恢复。 D 根据操作界面的状况,考虑操作中有选 错与做错两种可能。
E 对于执行一系列多种类型的操作行为,根 据电站条件假设取值。
F 对于规程中描述执行A操作,A失效,执 行 B,B失效,执行C的动作序列, 仅考 虑A 操作的失误,不考虑继续执行B、C操 作的恢复。
G 一般状况下,不考虑操作人员忽略规程中 某一项操作的概率。
H 操作失误概率数据主要来源于UREG/CR1278表20—12(主控室内操作失误)和表 20—13(现场操作失误)。
(4)量化:采用适当的模型推算失误的 可能性;
(5)失误减少:减少人误对风险的影响; (6)质量保证和资料编制:确保该评价是
有效的,且能够作为将来设计/运 行的一个信息资源。
人因失误率预测法(THERP)
a
A
b/a S
B/a
b/A
B/A
F
F
F
图1 简单的HRA事件树
人员作业成功概率: Pr(S)=a (b/a)
或K2=0.28(执行SPI规程,但不需 进入SPU/U规程,有较 高的心理压力)
K3=0(人机界面良好)
其他人员: 操作经验:平均培训水平,K1=0 心理应激水平:A工况、全厂断电、 ATWT事件状况下, K2=0.44 ; 其它事故状况,
K2=0.28 人机界面:良好,K3=0
工程应用的需求: • 可操作性 • 资料完备性 • 可追溯性
人因可靠性专题讲座之六
1 HRA的作用 2 HRA需求分析 3 核电站人因可靠性分析模型 4 应用实例 5 讨论
本文论述了核电站人因可靠性 分析的目的和需求;通过THERP、 HCR模型特性的分析和研究,建立 了结构化的THERP+HCR模型及相 应的人因事件分析模式和技术,并 给出了一个应用实例。最后,对该 模型尚需改进之处进行了讨论。
一回路操纵员与二回路操纵员之间不考虑对对 方操作或指令的监督作用,只考虑值长对两名操纵 员操作的监督作用。且操纵员与值长之间的相关度 为低。在副值长进行操作时,操纵员与副值长之间 的相关度为高。事故后现场技术员也将按操纵员的 指令参与有关操作,操纵员与现场技术员之间的相 关度为中等。安全工程师在使用SPI规程期间不对 主控室各人员的具体的操作行为有监督作用,而只 是按规程对安全参数进行监测。但在RRA连接状态 下或无相应规程使用的情况下,则认为安全工程师 对主控室内重要的操作有监督作用,且相关度为高。
A 在全厂断电、ATWT和执行U规程后所进 行的操作失误概率,取其名义值的5倍。
B 其它事故状况下取名义值的2倍。 C 通过模拟盘的信号灯、降温速率、阀门
开度指示装置、流量显示等多种途径, 监督人员可对操作人员的行为进行有效监 督,并据此发现操作人员的失误。由于获 取该信息的途径较多,因此,监督人员未 发现操作人员的操作失误的概率可依据 NUREG/CR-1278 取定为310-3。
心理压力(K2) 1.严重应激情景 2.潜在应激情景/高工作负荷 3.最佳应激情况/正常 4.低度应激/放松情况
人机界面(K3) 1.优秀 2.良好 3.中等(一般) 4.较差 5.极差
-0.22 0.00 0.44
0.44 0.28 0.00 0.28
-0.22 0.00 0.44 0.78 0.92
失败概率:
Pr(F)=a(B/a)+A(b/A)+A(B/A)
HEP=BHEP•(PSF)1(PSF)2 …
相关性修正
1 .CD , P ( B / A ) 1 2 .HD , P ( B | A ) 1 P ( B )
2 3 .MD , P ( B | A ) 1 6 P ( B )
7 4 .LD , P ( B | A ) 1 19 P ( B )
理规程(DEC、A0)或报警卡的报警信号的 时间。 B 操纵员利用事故规程进行一系列的诊断,直 至作出具体操作行为的诊断时间。 C 有关人员(操纵员、副值长或现场技术员) 完成事件成功准则所要求的操作的执行时间。
安全工程师的诊断行为: K1=0(平均培训水平) K2=0.44(需进入SPU/U规程,有 极高的心理压力)
• 辨识与评价人因失误 • 支持PSA
HRA的三个基本目标: • 辨识什么失误可能发生 • 这些失误发生的概率 • 如何减少失误和/或减轻其影响
(1)任务分析:描述运行人员在事故过程 中应当做什么;
(2)失误分析:确定什么可能会出错; (3)表现形式:以一个逻辑的和量化的结
构,确定人与其它硬件、软件和环境 事件共同卷入的事件的后果影响;
20 5 .ZD , P ( B | A ) P ( B )
HCR方法的两个假定 1 所有人员行为类型可分为三类: 技能型、规则型、知识型;
常规 操作员清楚地理解 不需要 规程覆盖 操作员 操作 过渡工况或操作内容 规程 了情景 理解规程
操作员对规程 人的行为 使用熟悉 类型
图2 HCR行为类型辨识树
技能型
技能型 规则型 规则型 技能型 规则型 知识型 知识型 知识型
p et
/T1/ 2
行为类型
熟练(SKILL) 规则(RULE) 知识(KNOWLEDGE)
0.407 0.601 0.791
1.2 0.7 0.9 0.6 0.8 0.5
操作员经验(K1) 1.专家,受过很好训练 2.平均训练水平 3.新手,最小训练水平
(4)人员行为类型判断规则
一般情况依据图2判断,但进入 了事故规程或报警后的诊断行为,从 保守角度考虑均视为规则型行为。 ATWT等情况下无相应规程可用,需 要根据个人的经验、知识进行诊断, 视为知识型行为。
(5)事件处理中时间划分规则
事件处理中允许操纵员响应的时间分为: A 事件发生到引发可引导操纵员进入该事件处