四肢骨折合并主干血管损伤的临床诊治

四肢骨折合并主干血管损伤的临床诊治

目的探讨分析四肢骨折合并主干血管损伤的治疗方法和效果。方法40例四肢骨折合并主干血管损伤的病例均在治疗时经查体及多普勒超声仪器明确诊断, 手术方法分为血管吻合、自体静脉移植和纯修复，手术后进行显微外科方法的监测治疗。结果治愈患者39例，截肢患者1例。结论严密观察患者四肢骨折时合并主干血管损伤造成的缺血现象，并综合的分析观察临床表现，对血管损伤的初期诊断非常重要，降低了截肢率，手术效果好。标签：四肢骨折；主干血管损伤；临床；诊治

四肢骨折合并主干血管损伤是一种常见机体组织损伤，多因绞伤、挤压伤、车祸等所致，分为闭合性和开放型两种类型，当今社会有逐渐上升的趋势。四肢骨折合并主干血管损伤常伴有神经损伤和严重的软组织损伤，后果非常严重，其截肢率与软组织损伤的程度相关，有报道指出其截肢率可达到61%[1-2]。能否明确的诊断与及时的治疗，关系到患者生命的安全，还涉及到患者受伤肢体的恢复快慢与治愈的程度，所以，应对患者进行争分夺秒的抢救与治疗。现对本院2008年3月～2010年3月40例四肢骨折合并主干血管损伤的患者资料进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例四肢骨折合并主干血管损伤的患者中，男27例，女13例。开放性损伤患者30例，闭合性损伤患者10例。受伤原因：机械绞伤4例，重物砸伤8例，坠落伤6例，车祸22例。受伤后就诊时间：最短1 h，最长6 d。

1.2 治疗方法

对40例患者全部进行急诊手术治疗，经诊断确定四肢骨折合并主干血管损伤的患者或疑似有四肢骨折合并主干血管损伤的患者，对其骨折部位进行快速复位固定，并行手术探查血管。20例患者术后端端吻合，12例患者术后自体静脉移植修复血管，移植长度为2～10 cm，进行单纯修复的患者为8例。

2 结果

本组40例患者中，有39例患者血液循环恢复正常，肢体恢复健康得以保存；有1例患者因为机体组织挫伤严重，手术后机体部分组织坏死严重、血管堵塞造成肢体不能保全而截肢。所以笔者只对39患者进行随访，随访时间为8 个月～3 年，平均随访时间为1年6个月。36例患者在10～18 个月内取出或拆除外固定物后骨折愈合。肢体功能得到恢复的患者共有30例；肢体恢复不完全并存在不同程度功能障碍的患者有9例，包括3例患者因为肌肉组织部分缺损、坏死、挛缩或变性，2例患者因为骨折愈合不良，2例患者因为关节挛缩导致功能性障

碍，2例患者为周围神经损伤后肌肉功能无明显恢复；以上9例患者再次手术后，肢体的功能有所改善，但肢体感觉能力和运动功能的障碍依然存在。

3 讨论

对待四肢骨折而且是高能量损伤的患者，要特别警惕防止发生合并血管损伤的可能，应当及时诊断血管是否发生损伤并记录其损伤的程度，为血管损伤更好的修复争取时间及最佳疗效，挽救受伤的肢体。目前学术界普遍认为血管受伤以后到重新建立血液循环的时间大致在6～8 h内的疗效为好，肢体存活率高[3-4]。患者肢体缺血时呈5P征为基本体征，也是用来确诊患者四肢骨折合并主干血管损伤的重要依据[5-6]。Doppler检查对主干血管损伤患者的损伤程度和患者血管重建后完成通血情况的判断有特别意义，对治疗方法的实施和患者的愈后情况起着决定性的作用。对待开放性血管损伤的患者，依据伤口的出血情况和肢体远端血液循环的改变，很容易判断出血管的损伤，所以临床上不易漏诊。但是对于闭合性血管损伤患者的检查要特别的认真，要密切观察患者受伤的部位和受伤肢体远端血液循环的改变，做出综合性的分析，然后给以断定。对于患者骨折固定及血管修复的先后顺序，目前学术界尚有争论，患者先进行骨折固定，可以稳定骨骼支架结构，为血管修复提供稳定条件，而患者先修复血管则能够减少肢体的缺血时间[7]。

3.1 骨折后的处理

对于患者骨折部位固定时应做到有效、合理、简单、坚强的固定，更好地为患者血管修复提供良好的条件。患者的肢体骨折合并主干血管损伤时，造成损伤血管缺血时间过长，所以必须在短时间完成固定。一旦患者肢体缺血时间过长可能造成肌肉组织坏死，那么先进行血管修复，可使患者的肢体血液恢复流动，再对此肢体骨折部位进行固定，而这样做的缺点是出血多，且还有可能对血管进行第二次的修复。

3.2 血管修复

要快速的挽救受伤肢体并很好的恢复受伤肢体功能，就要尽早的对其损伤的血管进行修复，肢体截肢率之所以增加，是因为肢体缺血的时间过长。①血管吻合术：适用于血管无缺损完全横断的损伤，以及横形不完全损伤，应用端端吻合法，对主干血管应用6-0 或8-0 的无损伤线进行吻合，并在放大镜下进行无创操作；在游离血管断端修整后直接进行吻合，可以用于动脉非关节部位的损伤，疗效基本满意。在作这些操做前必须完全清除血管内膜损伤节段，避免对术后吻合口血液流动的影响。②解除血管挛：罂粟碱外敷、机械扩张。有效、简单、方便的解决了因轻、中度血管挫伤或创伤休克造成的血管持续痉挛。③血管修补术：适用于患者横形创口小于血管周径1/3的创伤修复或血管一侧的纵形裂伤小于1.5 cm，以及患者假性动脉瘤切除后血管裂口的修补和切开血管取栓。④血管移植术：出现动脉损伤在患者非关节部位时，因血管游离的长度有限，自身静脉移植进行修复可以在超过2 cm时使用；而有的患者动脉损伤小于3 cm的部位在膝、肘、髋关节的附近时，可以让患者屈曲关节进行代偿缺损或进行端端吻合术，术

后2 周患者可以逐渐的舒展关节，疗效比较满意；当取静脉进行移植修复手术时，则为患者某部位的缺损大于3 cm 时。修复患者主干血管时，伴随修复静脉也是非常重要的，这样做的目的是使患者肢体静脉的回流得到改善，使肢体肿胀的发生次数得到减少，使血液供应恢复正常。

3.3 血液循环时限

患者血液循环重建时安全期限在6～8 h内，时间的延长，大大地降低了手术成功率，使并发症显著增加。从解剖学的角度分析，人体上肢侧支循环要比下肢循环丰富得多，并且不容易发生变异现象，在人体肱深动脉分支以下的动脉受损时，侧支循环出现可代偿性，从而影响不到远端血运。临床上常见的骨筋膜室综合征，可致使人体前臂出现缺血性肌痉挛，但是不容易出现肢体坏死。而下肢侧支循环则有所不同，如果发生骨筋膜室综合征，则很容易出现人体下肢肢体坏死。所以，出现下肢主干血管损伤的情况时，在诊查期间一定要引起格外的注意。

3.4 术后监测

当患者骨折固定出现不稳定的情况时，应当使用石膏对其进行外部固定；患者血管损伤进经修复后，从而使血流的速度、血流动力学发生了变化，远端血管出现痉挛，血管周围出现水肿，动脉血流阻力增加，从而使血栓形成的危险性加大。所以，手术以后要严密观察患者的情况。定期连续监测，对患者血管修复以后的通畅情况有所帮助，为治疗患者提供临床依据。患者手术后使用扩血管药物、抗凝药物，肢体远端组织灌注得到改善，促使患者血液循环正常，其主干血管血流的阻力降低。

[参考文献]

[1]Subasi M，Cakir O，Kesemenli C，et al. Poplitealartery injuries asso ciated with fractures anddislo cations about knee[J]. Acta Or thop Belg，2001，67（3）：259-266.

[2]Dar AM，Ahanger AG，Wani RA，et al. Poplitealar teryinjuries：the Kashmir experience[J]. J Trauma，2003，55（2）：362-365.

[3]Cakir O，Subasi M，Erdem K，et al. Treatment of vascular injuries asso ciated with limb fractures[J]. Ann R Coll Surg Engl，2005，87（5）：348-352.

[4]Iriz E，Kolbakyr F，Sarac A，et al. Retro spective Assessment of Vascular Injuries：23 Year s of Experience[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10（6）：373-378.

[5]Green GH. Popliteal artery injuries[J]. A Review Milit Med，1988，12（148）：351-357.