CRRT基本知识

持续床旁血滤的基本知识

血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。

一、原理

血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。

二、血液滤过的装置

（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。

滤过膜特点①由无毒无致热原，具有与血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；

③高滤过率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；⑤物理性能高度稳定。目前常用滤过膜见表45-4。

（二）置换液成分血滤时由于大量的血浆被滤出，故必须补充一定置换液，其成分可因人因地而异（表45-5）。由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。

表45-5 通常置换液配方

成分剂量（mmol/l）成分剂量（mmol/l）

na+ 140～150 mg2+ 0.5～1

k+ 0～2 乳酸钠 40～45

cl- 104～118 醋酸钠 35～40

ca2+ 1.875～2.125 葡萄糖 0～2g/l

（三）交换量计算方法

1.标准固定量每周3次，每次20l，可达到治疗目的。

2.尿素动力学计算法此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平，其计算法为：

每周交换量（l） = 每日蛋白质摄入量（g）×0.12×7

0.7（g/l）

0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数，7为每周天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。

3.体重计算法 baddrmns等提出一个公式，要把尿素氮浓度降低一半，每次治疗量为：

v1/2=0.47×bw-3.03

4.残余肾功能计算法使患者总的清除率维持在5ml/min以上，因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率，如果患者残余肾功能是0，那么每天需要7.2l 的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。

5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2l/d

通常血滤治疗的交换量每周为60～90l即相当于6～9ml/min的清除率，如果患者的残留肾功能是5ml/min，则血滤的清除率则可达10ml/min以上。

为了减少大量输液带来的并发症，最近shaldon采用溶水线（on-live system）输液系统，在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后制成清洁水，经比例泵与浓缩的置换液混合，再经双重过滤后直接用管道输入体内。其优点是：不需要用容器，减少污染，降低费用。

三、血滤方法

（一）前稀释法置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（50～70l/次）。目前已不使用。

（二）后稀释法置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30l/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。

（三）连续动-静脉血滤（cavh） cavh不用血泵和血滤机，直接与患者的动、静脉相接，利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。

四、适应证

基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。（一）高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；

②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

（二）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

（三）低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优