经支气管壁透壁肺活检技术（TBLB）

经支气管壁透壁肺活检技术（TBLB）目前国内外对肺活检基本上采用三种方法：开胸肺活检、经皮穿刺肺活检、经纤维支气管镜肺活检(Transbronchil Lung Biopsy, TBLB)。

因开胸肺活检损伤大，故临床上多采用后两种。

自1974年Darid报道经支气管镜肺活检以来，由于其损伤小，并发症低，诊断阳性率高，已被广泛应用于肺部疾病的诊断。

一、TBLB的活检工具：常用的活检工具有各种类型的活检钳、毛刷、穿刺针。

临床上最常用的是活检钳，钳取的组织相对较大，活检钳阳性率也最高。

经支气管肺活检多采用杯状钳，因为这种活检钳的边缘光滑有孔、对组织损伤较轻。

毛刷刷检的优点在于毛刷能进入活检钳不易进入的支气管开口；毛刷可贯穿整个块影，充分发挥毛刷与肿块接触面大的优点；刷检操作简单，对任何可疑或有可能的邻近的亚段支气管均可刷检，缺点为不能取得组织块，对非肿瘤性、非感染性病变的诊断价值较小。

针吸能刺入病变的部位进行抽吸，达到其他工具不能达到的部位，出血量相对小，但用于周围性肿块活检时在X线或CT引导下操作阳性率较高，否则阳性率较低。

周缘型肺内局灶性可选用钳检、刷检和针吸，如能三者结合使用阳性率最高，对弥漫性病变以钳检为主，可以在不同的叶、段取活检，同时结合毛刷刷检。

二、TBLB的操作方法：经支气管镜肺活检术主要应用于肺部弥漫性病变及周缘型肺内局灶性病变，由于外周的弥漫性或局灶性病变通过支气管镜是不能见到的，因此有两种方法来实施TBLB。

（一）无X线引导的TBLB对于肺部弥漫性病变多采用此法，活检部位应选择病变受累重一侧的下叶，一般选择下叶的9、10段，如两侧受累大致相同，则取右下叶，应避开中叶。

插入活检钳至事先选择的段支气管内，直至遇到阻力时再将活检钳后撤1-2cm，此时嘱患者深吸气，同时张开活检钳，再向前推进1-2cm，再瞩患者深呼气，于深呼气末将活检钳关闭并缓缓退出。

如患者感胸痛，应退回活检钳，更换部位另行活检。

对于周缘型肺内局灶性病变也可采用此法，但事先应根据X线胸片或肺部CT来确定好病变的位置，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段，然后插入活检钳，按术前的定位估计好距离，掌握活检钳头离开镜头的距离，如遇阻力，轻加压亦不能推进，且进钳深度已足够，此时稍后退，在吸气中张开钳子，再向前稍推进遇阻力时钳取组织，然后退出活检钳。

如遇阻力但深度不足，则可能是触到小的支气管分叉处，可稍后退轻轻旋转再加压推进。

（二）X线引导下的TBLB对于周缘型肺内局灶性病变多采用此法，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段，在X线电视透视下，活检钳循所选择的亚段支气管插入，穿过支气管壁达病变区。

X线多轴投射透视，核对活检钳的位置，张开活检钳，推进少许，在呼气末关闭活检钳，缓缓退出。

此法较无X线引导下的TBLB对周缘型肺内局灶性病变的诊断阳性率高。

对于肺部弥漫性病变也可采用此法，活检部位选择与无X线引导的TBLB相同，在X线电视透视下，将活检钳送至肺外周近胸膜处，患者如无胸痛，活检钳后撤1-2cm，嘱患者深吸气，同时张开活检钳，再向前推进约1-2cm，再瞩患者深呼气，于深呼气末将活检钳关闭并缓缓退出。

与无X线引导下的TBLB相比，由于有X线电视透视的监视，因此发生气胸的机会有所降低。

三、TBLB在周缘型肺内局灶性病变中的应用周缘型肺内局灶性病变最多见的仍是周围型肺癌，包括肺转移瘤、以孤立结节为表现的肺泡癌等，由于大多数不能在支气管镜下见到，因此最好采用在X线透视下对病灶进行定位同时施行钳检，亦可同时进行刷检，然后在相应肺段进行灌洗，以提高阳性率。

在X线透视引导下进行活检诊断准确率显著提高。

有研究报道：通过支气管镜在X线透视引导下的活检准确率，由47%提高至70%。

但是总体来讲，周围型肺癌的确诊率(即使在X线透视的引导下)，要比在内镜下可看到病变的确诊率为低。

四、TBLB在肺部弥漫性病变中的应用弥漫性肺疾病是一组疾病群，病因多种多样。

弥漫性肺部病变属X线影像学命名，指两侧全肺或大部分肺野点状、粟粒状、大小不等的结节状、粗细不等的线条状、网状和蜂窝状阴影，大多数患者上述阴影掺杂出现。

弥漫性肺部病变可发生在肺实质或肺间质，其性质可能是良性或恶性、持异性和非特异性。

支气管镜直视不可见的肺部弥漫性病变的病因学非常复杂，其活检的手段主要依靠经支气管镜肺活检（TBLB），但TBLB在做出一个特异性诊断上有其局限性，因为炎性细胞是很多不同的浸润性疾病的一种组成，据此不能进行鉴别。

在开胸肺活检时取的标本较大，很多疾病其成分分布复杂，标本大时对其图像较易识别。

除了结节病以外，其它能够经TBLB识别的疾病有嗜酸性肉芽肿、淋巴管性肌瘤病、肺泡癌、肺泡蛋白沉积症、矽肺和某些特殊的感染性疾病等。

而对于间质性肺炎、肺纤维化等疾病，由于炎性病变的特异性差，TBLB所取的标本较小，难以得出可靠的特异性组织学诊断，应该进行开胸肺活检。

（一）通过TBLB可以确诊的疾病：通过TBLB可以确诊的疾病并不常见，包括结节病、肺泡癌、嗜酸性肉芽肿、淋巴管性肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、矽肺等和某些特殊的感染性疾病等。

由于刷检、冲洗等方法仅能获得细胞学结果并且阳性率不高，因此TBLB结合应用特殊的组织病理技术或染色可以得到较明确的诊断。

1. 转移性肺癌：肺部转移癌大多数在原发性肺癌确诊之后发现，不少是在根治性手术治疗后6个月李3年内发现，根据病史及X线胸片临床诊断比较容易，但要获得病理学证实需进行活检。

转移性肺癌除了侵犯间质外，癌细胞还沿支气管、淋巴管或毛细血管扩散，并可累及支气管粘膜。

TBLB能获得较高的阳性率，阳性率为73％一88％，刷检也能获得较高的阳性率。

2. 栗粒性肺结核：粟粒性肺结核发生于免疫功能极度低下者。

在临床上确诊粟粒性肺结核，TBLB有着重要的价值。

纤支镜下可见支气管粘膜增厚、充血。

TBLB诊断率约为70％一80％，如果配合刷检、粟粒性肺结核的确诊率可达80％以上。

3. 结节病（sarcoidosis）：是肺间质疾病中经支气管镜活检确诊阳性率最高的疾病（图3-1-1）。

肺结节病的病理改变虽然以肺间质为主，但支气管壁亦可广泛受累，特别是粘膜表面粗糙呈黄白色颗粒或结节者，其活检阳性率高。

有作者报道，即使对支气管镜下外观正常的支气管粘膜活检，亦获得一定比例的阳性率。

对X线胸片肺野无病变的I期结节病可采用TBLB的方法获取肺组织，亦可发现非干酪性上皮样肉芽肿，说明I期结节病肺泡炎或肉芽肿改变实际上已存在，只是尚未达到在X线胸片上显示的程度。

对采用支气管粘膜活检或透壁肺活检检查未能确诊者，可经肺部CT定位对纵隔增大淋巴结进行经支气管镜针吸活检术（TBNA），可提高结节病的诊断阳性率。

4. 肺泡蛋白沉积症（Pulmonary alveolar proteinosis ，PAP)：PAP的诊断主要依据胸部的X线检查、支气管肺泡灌洗和TBLB。

常规的胸部X线平片表现为双肺弥漫性细小的羽毛状或结节状浸润影，边界模糊，可见支气管充气征。

CT检查可呈毛玻璃状或斑片状阴影，与周围组织有明显的界限，边界不规则，特征性的地图样改变。

支气管肺泡灌洗液外观混浊，呈灰黄色，静置后可分层。

肺组织病理示：肺泡腔内及细支气管内充满微小颗粒状的PAS染色阳性的无细胞成分物质(图3-1-2)。

经TBLB如见到典型的病理表现可明确诊断。

5. 淋巴管肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis (LAM)：CT显示弥漫性分布的薄壁囊腔。

组织病理学的表现：胶原形成的结节，肺泡明显扩张，平滑肌增生明显(图3-1-3)。

6. 组织细胞增多症X（Langerhans cell histiocytosis）：也称朗格汉斯细胞肉芽肿病，仅累及肺脏的朗格汉斯组织细胞增多症多发生于20-40岁组。

高分辨CT对该病鉴别诊断有意义：病变通常多位于双肺上部，呈对称性均匀分布，早期病变以边界模糊的小结节影为主，结节呈小叶中央性分布，并且伴有壁厚薄不等的囊性改变。

随着病变进展，囊性改变逐渐成为突出表现，囊腔大小不等，可以为孤立性，也可互相融合。

如果TBLB的活检组织病理检查发现朗格汉斯组织细胞成群出现，明显超过其他肺病变（>5%），则可明确诊断(图3-1-4)。

7. Wegener肉芽肿病（Wegener granulomatosis）：CT可见多发肺内小结节影，大小不一，可有空洞性改变；支气管束广泛不规则增厚，病变周围毛玻璃样改变。

特征性的病理表现为坏死性肉芽肿和多发性血管炎(图3-1-5)。

8. 过敏性肺泡炎（Hypersensitivity pneumonitis）：急性期典型的X线表现为双肺出现斑片状浸润影，阴影呈间质性或肺泡结节性改变，通常是双侧和对称性分布。

慢性期主要表现为弥漫性肺间质纤维化。

病理特征为肉芽肿病变散在分布在肺泡壁和细支气管周围组织内，支气管旁和胸膜下很少(图3-1-6)。

9. 急性嗜酸性肺炎（Acute eosinophilic pneumonia）：病理特征：肺泡内充满渗出液和大量嗜酸细胞及巨噬细胞。

10. 肺出血-肾炎综合症（Goodpasture syndrome）：X线表现可见双肺散在或弥漫性斑点或小斑片影，出血量多时融合成片。

病理特征：肺泡结构完整，腔内见大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞，肺泡毛细血管正常，无肺泡坏死及动脉炎(图3-1-7)。

（二）通过TBLB尚难以确诊的疾病：肺间质病（ILD）是一组异质性肺部弥漫性炎症性疾病，种类繁多。

本组疾病虽具有共同相似的临床特点，但由于组织病理学上的不同，其预后情况迥异。

直接取得肺组织进行病理形态学检查是诊断该病及判断其预后的主要手段。

TBLB的优点是创伤小，较为安全，尤其是在X线透视下进行，取得肺组织成功机会较大。

但本方法取材小，多为周边部位肺组织，常不能包括小动静脉血管，给病理学诊断带来困难，虽然其对肉芽肿性病变如结节病的诊断阳性率可达60-70%，但对ILD 的诊断阳性率仅约为25%，故有些作者认为其并不适用于ILD的诊断。

一般认为TBLB有助于诊断某些类似 IPF 的疾病，但 TBLB 不能对 UIP作出肯定诊断，因为TBLB 所取得的肺组织标本太小（2～4 mm）不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度。

北京协和医院一项回顾性分析研究总结了2001年1月至2006年10月在北京协和医院住院、经TBLB检查且具有完整临床资料的肺部弥漫性疾病416例患者诊治结果。

经TBLB检查的肺部弥漫性疾病患者416例, 124例(29.8%)经支气管镜肺活检确诊。

其中结节病52例(41.9%)，闭塞型细支气管炎伴机化性肺炎28例(22.6%)，肺泡蛋白沉积症19例(15.3%)，肺部肿瘤12例(9.7%)，肺血管炎5例(4.0%)，肺结核3例(2.4%)，肺孢子菌肺炎、曲霉肺炎、嗜酸细胞肺炎、淋巴管肌瘤病及肺淀粉样变各1例。