第4章心跳骤停和心肺复苏

第4章心跳骤停和心肺复苏学习目标：1.说出心跳骤停的常见原因2.能够对心跳骤停做出及时判断3.阐述心肺复苏的主要步骤4.说出心肺复苏后的护理措施第1节概述一、引言心跳骤停（cardiac arrest）是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能停止，主要表现为心音脉搏消失、呼吸停止、意识丧失、瞳孔散大等症状，是临床最危急的情况，而及时有效的心肺复苏对于抢救生命史是非常关键的。

二、护理评估（一）病因1.心脏因素其中冠心病最易发生，其他如心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病等。

2.非心脏因素见于电击伤、溺水、自缢、严重创伤、中毒、麻醉或手术操作意外、严重的电解质紊乱、酸碱失衡等疾病。

（二）身体状况1.主要临床表现（1）意识突然丧失，病人昏倒。

（2）大动脉搏动消失。

（3）呼吸断续或停止。

（4）面色苍白或转为紫绀。

（5）瞳孔散大。

（6）部分病人可有短暂抽搐或全身肌肉松软。

2. 诊断诊断心脏骤停中注意不要为确诊反复听诊心音或等待心电图检查，在出现意识丧失及大动脉搏动消失即可作出心脏骤停的判断，并立即抢救，避免贻误时间。

第2节心肺复苏的措施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是一个系统的急救技术，需要时间的连续性，目前CPR的操作内容主要有以下三个过程①初期复苏或基础生命支持（basic life support）；②进一步生命支持或高级心肺复苏（advanced cardiac life support，ACLS）；③持续生命支持（prolonged life support，PLS）。

一、基础生命支持基础生命支持（BLS）是指现场的应急抢救工作，最为重要和紧迫，一般缺乏器械设备，要求时间性，因此对病人的预后非常关键。

主要包括三个步骤：A（airway）为保持呼吸道通畅，B（breathing）为人工呼吸，C（circulation）为建立人工循环。

（一）畅通呼吸道（airway，A）病人意识丧失后舌根后坠或异物（食物、呕吐物、假牙等）可造成气道阻塞，因此心肺复苏第一步必须现设法畅通气道，常用仰额举颏法、仰额抬颈法或托颌法，若有异物，可用食指成钩状清除。

疑有气道异物的，可采用Heimlich法：施救者从病人背部双手环抱于病人的正中线脐部稍上，迅速用力挤压，可使气道异物排出。

1.仰额举颏法：患者仰卧位，施救者一手放在病人前额，向后施压使头后仰，另一手轻轻抬举颏部，使头后仰25°～45°。

2.仰额抬颈法：施救者确定病人无颈部外伤时可用，用一手施压于前额，另一手置颈后抬举颈部。

3.托颌法：对疑有颈部损伤者，仅托举下颌不使头后仰。

（二）人工呼吸（breathing，B）人工呼吸用人工方法借助外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动地进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出。

常用方法有口对口、口对鼻两种方法。

其中口对口最为常用，效果最好。

口对口人工呼吸法：施救者在保持呼吸道通畅的前提下，用于压前额那只手的拇指捏紧病人的鼻孔，防止吹气时气体溢出，深吸气后用双唇密闭包住病人口唇外周，用力吹气，扩张病人胸廓，吹气毕与病人口部分离，同时放开病人鼻孔，以便病人的胸廓和肺依靠弹性自行回缩，排出二氧化碳，开始进行时应连续吹气4次，以便使病人呼吸道内维持一个正压。

以后则按照以下频率进行，成人为14～16次/分，儿童为18～20次/分，婴幼儿为30～40次/分。

口对鼻人工呼吸法：适用于口周外伤或张口困难的病人。

保持呼吸道通畅的前提下，施救者深吸气后以口唇密闭封住病人鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气，吹气时要使口唇闭合，呼气时放开，其他要点同口对口人工呼吸。

（三）建立人工循环（circulation，C）心脏按压时现场急救最常用的方法，心脏按压分为胸外心脏按压和胸内心脏按压。

目前现场急救多采用胸外按压，胸内心脏按压只有在胸外心脏按压无效或严重创伤（如多发肋骨骨折、张力性气胸、心包腔大量出血、严重的脊柱畸形等）而不能作胸外心脏按压时方可考虑施行。

胸外心脏按压的方法如下：病人平卧于硬质平板上，头部不应高于心脏水平，施救者立于或跪于病人一侧，将一只手掌根部置于胸骨中下1/3交界处（以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移，寻找胸骨下切迹为定位标志），另一只手掌根部叠放在前者上面，手指向上方跷起，两臂伸直，抢救者凭借自身重力，垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，随即放松，使胸廓自行复位。

但掌根部不可抬离按压点，以免再次按压使呈拍击状而分散按压力量，按压频率为80~100次/分，挤压和放松时间对等，反复规律操作，形成人工循环。

单人心肺复苏法：当只有一位施救者时，先行人工呼吸2次，再进行胸外按压，胸外按压与人工呼吸的比例为15：2，即15次胸外按压，配合2次人工呼吸，双人心肺复苏法：一人做胸外按压，另一人行人工呼吸，必须协调配合，胸外按压与人工呼吸的比例为5：1。

链接儿童和婴儿心肺复苏注意事项儿童胸壁弹性好，因此施救者施行胸外按压时可用单手按压实施急救，按压深度为3cm左右。

婴儿心脏位置较成人高，可以病儿的两乳头间连线中点（胸骨中部）为按压点，用示指和中指指尖按压，按压深度为2cm左右。

（四）进行现场心肺复苏后，注意复苏是否有效，可参考以下指标：1．瞳孔复苏有效时，瞳孔由大变小，如果瞳孔由小变大，固定，则说明复苏无效。

2．面色面色由紫绀转为红润，复苏有效；若变为灰白，说明复苏无效。

3．颈动脉搏动按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，停止按压脉搏仍跳动，则说明心跳恢复。

4．神志复苏有效，可见病人眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，甚至出现手脚活动。

5．出现自主呼吸自主呼吸出现，复苏有效，但不意味着停止人工呼吸，呼吸微弱的仍要坚持人工呼吸。

二、进一步生命支持或高级心肺复苏（advanced cardiac life support，ACLS）ACLS主要在BLS的基础上应用辅助设备和药物进一步维持有效的通气和换气，转复心律，恢复和稳定呼吸、循环系统的功能。

（一）氧疗和人工通气在BLS中，口对口吹气含氧量不能达到标准，因此应尽早进行氧疗和机械通气，常用气管插管呼吸机、面罩接呼吸机或简易气囊人工呼吸器。

（二）除颤和电复律、体外无创起搏大部分(80%～90%)心跳骤停为心室纤颤，因此应尽早电击除颤。

若为快速型心律失常包括室上性心动过速、室性心动过速，心室率﹥150次/分，可同步电复律。

心率严重缓慢的心律失常应考虑体外无创起搏。

（三）药物治疗1．路径（1）建立静脉通路实施抢救中要迅速建立静脉通路，临床上常多用上腔静脉系统给药。

（2）气管内插管给药可以快速吸收。

（3）心内注射不宜首选。

2．药物肾上腺素一般为首选、其他的还有碳酸氢钠、阿托品、利多卡因、纳络酮。

（四）其他心电监护有利于观察心律失常的性质，了解复苏情况。

三、持续生命支持（prolonged life support，PLS）主要指脑复苏及复苏后的治疗和护理，在这里主要介绍脑复苏，当病人心跳停止后，脑组织缺血易导致脑缺氧和脑水肿，因此脑复苏的关键在于脑水肿的防治，具体措施：1．保持低温低温疗法可使大脑对缺氧的耐受性增强，减轻脑水肿，降低颅内压，因此降温应越早越好，降温前使用人工冬眠法消除寒战反应，随后用冰帽对头部重点降温，再将冰袋置于颈、腋、腹股沟、腘窝等大血管经过处，一般使体温降至35～33℃为宜。

复温过程宜缓慢。

2．脱水疗法为减轻脑水肿的主要措施，可用20%甘露醇，每次200～250ml静脉滴注，15～30分钟内滴完。

也可应用速尿、甘油制剂。

3．激素肾上腺皮质激素对于可减轻脑水肿，因此宜尽早用药，地塞米松为首选药物。

4 ．其他（1）促进脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、细胞色素C等。

（2）高压氧治疗。

五、心肺复苏后的措施病人复苏成功后病情尚未稳定，仍需要严密监测和护理，具体措施如下：1．常规备好急救药品，急诊抢救设备，并检查设备的功能是否完好。

2．密切观察病人的生命体征、心电监护及其他相关的监测，并详细记录好，及时报告医生异常情况。

3．注意呼吸系统、中枢神经系统，泌尿系统的相关监护，并做好记录。

4．加强日常口腔和皮肤的护理，避免感染发生。

小结心脏骤停是临床上急危的情况，现场抢救至关重要，因此必须注重现场及时正确的抢救，在学习过程中要注意掌握好急救技术，同时要做好培训，反复练习，做到熟练的操作，这样可以在急救现场争分夺秒，挽救病人的生命。

（蔡雁斌）目标检测：一、A型选择题（共有A、B、C、D、E五个备选答案，只有一个为最佳答案）1．心肺复苏中首要的措施是A．通畅呼吸道B．测量血压C．人工呼吸D．注射药物E．胸外按压2．心肺复苏中最为重要的步骤是A．现场抢救B．对呼吸循环进一步支持C．脑复苏D．复苏后处理E．心电监护3．早期判断心跳骤停的主要依据是A．心音、脉搏消失，血压测不到B．瞳孔散大C．呼吸停止D．意识丧失伴大动脉搏动消失E．心电图提示心室颤动4．为迅速判断病人心跳骤停首先应A．听心音、做心电图B．通知医生C．反复测量血压D．观察病人面色及瞳孔大小E．触摸颈动脉或股动脉有无搏动5．成人病人胸外按压部位A．胸骨上段B．胸骨下段1/3 C．胸骨中上1/3 D．胸骨中下1/3 E．剑突下6．婴儿胸外按压部位为A．胸骨中部B．胸骨下段1/3 C．胸骨中上1/3 D．胸骨中下1/3 7．为成年人做人工呼吸的吹气频率是A．4~5次/分B．10~12次/分C．14~16次/分D．20~25 次/分E．60~100次/分8．为儿童做人工呼吸的吹气频率是A．4~5次/分B．10~12次/分C．14~16次/分D．18~20 次/分E．60~100次/分9．为婴儿做人工呼吸的吹气频率是A．4~5次/分B．10~12次/分C．20~25次/分D．30~40 次/分E．60~100次/分10．双人心肺复苏时人工呼吸与心脏按压的比例是A．1:3 B．1:5 C．2:5 D．1:15 E．3:1511．单人心肺复苏时人工呼吸与心脏按压的比例是A．2:15 B．3:15 C．4:15 D．5:15 E．6:1512．婴儿在进行胸外按压时，按压深度应为A．2cm左右B．3cm左右C．4cm D．4cm～5cm E．5cm13．有关胸外按压叙述不正确的是A．病人平卧于平板上B．选择胸骨中下1/3处按压C．按压次数为40～50次/分D．按压时两臂伸直，抢救者凭借自身重力按压E．按压时使胸骨下陷4～5cm14．心肺复苏中首选给药途径是A．肌肉注射B．静脉注射C．心内注射D．皮下注射E．气管内注射给药15．心肺复苏一般首选A．肾上腺素B．纳洛酮C．利多卡因D．去甲肾上腺素E．阿托品16．脑复苏中最常用脱水药物A．速尿B．20%甘露醇C．50％葡萄糖D．25％山梨醇E．以上都不是17．在脑复苏中，使用20%甘露醇250ml静脉滴注，最多多长时间滴注完A．5分钟B．5~10分钟C．10~15分钟D．15～30分钟E．60分钟X形题18．现场判断心跳呼吸骤停的指标是A．意识丧失B．呼吸停止C．面色苍白D．瞳孔散大E．大动脉搏动消失19．脑复苏中施行低温疗法的作用A．避免发热B．控制抽搐C．降低脑组织耗氧量D．减轻脑水肿E．降低颅内压二、简答题1．叙述心肺复苏中初期复苏的三个步骤和内容。