最新医院管理制度和员工岗位职责培训资料

日期时间：2017年1月4日地点：7楼会议室主持人：张剑

参加人员：

全员职工

其他：

学习内容：

科室管理

1、科室业务学习记录本，至少1次/月，有记录

2、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班）

3、危重病例及时讨论并记录

4、疑难病例及时讨论并记录

5、死亡病例及时讨论并记录

6、差错登记

7、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本

8、科内有院感控制小组，并有活动记录本

9、员工具有质量改进活动的基本知识（PDCA）

10、员工知道科内正在开展的质量改进活动

记录者：

日期时间：2017年4月11日地点：7楼会议室

主持人：张剑

参加人员：

全员职工

其他：

学习内容：

医疗管理

1、病区值班医生姓名公示

2、病区值班医生当日不安排择期手术

3、院内急诊部会诊到位时间≤10分钟，急诊呼叫三分钟内响应

4、急诊病人优先入院、留观时间≤72小时

5、平均住院日≤医院对本科室核定天数

6、择期手术患者术前住院日≤3天（达标率≥90％）

7、入出院诊断符合率≥95％

8、手术前后诊断符合率≥95％

9、急危重症抢救成功率≥85％

10、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

11、医疗不安全事件主动报告率100％

12、肿瘤、传染病上报率100％

13、医院感染漏报率≤10％

14、手术前多重确认

1）手术前一天或当天在病区进行术前核查

2）按规定对有关手术进行手术部位标记

3)病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Time out）

15、非计划再次手术主动上报

16、各类告知书签署及时、准确、完整，达100％（入院告知书/委托书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡尸检）

17、甲级病案率≥99％，无丙级病案

18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂量合适。严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）

19、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标

20、抗菌药使用DDD值≤医院对本科室核定指标

21、І类切口抗菌药物使用率<30％

记录者：

医院管理制度和员工岗位职责培训

日期时间：2017年8月14日地点：7楼会议室

主持人：张剑

参加人员：

全员职工

其他：

学习内容：

病历管理

1、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处

2、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，不得将病历资料原件交由患方人员

3、出院病历

1）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历

2)再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时归还

3)实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病历，不能从病案室

4)医务人员需经科主任同意才能查阅病历

5)医务人员分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借

记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训

日期时间：2011年10月15日地点：外科医生办公室主持人：吴鸣

参加人员：

主任/副主任医师：吴鸣龚建鸣

主治医师：戚金辉沈建良孔祥东肖怀文

住院医师：袁绍峰耿金宏于伟郭军胜曾林文潘良明

实/见习医师：

其他：

学习内容：

病人隐私

1、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场

2、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面

3、治疗操作检查时拉上窗帘

4、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）

5、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人

6、非授权成员无权获取病人信息

第五部分消防安全

1、所在部门有紧急事件疏散预案

2、禁烟制度落实

3、氧气使用符合规定

4、员工能说出或描述

1）禁止和允许吸烟的区域

2）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭

3）如何参与消防安全培训和疏散预案练习

4）紧急事件发生时承担的角色和责任

5）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和责任

6）限制火势或烟雾蔓延

7）灾难发生时的紧急通报和信息交流

8）紧急状况发生时补给和设备的获取

9）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用

记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训

日期时间：2013年1月15日地点：外科医生办公室

主持人：吴鸣

参加人员：

主任/副主任医师：吴鸣龚建鸣

主治医师：戚金辉沈建良孔祥东肖怀文

住院医师：袁绍峰耿金宏于伟郭军胜曾林文潘良明

实/见习医师：

其他：

学习内容：

医疗设备

1、按规定进行检查、维护、测试并有记录

2、操作设备的员工接受培训并有培训记录

3、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测

4、员工能说出或描述

1）应急开关／阀门的位置和正确关闭（根据部门拥有的设施而定2）应急电力和供水系统的使用范围

3）医疗设备清单和维修记录保持的地点

4）提供常规检查、测试和维修服务的部门

5）医疗设备使用和安全方面的培训

5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：

1）炸弹威胁

2）医院员工受到攻击并致伤

3）工作时受伤或因病不能工作

4）病人或来访者意外事件