绝经激素治疗(MHT)新进展与药物选择

《绝经激素治疗的全球共识Fra Baidu bibliotek明》解读
• 总体的获益对于＜ 60岁或绝经10年内的女性，MHT益处大于风险 具 体来讲，对于任何年龄的女性，MHT都是治疗绝经相关的血管舒缩 症状最有效的方法。
• 对于＜ 60岁或绝经10年内有骨折高危因素的女性，MHT可以恰当有 效地预防骨质疏松相关性骨折。
• 对于＜ 60岁和绝经10年之内女性，单独应用雌激素可降低冠心病发 病率和全因死亡率，但雌孕激素联合证据尚不足。
绝经激素治疗(MHT)新进展与药物 选择
• 绝经激素治疗(MHT)新进展 • MHT药物选择 • MHT规范诊疗流程图 • MHT病例分享
绝经激素治疗(MHT)新进展
• 10 年前， 女性健康倡议 （WHI ） 第一次试验的结果公布，试验结 果提示激素补充治疗可能会增加绝经女性的心血管风险，这让当时的 绝经激素补充治疗直接坠入了谷底。
绝经激素治疗(MHT)新进展
• 2013 年，在 WHI 第一次试验的结果公布之后的第10 年， 国际绝经 协会 （ IMS ） ，在 美国生殖医学会、 亚太绝经联盟、 内分泌学会、 欧洲绝经学会、 国际骨质疏松基金会、北美绝经学会及其它相关医 学学会代表的参与下， 举办了一场研讨会， 达成了一个全球性的共 识原《绝经激素治疗的全球共识声明》 ，并更新 2011 的IMS 的 MHT 建议。
MHT禁忌证
• 已知或怀疑妊娠 • 原因不明的阴道流血或子宫内膜增生 • 已知或怀疑患有乳腺癌 • 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 • 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 • 严重肝肾功能障碍 • 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 • 与孕激素相关的脑膜瘤
MHT慎用情况
• 子宫肌瘤 • 子宫内膜异位症 • 尚未控制的糖尿病及严重高血压 • 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 • 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘 • 高催乳素血症 • 乳腺良性疾病 • 乳腺癌家族史
MHT药物选择
• MHT的药物选择应遵循最低有效剂量、天然、短效的激 素制剂。
• 随着临床研究的进展，目前认为MHT中的孕激素除外保 护子宫内膜的作用外，对于乳腺癌的发生极为重要，甚至 超过雌激素，因此，天然、安全并具有其他益处的孕激素 更受到青睐。
雌激素制剂－选用天然雌激素
口服
• 天然雌激素： – 戊酸雌二醇 – 结合雌激素 – 雌三醇
《绝经激素治疗的全球共识声明》解读
• 口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于＜ 60 岁的女性，发生上述两种情况的绝对危险低，均属于罕见级别。
• 经皮MHT的静脉血栓栓塞和缺血性卒中的风险较低。 • 50岁以上的女性，其MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了。
所增加的乳腺癌患病风险主要与雌激素应用时配伍的孕激素有关，并 与应用的持续时间有关。源于MHT的乳腺癌发生风险很低，并且在 停止用药后乳腺癌发生风险会下降。
《绝经激素治疗的全球共识声明》解读
• MHT应个体化，需从女性生活质量健康优先和个体风险因素等方面进 行考虑( 如年龄、绝经年限，以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病和乳 腺癌的风险)。
• 用药剂量和持续时间应该与治疗目标和安全性相一致，并应个体化。 • POF(POI)的女性，推荐全身用MHT至少应持续至自然绝经的平均年龄。 • 仅有阴道干涩或性交不适症状的女性，首选局部的低剂量雌激素治疗。 • 单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性，有子宫的女性
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1. Van Keep PA . The history and rationale of hormone replacement therapy. Maturitas 1990;12(3): 163-170. 2. Bungay GT, Vessey MP, McPherson CK. Study of symptoms in middle life with special reference to the menopause. Br Med J 1980;281(6234): 181-183.
• 在此之后的 10 里， 关于绝经后激素治疗的安全性不断被大大小小的 临床试验以各种形式反复论证。近年来， 关于绝经激素治疗 （ menopause hormone therapy，MHT ） 方面的临床研究数据越 来越多，大部分临床试验结果提示： 60 岁以下女性启动 MHT 有相 对较好的安全性， 人们对 MHT 的看法也开始逐渐回归理性。
黄体酮
逆转孕酮 地屈孕酮
合成孕激素 结构与孕酮或睾酮相关
+1
+2
绝经过渡期
绝经期
早期
晚期*
早期*
晚期
围绝经期
持续时间
可变
从可 月经周期 变到
规律
规律
内分泌 正常FSH ↑FSH *最可能出现潮热的时间
可变
起点：≥2次周 期长度改变， 与正常周期相 差>7天，但小
于2个月
↑FSH
停经 间隔 ≥60天
1年
4年
直至 死亡
闭经 12月
无
↑FSH
绝经相关症状和远期危害
MHT开始应用时机
• MHT的“潜力机会窗”为围绝经期(两次月经周期延长超过 7天)、绝经早期或年龄小于60岁妇女，出现血管舒缩症状 和泌尿生殖道萎缩症状。
• 年龄是安全性的重要因素。
绝经相关时期的STRAW分期系统
期别 名称
-5 早期
-4 生育期
峰期
-3 晚期
最后一次月经（FMP） 0
-2
-1
MHT须加用孕激素。
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MHT适应证
绝经相关症状（A级推荐） 尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗（A） 睡眠障碍（A）
泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）
有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推 荐）
• 合成雌激素： – 乙炔雌二醇 – 己烯雌酚
非肠道途径
• 经皮用（皮贴及涂抹剂） • 经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：
结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯
• 药物 松奇(每贴含半水合雌二醇1.5 mg) 欧维婷每克乳膏含雌三醇1mg 更宝芬胶囊每粒含普罗雌烯10 mg
孕激素分类
天然孕激素 自然界中固有的