糖尿病调查问卷
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚居住地区：省份_______城市文化程度：文盲/___大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L午餐后2小时血糖：____ mmol/L晚餐后2小时血糖：____ mmol/L最近三个月HbA1c：____%当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1）Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否如果知道：碳水化合物% 蛋白质%22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐营养补充剂饮品饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食用时间无/有名称重量食用时间浓度注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
糖尿病调查问卷
糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H 其他7、您的家庭年收入A>20万元B10万元-20万元C5万元-10万元D2万元-5万元E<2万元8、自己监测血糖的频率A每周B每个月C3个月D半年E一年F一年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A空腹血糖3.9-6.0mmol/LB空腹血糖6.1-6.9mmol/LC空腹血糖>7.0mmol/LD餐后2小时血糖<7.8mmol/LE餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/LG都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9mmol/L-6.0mmol/LB6.1mmol/L-7.0mmol/LC7.0mmol/L以上D不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A6.0mmol/L-7.0mmol/LB7.8mmol/L-11.1mmol/LC11.1mmol/L以上D 不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-89cmB>90cmC>95cmD不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A70cm-79cmB>80cmC>85cmD不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A3kg-4kgB>4kgC>4.5kgD不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A动脉粥样硬化性心脑血管疾病B多囊卵巢综合征者C有一过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A长期接受抗精神病药物者B长期接受抗抑郁症药物治疗者C正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗A能B不确定C不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？。
糖尿病防治知识调查问卷
糖尿病防治知识调查问卷Establish noble character. On the morning of October 2, 2022
糖尿病防治知识调查问卷
姓名：年龄：评分：
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
糖尿病日健康知识讲座调查问卷(讲座前)
糖尿病日健康知识讲座问卷调查（讲座前）
一、判断题
1、只要积极配合治疗，可有效控制血糖。
（）
2、联合国糖尿病日是每年的11月14日。
（）
3、超重或肥胖人群易患糖尿病。
（）
4、糖尿病是糖吃太多得的。
（）
5、糖尿病的血糖控制目标是4.4—7.0mmol/L。
（）
二、单选题
1、糖尿病治疗的关键是：
A.少吃饭
B.多运动
C.少吃糖
D.控制血糖
2、反应近两三个月糖尿病控制情况最理性的指标是：
A.空腹血糖
B.餐后血糖
C.糖化血红蛋白
D.尿糖
3、低血糖的症状和体征:
A.大汉淋漓
B.饥饿感
C.心率加快
D.以上都是
4、规律监测血糖的意义不包括：
A.随时监测，防患未然
B.调整饮食、运动计划的重要依据
C.可以随意放开吃
D.药物治疗方案的重要依据
5、通常您认为哪些性能会影响到血糖仪最终测量的精准度?
A.操作者的熟练程度
B.仪器的性能
C.试纸
D.以上都是。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病相关知识调查问卷
糖尿病相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名：；年龄：岁；性别：；
1、您知道自己的血糖水平吗？
A.是
B.否
2、您最近一次测量血糖是什么时候?
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
3、您患糖尿病多久了？
A.是
B.否
4、您是否服用降糖药？
A.是
B.否
5、血糖高时有症状吗？
A.是
B.否
6、您认为下列哪几项是糖尿病的危险因素？（多选）
A.肥胖
B.吃盐多
C.精神紧张
D.吸烟
E.缺乏运动
F.吃糖多
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患糖尿病？
A.有
B.无
8、糖尿病的诊断标准是多少？
A. 空腹血糖4.6—6.1mmol/L
B. 空腹血糖3.6—6.1mmol/L
C. 空腹血糖3.1—6.3mmol/L
D.空腹血糖8.6—9.9mmol/L
9、糖尿病对哪些器官造成危害？（多选）
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.不知道
10、您的糖尿病知识主要来源是？（多选）
A.广播电台台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络。
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】
糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】1.是否了解2型糖尿病的发生机制了解不是很了解不了解胰岛素使用的时间与方法了解不是很了解不了解2型糖尿病饮食与运动对低血糖的影响了解不是很了解不了解2型糖尿病会引起的并发症种类了解不是很了解不了解低血糖发生的原因了解不是很了解不了解判断低血糖的临床表现了解不是很了解不了解发生低血糖该应该如何解决了解不是很了解不了解低血糖的预防措施了解不是很了解不了解您是否接受过糖尿病的饮食指导？是否您是否知道合理膳食可以改善糖尿病情况？是不清楚如果您是糖尿病患者是否愿意合理控制饮食是否是否有糖尿病相关并发症是否.糖尿病饮食行为从不偶尔有时经常总是您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用重要不重要您不能完全坚持饮食方案的原因自已饮食不控制遗忘饮食方案其他您做运动的频率？从不运动每周少于3次每周3-5次每周5次以上.您最近一次(三个月内)的糖化血红蛋白值是多少？≤7% >7% 三个月内没有测过不知道您是否接受过医院组织的糖尿病教育?详细接受过接受过一些完全没有您被诊断为糖尿病后有没有住过院?有没有您是否觉得偶尔的几次不遵医饮食行为对血糖的控制影响小A.认同B.部分认同C.不认同糖尿病患者只要控制糖的摄入就可以了吗A、对B、不对C、不清楚你认为糖尿病患者的饮食需要定时定量吗？A、需要B、不需要C、不清楚自从诊断为糖尿病以来，你能否长期坚持糖尿病饮食方案？A、完全做不到B、基本能做到C、偶尔能做到D、完全能做到糖尿病健康教育在糖尿病治疗中作用重要一般不重要糖尿病健康教育知识获取途径医院讲解微信公众号电视网络无法获取糖尿病饮食依存性好一般不重视糖尿病运动依存性好一般不重视服药依存性好一般不重视遵医行为的依存性好一般不重视糖尿病知识整体知晓率好一般不知道糖尿病健康教育满意度90-100% 80-90% 70-80% 60-70% 60以下您的年龄段：18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上您的性别：男女。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
糖尿病常识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病的防治意识，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据个人实际情况认真作答，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些？（可多选）A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状？（可多选）A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗？（可多选）A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病？（可多选）A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（可多选）A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者？（可多选）A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。
(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)
糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。
一、基本信息
1.性别: （1）男（2）女
2.年龄: ______岁
3、民族: （1）（2）其他________
4.身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度: （1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: （1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3.您有糖尿病家属史吗？ 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。
糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷
1、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？B
A、不知道
B、多饮、多食、多尿、体重减轻
C、头晕、眼花、耳鸣
2、您知道判断糖尿病的依据有哪些？D
A、有“三多一少”症状
B、空腹血糖≥7.0mmol/L
C、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L
D、以上三项都可以
3、您知道自己现在保持的血糖浓度是多少吗？A
A、知道
B、不知道
4、您经常测量血糖吗？A
A、经常
B、不经常
5、您经常测量血压吗？A
A、经常
B、偶尔
C、不测
6、您知道控制糖尿病的措施有哪些吗？D
A、控制饮食、增加运动治疗
B、坚持血糖监测
C、规范的药物治疗
D、以上都是
7、您认为糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A
A、是，必须坚持服药
B、否，血糖控制不好时再吃药
C、不知道
8、您认为下列哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？D
A、控制饮食量，每顿八分饱
B、饮食多样化，多吃五谷杂粮
C、多吃蔬菜和含糖量少的食物
D、多吃高脂肪、高热量的食物
9、您认为糖尿病患者应在何时进行运动比较合适？A
A、饭后1小时进行运动
B、饭后立即开始运动
C、随时都可以
10、您经常参加运（劳）动吗？
A、经常
B、偶尔
C、不参加
注：回答问题正确题数在70%及以上为知晓，健康行为形成项目数在70%及以上为合格。
糖尿病老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解糖尿病老人的健康状况、生活习惯、治疗现状及需求，我们特设计此问卷。
您的参与对我们研究具有重要意义，所有信息将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上2. 您的性别：A. 男B. 女3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡村地区4. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病病情5. 您被诊断患有糖尿病的时间：A. 1-5年B. 6-10年C. 11-20年D. 20年以上6. 您的糖尿病类型：A. 1型糖尿病B. 2型糖尿病C. 不清楚7. 您目前的血糖控制情况：A. 控制良好B. 一般C. 控制较差8. 您是否出现以下并发症（可多选）：A. 糖尿病足B. 视网膜病变C. 肾病D. 神经病变E. 心血管疾病F. 其他（请说明）三、生活习惯9. 您的饮食习惯：A. 健康均衡B. 适量控制C. 不规律D. 不健康10. 您的睡眠状况：A. 良好B. 一般C. 较差11. 您的运动频率：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 不运动12. 您吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟13. 您饮酒情况：A. 常饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒四、治疗现状14. 您目前的主要治疗方式：A. 药物治疗B. 饮食控制C. 运动治疗D. 上述均有15. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意16. 您是否接受过糖尿病专科医生的治疗建议？A. 是B. 否五、需求与建议17. 您对糖尿病健康教育有什么需求？A. 糖尿病饮食知识B. 运动锻炼指导C. 并发症预防知识D. 心理支持E. 其他（请说明）18. 您对糖尿病治疗有什么建议？A. 提高治疗效果B. 降低药物副作用C. 优化治疗方案D. 加强健康教育E. 其他（请说明）再次感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！[问卷结束]。
糖尿病的随访调查问卷模板
糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。
为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。
您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。
1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。
糖尿病自我调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。
您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。
糖尿病发病率调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国糖尿病的发病情况，提高公众对糖尿病的认识，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真作答。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶二、糖尿病相关知识5. 您是否知道糖尿病？（）知道（）不知道6. 您认为以下哪些因素可能导致糖尿病？（可多选）（）遗传（）肥胖（）饮食（）缺乏运动（）吸烟（）压力（）其他（请说明）：__________7. 您知道糖尿病的典型症状有哪些？（可多选）（）多饮（）多尿（）多食（）体重减轻（）视力模糊（）皮肤瘙痒（）其他（请说明）：__________8. 您知道糖尿病的并发症有哪些？（可多选）（）心血管疾病（）肾病（）视网膜病变（）神经病变（）糖尿病足（）其他（请说明）：__________三、糖尿病筛查与诊断9. 您是否进行过糖尿病筛查？（）是（）否10. 您的血糖值是多少？（请填写具体数值）空腹血糖：__________mmol/L餐后2小时血糖：__________mmol/L11. 您是否被诊断为糖尿病？（）是（）否四、糖尿病治疗与护理12. 您是否接受过糖尿病治疗？（）是（）否13. 您的治疗方式包括哪些？（可多选）（）饮食控制（）运动（）药物治疗（）胰岛素注射（）其他（请说明）：__________14. 您是否接受过糖尿病健康教育？（）是（）否15. 您认为以下哪些措施有助于控制糖尿病？（可多选）（）定期监测血糖（）合理饮食（）适量运动（）戒烟限酒（）保持良好心态（）其他（请说明）：__________五、其他16. 您对糖尿病防治工作有何建议？（请在此处填写您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：__________姓名：__________填写日期：__________（注：本问卷仅供参考，具体问题可根据实际情况进行调整。
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糖尿病病人住院调查问卷
姓名性别年龄
文化程度联系电话
1.您的糖尿病病程有多长？
A 病程1年以内 B.病程5年以内C.病程10年以内D.病程10年以上
2.既往有无其他慢性病史，如高血压、冠心病、肾病等？
A．有，是
B．无
3.您的职业是
4.您既往是否使用胰岛素？目前降糖方案是什么？
A．是，目前仍使用胰岛素。
目前使用胰岛素为
B．是，目前口服药物治疗。
C．否，目前仍口服药物治疗。
D．否，目前未服用任何药物。
5.您是否愿意使用胰岛素治疗？
A．愿意 B.不愿意。
6.您不愿使用胰岛素的原因是什么？
A.胰岛素有依耐性
B.胰岛素注射部位疼痛
C.总体费用太贵
D.胰岛素注射不方便
E.其他
7.您一周查几次血糖？
A.从不检查
B.偶尔检查
C.一周抽一天检查
D.一周2~3天检查餐前及餐后血糖
E.一周3天以上均检查
8. 最近一次糖化血红蛋白是多少？
A.<=6.5%
B.6.5%~7.0%
C.7%~8%
D.8%~9%
E.>=9%
9.您是否每3月查一次糖化血红蛋白？
A.是
B.否
10.您是否监测空腹及餐后血糖？
A.从不监测
B.只测空腹血糖，血糖范围为
C.只测餐后血糖，血糖范围为
D.空腹及餐后血糖均监测，血糖范围为
11.您是否购买降糖保健品？
A.是
B.否
12.您是否自己根据血糖监测结果自己调控血糖？
A.是
B.否
13.在治疗过程中，是否出现以下情况？
A．在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制
B.忘记吃药或注射胰岛素
C在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药。
D.其他。