糖尿病调查问卷

糖尿病病人住院调查问卷

姓名性别年龄

文化程度联系电话

1.您的糖尿病病程有多长？

A 病程1年以内 B.病程5年以内C.病程10年以内D.病程10年以上

2.既往有无其他慢性病史，如高血压、冠心病、肾病等？

A．有，是

B．无

3.您的职业是

4.您既往是否使用胰岛素？目前降糖方案是什么？

A．是，目前仍使用胰岛素。目前使用胰岛素为

B．是，目前口服药物治疗。

C．否，目前仍口服药物治疗。

D．否，目前未服用任何药物。

5.您是否愿意使用胰岛素治疗？

A．愿意 B.不愿意。

6.您不愿使用胰岛素的原因是什么？

A.胰岛素有依耐性

B.胰岛素注射部位疼痛

C.总体费用太贵

D.胰岛素注射不方便

E.其他

7.您一周查几次血糖？

A.从不检查

B.偶尔检查

C.一周抽一天检查

D.一周2~3天检查餐前及餐后血糖

E.一周3天以上均检查

8. 最近一次糖化血红蛋白是多少？

A.<=6.5%

B.6.5%~7.0%

C.7%~8%

D.8%~9%

E.>=9%

9.您是否每3月查一次糖化血红蛋白？

A.是

B.否

10.您是否监测空腹及餐后血糖？

A.从不监测

B.只测空腹血糖，血糖范围为

C.只测餐后血糖，血糖范围为

D.空腹及餐后血糖均监测，血糖范围为

11.您是否购买降糖保健品？

A.是

B.否

12.您是否自己根据血糖监测结果自己调控血糖？

A.是

B.否

13.在治疗过程中，是否出现以下情况？

A．在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制

B.忘记吃药或注射胰岛素

C在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药。

D.其他