急性心肌梗死的护理ppt
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扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：速尿 正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可 选用米力农、多巴酚丁胺
六.心衰的处理(二)
血压低及休克时： 多巴胺 血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农，必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG
活动 5、低盐低脂饮食 6、保持大便通畅、避免用力排便
保持大便通畅: 腹部按摩
一.解除疼痛
度冷丁 50~100mg 肌注 吗啡 5~10mg 皮下注射 可待因 30~60mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛
二、再灌注治疗
发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后
临床表现
与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆： 1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别
注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、BP，ECG等变化。
二、症状
1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛
性MI（休克，HF） 2、全身症状：发热（1周，38℃） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛
2、心脏破裂
游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔——VSD
3、栓塞：
A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞
4、室壁瘤
临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影——确诊
临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常
急性心肌梗死
(Acute Myocardial Infarction)
心肌梗死（MI）
心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减 少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、 缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰
[病因和发病机制]
收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征
实验室和其他检查
一、ECG： 1、特征性改变：
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
2、动态性改变
数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，
三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）
适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
五、控制休克
补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏
六.心衰的处理(一)
一般处理：限制活动、限制输液速度、镇 静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时：
CK-MB
CPK GOT LDH
开始升高 时间 3~12小时
4小时
6小时 6~12小时 8~10小时
高峰时间 持续时间
24小时 5~12天
16~24小时 3~4天
24小时 3~4天
24~48小时 3~6天
2~3天
1~2周
五、急性冠脉综合征--冠脉造影
并发症
1、乳头肌功能失调或断裂
轻者：HF——顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡
R波减低 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平坦、倒置 数周~数月：T波倒置呈“V”形
心梗ECG定位
前间壁： V1~V3 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL 广泛前壁：V1~V5 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8
心肌标记物及动态改变*
心肌标记 物 cTnT或I
一）、溶栓疗法： 静脉：尿激酶，20万静推，100~150万 静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）
二）溶栓方案
1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注 5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注
常见诱发血供进一步加重的情况
1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、 血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、 出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血 栓形成
保健指导四
其他 休息 病房环境 干洁 安静 舒适 饮食
三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）
适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
四、消除心律失常
VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不 需要） 快速室上性：药物，同步直流电律
普及心肌梗死知识，及早发现和治疗
保健指导一
1.活动指导 急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发
病后绝对卧床休息，一切日常生活有护 士及家人协助，无并发症科再第2周做起， 在床上活动，第3周科离床站立，并逐步 由室内至走廊内行走，二便自理，但应 有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适 当活动，有并发症者可视病情而定。
心理护理
病人:
焦虑 郁闷 伤心 否认 恐惧
护 士
缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作
取得家属支持
保健指导 二
镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用 力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静 剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休
保健指导 三
合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降， 吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。 持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼 痛减轻或消失后可将流量减至3～4L/min, 维持2～3
七、其他处理：
促进心肌细胞代谢、极化液疗法 β-阻滞剂，CCB，ACEI， 抗凝疗法
预后
无并发症——较好 有并发症——较差
预防
预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗
小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对 抗血小板聚集和黏附，预防梗死
应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及 降脂治疗
(依APTT调节)
三）溶栓禁忌症
1、出血倾向 2、年龄>70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压>160/110mmHg 5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史
四）再通指标
一、直接指标 冠状动脉造影
二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)， CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H) 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合 不宜
缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿 冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张
6、心力衰竭
原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调
表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降
三、体征
1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部
4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）
前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面 广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时：
频发室早（>5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。
5、低血压和休克
表现： 疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收
5、心肌梗死后综合征
表现： MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、 胸膜炎，发热、胸痛症状
机制： 机体对坏死物质的过敏反应
治疗
原则：
保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD 方法 TH+ABC
监护和一般护理
1、休息：身心休息 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床
基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严 重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供 血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断>1h 心肌梗死
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
百度文库
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
六.心衰的处理(二)
血压低及休克时： 多巴胺 血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农，必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG
活动 5、低盐低脂饮食 6、保持大便通畅、避免用力排便
保持大便通畅: 腹部按摩
一.解除疼痛
度冷丁 50~100mg 肌注 吗啡 5~10mg 皮下注射 可待因 30~60mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛
二、再灌注治疗
发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后
临床表现
与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆： 1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别
注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、BP，ECG等变化。
二、症状
1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛
性MI（休克，HF） 2、全身症状：发热（1周，38℃） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛
2、心脏破裂
游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔——VSD
3、栓塞：
A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞
4、室壁瘤
临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影——确诊
临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常
急性心肌梗死
(Acute Myocardial Infarction)
心肌梗死（MI）
心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减 少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、 缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰
[病因和发病机制]
收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征
实验室和其他检查
一、ECG： 1、特征性改变：
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
2、动态性改变
数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，
三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）
适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
五、控制休克
补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏
六.心衰的处理(一)
一般处理：限制活动、限制输液速度、镇 静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时：
CK-MB
CPK GOT LDH
开始升高 时间 3~12小时
4小时
6小时 6~12小时 8~10小时
高峰时间 持续时间
24小时 5~12天
16~24小时 3~4天
24小时 3~4天
24~48小时 3~6天
2~3天
1~2周
五、急性冠脉综合征--冠脉造影
并发症
1、乳头肌功能失调或断裂
轻者：HF——顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡
R波减低 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平坦、倒置 数周~数月：T波倒置呈“V”形
心梗ECG定位
前间壁： V1~V3 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL 广泛前壁：V1~V5 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8
心肌标记物及动态改变*
心肌标记 物 cTnT或I
一）、溶栓疗法： 静脉：尿激酶，20万静推，100~150万 静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）
二）溶栓方案
1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注 5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注
常见诱发血供进一步加重的情况
1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、 血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、 出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血 栓形成
保健指导四
其他 休息 病房环境 干洁 安静 舒适 饮食
三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）
适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
四、消除心律失常
VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不 需要） 快速室上性：药物，同步直流电律
普及心肌梗死知识，及早发现和治疗
保健指导一
1.活动指导 急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发
病后绝对卧床休息，一切日常生活有护 士及家人协助，无并发症科再第2周做起， 在床上活动，第3周科离床站立，并逐步 由室内至走廊内行走，二便自理，但应 有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适 当活动，有并发症者可视病情而定。
心理护理
病人:
焦虑 郁闷 伤心 否认 恐惧
护 士
缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作
取得家属支持
保健指导 二
镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用 力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静 剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休
保健指导 三
合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降， 吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。 持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼 痛减轻或消失后可将流量减至3～4L/min, 维持2～3
七、其他处理：
促进心肌细胞代谢、极化液疗法 β-阻滞剂，CCB，ACEI， 抗凝疗法
预后
无并发症——较好 有并发症——较差
预防
预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗
小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对 抗血小板聚集和黏附，预防梗死
应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及 降脂治疗
(依APTT调节)
三）溶栓禁忌症
1、出血倾向 2、年龄>70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压>160/110mmHg 5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史
四）再通指标
一、直接指标 冠状动脉造影
二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)， CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H) 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合 不宜
缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿 冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张
6、心力衰竭
原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调
表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降
三、体征
1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部
4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）
前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面 广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时：
频发室早（>5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。
5、低血压和休克
表现： 疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收
5、心肌梗死后综合征
表现： MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、 胸膜炎，发热、胸痛症状
机制： 机体对坏死物质的过敏反应
治疗
原则：
保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD 方法 TH+ABC
监护和一般护理
1、休息：身心休息 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床
基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严 重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供 血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断>1h 心肌梗死
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
百度文库
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.