工伤事故备案表(范本)
工伤备案登记表样本
工伤备案登记表样本工伤备案登记表编号：____________尊敬的职工：您好！为了确保您的合法权益，根据《中华人民共和国劳动保险法》的相关规定，您发生工伤后需向单位备案登记。
请您配合填写以下工伤备案登记表，并提供相关证明材料，以便进行相应的工伤认定和赔偿程序。
一、个人基本信息姓名：_______________________性别：_______________________身份证号码：_______________________出生日期：_______________________籍贯：_______________________联系电话：_______________________二、事故信息1. 事故发生时间：_______________________2. 事故地点：_______________________3. 事故经过：请您详细描述事故发生的经过，包括发生地点、事故原因等，以供调查核实。
______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ____4. 事故受伤情况：请您描述您在事故中的受伤情况，包括部位、伤势程度等。
______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ____5. 事故目击证人：若有其他职工或目击者能提供证词，请您提供其姓名、联系电话等信息。
职工工伤事故备案表
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
XX维修大队事故快报后人工伤事故备案表
编号：DM/QHSSE-J-
XX维修大队事故快报
单位名称（填至四级单位）：事故类别：
事故发生时间：事故发生地点：
发生事故单位：重伤人数：
人员伤亡情况：死亡人数：
事故经过：（附事故现场示意图、简单工艺流程图、设备简图、并注明设备、设施的型号或外形尺寸）
事故原因初步分析：
防范措施：
安全监督管理部门负责人：三级单位主管领导：
年月日
职工工伤事故备案表
填报人：联系电话：年月日
注：自事故发生之日起二日内由安全科向安全处、劳资处、社保中心及辖区社保所报送此表格一份。
各单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，提出工伤认定申请。
如未在上述规定时限内提交的，自此期间发生符合《工伤保险条例》规定得工伤待遇等有关费用由用人单位负责。
职工工伤事故备案表
职工工伤事故备案表附件1职工工伤事故备案表用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
十堰市工伤事故备案表及工伤劳动能力鉴定申请表
十堰市工伤事故备案表单位名称（公章）: 单位编号: 单位所属行业类别：类注：1、此表一式一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤医疗（康复）待遇审核表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：十堰市工伤事故备案表；工伤认定文件（首次须原件）；社保卡和身份证（复印件）；门诊病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表；涉及第三人的还应提供事故责任认定书；裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。
2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤伤残待遇核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：工伤认定文件（复印件）；工伤劳动能力鉴定书原件；社保卡和身份证（复印件）；享受抚恤金的还应提供户口卡复印件；享受抚恤金人员所在单位、居委会、村委会、学校证明；护理依赖确认文件；解除劳动合同书原件。
2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局审批后返回单位一份。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工配置、更换（维修）辅助器具核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、社保卡和身份证复印件；2、可配辅助器具文件；3、此前一次审批的配置或维修或更换辅助器具的申请表；4、此表一式二份。
由单位填写，经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份，作为工伤待遇核销的必备材料。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工二次以上或转诊转院申请表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、首次住院的出院小结；社保卡和身份证复印件；2、此表一式二份。
省直工伤保险参保单位事故报告备案表
事故发生时间
事故发生地点
事故发生经过、处理情况及伤（亡）情况概述：
填报日期： 年 月 日 受伤人数 死亡人数
姓名
性别 年龄 医保编号
伤亡职工基本情况
居民身份号码
伤/亡
受伤部位
就诊医院
门诊/住院
手机
固定电话
用人单位报告人（签字）： 联系电话：
经办机构经办人（签字）： 联系电话：
注：1.用人单位应于发生事故后2个工作日内将此表报告省医保局工伤保险部备案。 2.经省医保局审核确认后，用人单位或职工向工伤保险行政部门申请工伤认定时，须出具此表。
3.此表一式叁份，工伤保险行政部门、用人单位、省医保局各留存一份。